Detail hesla - Trauma ledviny

Trauma ledviny



Slovníková definice
Poranění ledvi n /-y vzniklé působením nepřiměřených vnějších nebo vnitřních sil.

Plná definice

Epidemiologie

Ledviny bývají zasaženy u 1–5 % všech poranění, případně až u 10 % poranění břicha, ale u dětí s břišním poraněním může trauma ledviny nastat až ve 30 %. Muži jsou postiženi třikrát častěji. Dominují tupá poranění.

Symptomy

Nejčastějším projevem poranění ledvin je hematurie . Závažnost hematurie v žádném případě nekoreluje s rozsahem poranění ledvin, proto její nepřítomnost nebo „jen“ mikroskopická hematurie nesmí svádět k podhodnocení situace. Příkladem je rozsáhlé perirenální krvácení bez porušení kalichopánvičkového systému (KPS) nebo avulze cévní stopky. Možnými symptomy mohou být bolest v boku, bedru či epigastriu, případně vstupní místo penetrujícího poranění v těchto oblastech nebo hematomy a jiné změny (např. otisk předmětu) na kůži. Projevem poranění může být i hmatná rezistence nebo zvětšování objemu břicha.

Etiopatogeneze

Příčinou poranění ledvin je typicky působení nepřiměřené vnější síly – pád, náraz, úder, kopnutí nebo bodná a střelná poranění. Podle mechanismu vzniku se poranění dělí na tupá a penetrující. Variantou tupého poranění jsou poranění vznikající prudkým deceleračním mechanismem (např. autonehody). Malou skupinu tvoří iatrogenní poranění (např. urologické instrumentace nebo extrakorporální litotripse) a pacienti se spontánním krvácením vzniklým např. na podkladě antikoagulační nebo antiagregační terapie. Ledvina s anatomickou abnormalitou je k poranění náchylnější, zmínit lze např. cysty, kongenitální hydronefrózu nebo nádory.

Diagnostika

Možnosti prezentace pacienta s poraněním ledviny jsou různé, je třeba nezapomenout, že již v rámci prvotního kontaktu je nutné postupovat podle principu „ABC“ – kontrola dýchacích cest, dýchání a oběhu. Tedy primárně vyhodnotit vitální funkce – vědomí, tlak, puls, dýchání, zajistit případné zevní krvácení a rozpoznat známky možného nebo přítomného šoku (systolický krevní tlak < 90 mm Hg nebo střední arteriální tlak < 70 mm Hg nebo pokles o < 40 mm Hg proti vstupním hodnotám při vyloučení jiných příčin hypotenze). Již při prvotním kontaktu je vhodné zajištění žilního přístupu.

Z anamnézy je důležité získat mechanismus a okolnosti úrazu, onemocnění ovlivňující funkci ledvin v době před úrazem (diabetes, polycystóza apod.), léky užívané pacientem (zejména antikoagulancia a antiagregancia) a také případné operace ledvin (možnost poranění solitární ledviny). Dále pátráme po hematomech, oděrkách na kůži, známkách penetrujícího poranění, bolestivosti nebo hmatné rezistenci. Laboratorní vyšetření musí vždy obsahovat vyšetření moče, krevního obrazu a funkce ledvin (kreatinin). Krevní obraz je hodnocen opakovaně a spolu s monitorováním vitálních funkcí slouží k rozhodování o léčebné strategii.

Primárním zobrazovacím vyšetřením je nejčastěji ultrazvuk (UZ) břicha a ledvin. Je rychlý, opakovatelný, může posoudit volnou tekutinu v břiše, přítomnost ledvin a jejich hrubé abnormality. Problém je v nízké senzitivitě a závislosti na kvalitě/zkušenostech vyšetřujícího. Základním zobrazovacím vyšetřením pro poranění ledvin je výpočetní tomografie (CT) s kontrastní látkou, včetně vylučovací fáze za 10–15 minut (posouzení úniku moče), je-li pacient tohoto schopen. Cílem je posouzení rozsahu poranění a posouzení druhostranné ledviny. Podle CT (případně otevřené explorace) je poranění ledvin klasifikováno do kategorií 1–5 (podle American Association for Surgery of Trauma). Klasifikace je uvedena v tabulce 1. CT vyšetření je indikováno vždy, pokud je makrohematurie, mikrohematurie + známky šoku, penetrující poranění oblasti beder/břicha, decelerační mechanismus úrazu a u dětí po úrazu břicha při jakékoliv hematurii i při absenci šoku.

Magnetická rezonance (MR) není ve srovnání s CT přínosnější. Možnou indikací by byla známá alergie na jód nebo těhotenství. Vylučovací urografie (IVU) nedokáže poranění ledvin přesně zhodnotit. Význam má jen jako perioperační tzv. „one-shot“ IVU – jeden snímek za 10 minut po podání intravenózního kontrastu, který ozřejmí přítomnost/funkci druhé ledviny, pokud byl pacient pro hemodynamickou nestabilitu explorován bez CT a hrozí-li pro poranění nefrektomie. Angiografie může být indikována, pokud se na CT ledvina se nebarví kontrastní látkou (podezření na trombózu) a současně chybí známky poranění cévní stopky. Další indikací je podezření na arterio-venózní zkrat v průběhu sledování. V této době se také může uplatnit ascendentní pyelografie pro diagnostiku možné paravazace moče.

Poranění ledvin u dětí je snazší, protože děti mají slabší svaly břišní stěny a bederní oblasti, méně retroperitoneálního/perirenálního tuku, poslední žebra nejsou osifikována, ledviny jsou uloženy níže. Hyperflexibilita páteře činí děti náchylnějšími k poranění cév a pyeloureterálního přechodu.

Diferenciální diagnóza

Je-li hematurie při absenci úrazového mechanismu – urolitiáza, infekce, nádory, nemoci ledvin, kongenitální vady, koagulopatie včetně nefarmakologicky navozených, změna barvy moče léčivy nebo stravou, hemoglobinurie, myoglobinurie. Je-li bolest v boku – kolika renální, biliární, abdominální, infekce/záněty renální, abdominální, gynekologické, urolitiáza, nádory, cysty, nemoci sleziny, jater, dolních plicních segmentů, případně cévní (zejména aneuryzma aorty).

Terapie

O léčbě rozhoduje především hemodynamická stabilita pacienta, stupeň postižení ledviny a přítomnost přidružených poranění, případně polytraumatu. Léčba začíná již při vstupním zhodnocení (viz Diagnóza). Jsou-li přítomna další poranění, případně polytrauma, je primárně řešeno poranění nejzávažnější.

U hemodynamicky stabilních pacientů s tupým poraněním stupně 1–4 je primárně indikován konzervativní přístup. To znamená klid na lůžku do vymizení hematurie, pečlivé monitorování vitálních funkcí pacienta, opakované kontroly krevního obrazu a zajištění antibiotiky. Primárně konzervativně lze řešit také penetrující poranění stupně 1–3 u stabilních pacientů. Chirurgická explorace je primárně indikována vždy u nestabilního pacienta (i pokud k ní dojde v průběhu sledování), poranění stupně 5, poranění penetrujících do oblasti hilu, všech střelných poranění vysokorychlostní zbraní, pulzující/narůstající hematom retroperitonea zjištěný při revizi dutiny břišní, případně u poranění s přítomností preexistující patologie vyžadující léčbu (tj. nádor). Při operační revizi primárně volíme transperitoneální přístup pro vhodnější dosažení cévní stopky. Cílem explorace je zastavení krvácení a zachování ledviny, případně její převážné části.

Endovaskulární intervenční léčba je indikována při podezření na trombózu hlavní renální arterie s cílem zavedení stentu. Míra úspěšnosti je velmi nízká. Při průkazu arteriovenózního zkratu lze provést selektivní embolizaci.

Endourologické řešení se uplatňuje až při řešení komplikací s paravazací moče. Zavedení ureterálního stentu je indikováno, pokud na kontrolním CT nedochází ke zmenšení rozsahu urinomu. Při infikování hematomu/urinomu je možná jejich perkutánní drenáž.

Pro odhalení časných komplikací je indikováno kontrolní zobrazovací vyšetření s odstupem 2–4 dnů, preferováno je CT. Kontrolní zobrazovací vyšetření se provádí také při neočekávaném/opakovaném poklesu v krevním obraze, febriliích, případně neustupujících bolestech. U stabilních, nekomplikovaných pacientů bez významných změn v krevním obraze je možná kontrola sonografická. Mezi časné komplikace patří krvácení, infikování avitálních fragmentů, perirenální absces, sepse, paravazace moče či urinózní píštěl. V rámci pozdějšího sledování s odstupem zhruba 3 měsíců se provádí fyzikální vyšetření, analýza moče, výběrově zobrazovací vyšetření, kontrola renálních funkcí a krevního tlaku. Ten by měl být sledován i pozdějším průběhu. Z pozdních komplikací je kromě hypertenze možná hydronefróza, vznik litiázy, arteriovenózní píštěle, pseudoaneuryzma nebo svrašťování ledviny. Vzácné je sekundární krvácení s odstupem několika týdnů.

Prognóza

Převážná část poranění ledvin se zhojí konzervativně. Je-li indikována operační revize v akutním stavu, je míra nefrektomií až 13 %. Pravděpodobnost vzniku hypertenze v souvislosti s poraněním ledviny je < 5 %.

Tab. 1. Klasifikace poranění ledvin. Upraveno podle EAU Guidelines on Urological trauma

Stupeň

Poranění

1

Kontuze (bez lacerace) nebo nezvětšující se subkapsulární hematom

2

Nezvětšující se perirenální hematom nebo lacerace kůry < 1 cm hluboké, bez paravazace

3

Lacerace kůry > 1 cm hluboké, bez paravazace

4

Lacerace kůry do kalichopánvičkového systému nebo cévní poranění – segmentální arterie nebo renální žíla s ohraničeným hematomem nebo parciální lacerace cévy nebo trombóza cévy

5

Lacerace – roztříštěná ledvina nebo poranění pediklu nebo jeho avulze

Při oboustranném poranění přidejte jeden stupeň až do stupně 3


P. Macek

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Petr Macek, PhD., FEBU


Literatura:
1. Djakovic, N., Plas, E., Martínez-Piñeiro, L. et al.: Guidelines on Urological Trauma, European Association of Urology, 2009.
2. Robert, M., Drianno, N., Muir, G. et al.: Management of major blunt renal lacerations: surgical or nonoperative approach? Eur. Urol., 1996, 30(3): 335–9.
3. Alsikafi, N. F., McAninch, J. W., Elliott, S. P. et al.: Nonoperative management outcomes of isolated urinary extravasation following renal lacerations due to external trauma. J. Urol., 2006, 176(6 Pt 1): 2494–7.

Design and code by webmaster