Detail hesla - Striktura uretry

Striktura uretry



Slovníková definice
Zúžení průsvitu a zkrácení obvodu uretry, důvodem je jizva vznikající následkem poranění nebo zánětlivé destrukce tkáně. Většina striktur je spojena se stavy po infekci (např. kapavka), po traumatu, po dlouhodobě zavedeném uretrálním katétru, po endoskopických operacích (TUR, TURP). Rozlišujeme získanou a vrozenou formu. Mezi klinické symptomy patří slábnoucí proud moče, časté močení, nykturie a jiné. Mezi komplikace patří prostatitida, epididymitida a jiné.

Plná definice
Jizevnaté zúžení močové trubice většinou na podkladě poranění. Striktury dělíme podle doby vzniku a četnosti, u mužů podle lokalizace a podle délky a komplikací – viz tab. 1.

Dle WHO je pojem striktura limitován na oblast přední uretry, v oblasti zadní uretry se hovoří o distrakčním defektu.

Klasifikace striktur uretry:

1. podle doby vzniku:
a) vrozené
b) získané

2. podle četnosti:
a) simplexní
b) mnohočetné

3. podle lokalizace (u mužů)
a) striktury zadní uretry
b) striktury přední uretry

4. podle délky a komplikací
a) prosté
b) komplikované (úplný uzávěr, panstriktury, dlouhé striktury, komplikované píštělí)

Etilogie striktur uretry:

1. vrozené:
a. chlopně zadní uretry u chlapců
b. Lyonův prstenec u dívek

2. získané:
a. posttraumatické – iatrogenní nebo poúrazové
b. ischemické, postkatetrizační
c. pozánětlivé – kapavka, chlamydie nejasné
d. balanitis xerotica obliterans
e. zevní útlak uretry (nádor)
f. idiopatické

Způsoby léčby striktur uretry:

1. Dilatace
a. neoplexovými katétry, bužijemi
b. expanzním balonkovým katétrem
c. hydraulická

2. Uretrotomie
a. Otisovým uretrotomem
b. optická Sachseho uretrotomie
c. laserová uretrotomie

3. Autoexpanzibilní stenty

4. Resekční uretroplastika s uretrorafií

5. Substituční uretroplastika
– jednodobá
– dvoudobá
a. štěpem – kožní, bukální sliznice
b. vaskularizovaným lalokem – předkožka, penilní kůže
c. SIS štěpem.

Metodou:
onlay
inlay
inlay-onlay

Epidemiologie

Incidence de novo vzniklých striktur i celková prevalence striktur klesá. Přesná čísla nejsou k dispozici, podle studie provedené u amerických veteránů byla stanovena v roce 1998 incidence 274/100 000 obyvatel, v roce 2003 193/100 000, jedná se však o starší populaci. Pokles je daný lepšími nástroji užívanými v rámci operativy a nejspíše i důkladnější léčbou infekcí močových cest.

Symptomatologie

Obstrukční mikční symptomy – dysurie, zapojování břišního lisu, slabý proud, přerušované močení, pocit rezidua po vymočení, postmikční dribling. S přestavbou močového měchýře iritační mikční příznaky – nykturie, polaksiurie, urgence. Příznaky infekce, pokud se rozvine. Někdy i hematurie.

Etiopatogeneze

Je velice pestrá. V současnosti nejčastěji na podkladě iatrogenního poškození – jako následek endoskpopických operací (mechanicko-ischemické poškození, termické, „bludné proudy“ při monopolární resekci/koagulaci) a radikální prostatektomie v oblasti vezikouretrální anastomózy, dále u pacientů po nešetrné katetrizaci. Ischemické striktury vznikají tlakovou ischemií močovým katétrem u pacientů dlouhodobě katetrizovaných (nesilikonové katétry) a při kardiochirurgických operacích s extrakorporálním oběhem – nejčastěji zadní penilní uretra, vyšší riziko píštělí.

Na druhém místě jako následek většinou tupého traumatu – nejčastěji bulbární a membranózní uretra – cyklistika, jízda na koni, pád rozkročmo, zlomeniny pánve. Dříve časté postinfekční striktury ustupují a jsou vzácné – postgonorické. Význam chlamydiových zánětů je nejasný.

Balanitis xerotica obliterans při lichen sclerosum – etiologie neznámá, otázka vysokotlakého močení s paravazací moče do glandu a tvorbou mikroabscesů.

Vrozené striktury nejsou časté – chlopeň zadní uretry u chlapců v místě napojení entodermu a ektodermu a Lyonův prstenec u děvčat.

Patogeneze vzniku striktury : zátok moče prasklinou do spongiózního tělesa, event. vytvoření hematomu, periuretritida, reparace nebo vznik periuretrální fibrozy až spongiofibrózy – uretra se zúženým lumen. Infekce v moči potencuje vznik jizvení.

Diagnostika

Pro zahájení správného léčebného algoritmu je třeba znát následující atributy striktury: lokalizaci, délku, míru zúžení striktury a přítomnost spongiofibrózy.

a) anamnéza – pátrání po mechanismu vzniku. Pacient s retencí moče a detekcí striktury uretry při pokusu o zacévkování by neměl být dilatován bez zjištění charakteru a délky striktury. Doporučuje se založit epicystostomii a pacienta dovyšetřit.

b) uroflowmetrie – záznam ploché obstrukční křivky.

c) ultrazvukové postmikční reziduum, ultrazvuk ledvin nebo odběr urea, kreatinin.

d) uretrocystografie, event. v kombinaci s epicystostomogramem, pokud je založena epicystostomie – objasní lokalizaci, četnost a délku zúženin, při mikční fázi pak dynamický efekt zúženiny a event. přestavbu močového měchýře. Pokud je uzávěr uretry úplný, provádí se nástřik uretry kontrastní látkou ascendentně v množství maximálně 20 ml a po kontrastním naplnění močového měchýře epicystostomií pak pokus o mikci – porovnáním snímků se tak stanoví délka striktury.

e) flexibilní cystoskopie – lze stanovit délku striktury a zejména délku bělavé sliznice, která vždy překračuje délku radiologicky zjištěné striktury minimálně o 1–2 cm. Rozliší blanitou strikturu od jizevnaté. Nepřímo lze stanovit přítomnost spongiofibrózy rigiditou striktury. Důrazně se však doporučuje strikturu nástrojem nedilatovat, v případě užší striktury s výhodou použít dětské endoskospické instrumentárium.

f) ultrazvuk – v oblasti penilní uretry probíhaly studie na detekci hloubky a rozsahu striktury, resp. spongiofibrózy ultrazvukem s rozporuplnými výsledky.

g) magnetická rezonance – je schopná zobrazit délku spongiofibrózy, využívá se spíše jen při současné detekci fraktur pánve.

U dívek provádíme diagnostiku stenózy uretry šetrnou kalibrací – normální kalibr uretry u žen je min. 26 ch.

Diferenciální diagnóza

Je třeba odlišit onemocnění s podobnou symptomatologií:

– hyperplazie prostaty – projevuje se též obstrukčně iritační symptomatologií, klinicky per rectum bývá detekce zvětšené prostaty, obtíže pacienta jsou většinou kolísavé, chybí anamnestická data o vyvolávajících faktorech. Uroflowmetricky křivka nebývá plochá, spíše obstrukčně sinusoidní s několika vrcholy průtoku. Jasně přítomnost striktury vyloučí uretrocystografie nebo endoskopické vyšetření.

– infekce močových cest, zejména uretritida – dominují příznaky iritační, proud moče může být v době zánětu též oslaben. Moč je kalná, přítomnost leukocyturie a bakteriologického nálezu. Po zaléčení infekce antibiotiky v nepřítomnosti striktury dojde k normalizaci nálezu.

Terapie

Snahou je jednodobou operací trvale odstranit strikturu s obnovením normálních urodynamických poměrů s maximálním kosmetickým efektem bez poškození sexuálních funkcí.

A) Dilatace striktury uretry – pouze u pacientů s blanitou strikturou může být tato metoda kurabilní. Principem je roztáhnout jizvu bez vzniku dalších poranění – ragád a prasklin, vedoucích k dalšímu jizvení. V případě rigidní striktury tato metoda vede stoprocentně k recidivě. V tomto případě je vyhrazena pro starší pacienty neschopné podstoupit jakoukoli anestezii či operační výkon. Modifikací ve formě autokalibrace (autodilatace) prováděné samotným pacientem v pravidelných intervalech a v domácím prostředí lze docílit udržení kalibru uretry po operacích pro strikturu s vysokým rizikem recidivy.

B) Balonová dilatace – pomocí cévky s napuštěným balonkem, který tahem roztrhne strikturu, kterou tímto dilatuje. Téměř stoprocentní riziko recidivy.

C) Uretrotomie – protětí striktury uretry studeným nožem, elektrodou s vysokofrekvenčním proudem nebo laserem.

1) prostá uretrotomie – provádí se Otisovým uretrotomem bez kontroly zraku, striktura se protne nožíkem na přednastavený kalibr na čísle 3, 9, 12.

2) optická uretrotomie (OUTI) – používá se Sachseho uretrotom s optickou pracovní částí, protětí striktury se provádí též nožíkem či pilkou pod kontrolou zraku opět na čísle 3, 9 a 12. Močový katétr se ponechává na 3–5 dnů. Je použitelná tam, kde spongiofibróza nepostihuje celou stěnu uretry. V případě striktury bulbární uretry do 15 mm délky bez spongiofibrózy je pravděpodobnost bez recidivy až 74 %. Celková recidiva striktury po OUTI však dosahuje 60–80 %. Nedoporučuje se provádět více než 2x, neboť dochází spíš ke zhoršení jizvení. Tato metoda je vyhrazena pro pacienty, kteří kvůli věku či komorbiditám nejsou schopni podstoupit rekonstrukční výkon.

Protětí laserem – ideální typ laseru musí vaporizovat tkáň, nevede k termické nekróze a neabsorbuje se vodou. Ani Nd:YAG laser, ani Argon laser není vhodný – vede k termické nekróze, výsledky jsou stejné jako u studeného nože. Ho-YAG laser kontaktně vaporizuje a minimálně vede k jizvení.

D) Uretrální stenty – byly využívány ve snaze zabránit svrašťování a jizvení tkáně, a tím zamezit recidivě striktury. Odstranitelné stenty se ponechávají 6–12 měsíců, vyrábějí se z nitinolu. Permanentí stenty (UroLume) jsou z hliníku a neextrahují se. Nejlepší výsledky u krátkých striktur v bulbární uretře s minimální spongiofibrózou. Recidiva striktury je však celkově cca 70 % za 10 let.

E) Resekční uretroplastika – uretrorafie – resekce stenózy včetně spongiofibrózy přesahující okolí vlastní striktury o cca 1–2 cm a reanastomóza pahýlů. Je indikováno u krátkých bulbárních a postbulbárních striktur, max. 2–3 cm dlouhých. Oba pahýly se podélně nastřihnou kontralaterálně, tak aby anastomóza měla šikmý průběh. Anastomóza se šije Vicrylem 3/0 až 4/0 a nesmí být pod tahem. Bez recidivy striktury 5 let po operaci je cca 89 % pacientů a dále se již riziko recidivy téměř nezvyšuje.

F) Substituční uretroplastiky – dělí se na jednodobé a dvoudobé. Substituované tkáně se používají ve formě štěpu či živeného laloku. Dle použité techniky a umístění substituované tkáně se dále dělí na onlay, inlay či kombinaci inlay-onlay. Živený lalok se ponechává na stopce s ponechanými cévami, které zajistí výživu. U penilní striktury se použije sousední kůže ponechaná na stopce a tímto se překryje defekt uretry (technika Orandiho laloku). U skrotálních a perineálních striktur se penilní či prepuciální kůže jakožto živený lalok protahuje průchodem vytvořeným pod kůží šourku na perineum (technika Qurtenyova laloku). Lalokové substituční uretroplastiky mají míru recidiv po 5, 10 a 15 letech cca 21 %, 31 %, 58 %.

Štěp, nejčastěji využívající bukální sliznici, lze použít dorzálně, ventrálně či laterálně, nejlepší výsledky má dorzální umístění štěpu, kde uchycení a přihojení bývá úspěšnější díky kavernózním tělesům. Nepoužitelnou část uretry lze i zresekovat, pahýly dorzálně incidovat a našít na dorzálně umístěný štěp. V těchto případech je třeba dokonale zmobilizovat uretru, což může vést k porušení výživy v místě operace. Výhodou je tedy modifikace operace, kdy uretra se nemobilizuje a ventrální incizí uretry se našije dorzálně umístěný štěp. Nedoporučuje se nahrazovat celý průměr uretry ve formě tubulizovaného štěpu v jedné době – riziko recidivy striktury je až 45 %; pokud se operace rozloží do dvou dob, riziko recidivy striktury se snižuje až na 4 %.

V případě nedostatečného množství či špatné kvality dostupných autologních tkání použitelných k uretroplastice lze použít i materiály získané metodou inženýrství – např. SIS. Volba tkáně použité k substituci vlastní uretry se v průběhu let měnila. Používala se minimálně ochlupená kůže z mediální strany paže, penilní kůže, kůže šourku, testovala se též sliznice močového měchýře. Všechny tyto tkáně měly krátkodobě poměrně dobré výsledky, středně- a dlouhodobé výsledky však selhávaly z důvodu tvorby chlupů, inkrustací, svrašťování materiálu a následně jizvení. V současné době se z přirozených materiálů využívá předkožka. Pokud je pacient po cirkumcizi nebo pokud není tkáň předkožky použitelná z důvodu např. balanitis xerotica obliterans, s výhodou se využívá sliznice bukální.

Průběh

Zpočátku drobné poranění trubice může být plně reparabilní, pokud však dojde k náhradě tkáně fibrózou, je proces nevratný. Pokud přetrvává vyvolávající faktor, je proces tímto udržován a rozvíjí se spongiofibróza se zužováním lumen.

Striktura představuje obstruční uropatii , důsledkem je nefyziologické vyprazdňování močového měchýře pod vyšším tlakem a přestavba setruzoru – trabekulizace a vznik divertiklů. Důsledkem jsou postmikční rezidua až retence, infekce, sekundární reflux do horních cest močových až selhání ledvin.

Prognóza

Přirozený vývoj striktury uretry vede k obstrukční uropatii , která ve svém důsledku, pokud zůstane neléčená, vede k trabekulizaci detruzoru močového měchýře, recidivujícím infekcím močových cest až event. k selhání ledvin z důvodu dilatace vývodných cest močových. Vzhledem k patogenezi vzniku striktury je šance na vyléčení pacienta bez recidivy pouze v případě kompletního odstranění veškeré jizevnaté tkáně včetně spongiofibrózy v okolí striktury, která ještě nevede k zúžení močové trubice, ale je podkladem recidiv. V případě řešení striktury uretry optickou uretrotomií je riziko vzniku restriktury 60–80 %. Úspěšnost substitučních uretroplastik je vyšší, riziko restriktury kolísá mezi 14–45 %, záleží na typu použitého operačního výkonu a komplexnosti striktury, její etiologii a na tom, zda byla již v předchorobí nějakým způsobem korigována.

R. Sobotka

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Roman Sobotka


Literatura:
1. Walsh, P. C., Retik, A. B., Campbell, M. F.: Campbell’s Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2007.
2. Dvořáček, J.: Urologie. Praha, 1997.
3. Mundy, A. R.: Management of urethral strictures. Postgrad. Med. J., 2006, 82(970): 489–9.
4. Steenkamp, J. W., Heyns, C. F., de Kock, M. L.: Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J. Urol., 1997, 157(1): 98–101.

Design and code by webmaster