Detail hesla - Trauma ureteru

Trauma ureteru



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Zevní trauma ureteru

Epidemiologie

Zevní trauma močovodu je díky uložení ureteru v chráněné lokalizaci, jeho malému průměru a dobré mobilitě vzácné. Vyskytuje se v méně než 1 % všech urologických poranění. Etiologie poranění ureteru byla v 75 % iatrogenní, v 18 % se jednalo o „blunt“ - tupé poranění a v 7 % o penetrující poranění. Mezi iatrogenní lézí bylo 73 % poranění z gynekologické příčiny, 14 % z příčiny chirurgické a 14 % zapříčinili urologové.

Pacienti s penetrujícím poraněním močovodu - nejčastěji po střelném poranění břicha - jsou vždy v závažném stavu, neboť většinou mají další mnohočetná poranění. Jejich stav bývá natolik nestabilní, že nedovoluje adekvátní vyšetření před urgentní operační revizí. Častěji se jedná o poranění střelná než bodná. Zevní poranění močovodu se může týkat jakéhokoliv segmentu, nicméně renální pánvička a proximální ureter jsou poraněny nejčastěji. Tupé poranění je mnohem častěji pozorováno u dětí (většinou se jedná o decelebrační poranění způsobené pádem nebo o úrazy při dopravních nehodách).

Diagnostika

Fyzikální vyšetření není pro ureterální léze ničím patognomonické. Opožděné stanovení správné diagnózy zhoršuje vyhlídky na konzervativní, záchovný typ operačního výkonu. Přítomnost hematurie tedy není spolehlivým indikátorem poranění močovodu. K diagnóze ureterálního traumatu vede průkaz a lokalizace urinomu nebo ureterální obstrukce při zobrazovacích metodách . Nejpoužívanější metodou je stále intravenózní vylučovací urografie (IVU) nebo CT urografie. Retrográdní ureteropyelografie je další diagnostickou možností. Většina ureterálních traumat je rozpoznána až peroperačně. Někdy může vzniknout jen kontuze močovodu od projektilu pronikajícího v blízkosti stěny ureteru, což způsobí poškození cév intimy ve stěně ureteru (tzv. blast efekt).

Tab. 1. Klasifikace zevního traumatu ureteru (dle AAST)

Stupeň Rozsah poranění

I pouze hematom

II lacerace ≤ 50 % obvodu stěny

III lacerace ≥ 50 % obvodu stěny

IV kompletní léze s devaskularizací ≤ 2 cm

V kompletní léze s devaskularizací ≥ 2 cm

Další postup léčby ovlivňují zejména 4 faktory:

1 . Mechanismus - tupé versus penetrující, přičemž v případě tupého poranění s rizikem tzv. blastického efektu a vyšším výskytem přidružených poranění.

2. Etáž poranění - proximální, střední, distální ureter.

3. Doba před stanovením diagnózy - okamžitá ( včasná) diagnostika versus opožděná.

4. Přítomnost přidružených poranění dalších orgánů .

Terapie

Léčba je buď endoskopická léčba, nebo otevřená operační revize močovodu.

Perkutánní nefrostomie, ureterální stent: Úspěšnost antegrádního zavedení stentu v časné fázi léčby se pohybuje mezi 82 a 90 %, zatímco u retrogádního zavedení je jen 10 až 40 %. K sondáži se s výhodou používá hydrofilní vodič. Pokud je přítomen retroperiotenální urinom, je většinou nutné jej drénovat. K derivaci moči lze použít nefroureterostomii nebo JJ-double stent a ještě nefrostomii do doby, kdy již není prokazatelná extravazace moči mimo ureter. Ureterální stent se ponechává in situ 4-8 týdnů. Účinnost této léčby se uvádí kolem 70 %.

Otevřená revize poraněného ureteru:

Principy otevřené rekonstrukce poraněného močovodu jsou identické pro trauma zevní či iatrogenní. Otevřená revize poraněného močovodu zahrnuje:

1. odstranění devitalizovaných tkání, 2. anastomózu bez napětí, 3. přesnou adaptaci mukózy a vodotěsnost sutury, 4. zavedení ureterálního stentu, 5. ochranu rekonstruované části močovodu omentem nebo tukem, 6. drenáž retroperitonea.

Iatrogenní trauma ureteru

Etiologie a diagnostika

Etiologie a incidence postižení ureteru se mění. Vaskulární chirurgie a zavádění ureteroskopických metod přinášejí nová rizika poranění močovodu. Rozvoj endourologie však umožňuje řešit některé ureterální obstrukce dilatačními technikami s využitím endoureterálních protéz (stentů). Iatrogenní poranění močovodu vzniká nyní nejčastěji při operaci gynekologické, urologické nebo kolorektální. Poranění močovodu při rekonstruci aneuryzmatu břišní aorty se uvádí mezi 2-14 %. Většina (85 %) ureterálních lézí souvisejících s vaskulárními operacemi je rozpoznána až později (po týdnech až měsících).

Otevřené urologické operační výkony jako možné příčiny ureterální léze jsou:

parciální nefrektomie, ureterolýza, ureterolitotomie, retroperitoneální lymfadenektomie, pánevní lymfadenektomie, varikocelektomie, radikální prostatektomie (zejména tzv. „salvage“ prostatektomie po radioterapii), otevřená transvezikální prostatektomie, parciální cystektomie, reimplantace ureteru, divertikulektomie, transplantace ledviny aj.

Otevřené gynekologické operační výkony jako možné příčiny ureterální léze jsou: abdominální nebo vaginální hysterektomie (simple or radical), salpingektomie, ooforektomie, přední kolpoplastika.

Otevřené chirurgické operační výkony jako možné příčiny ureterální léze jsou: sigmoideokolektomie, abdominoperineální resekce, aortoilické operace apod.

Ortopedické operace jako možné příčiny ureterální léze jsou: rekonstrukce kyčelního kloubu, pánevního pletence, operace torakolumbální páteře aj.

Laparoskopické operace jako možné příčiny ureterální léze jsou: lymfadenektomie, varikocelektomie, ablace endometriózy, laparoskopicky - asistovaná hysterektomie.

Endourologické operace jako možné příčiny ureterální léze jsou: ureteroskopie, ureterální katetrizace, transuretrální resekce prostaty nebo nádoru z měchýře.

Jiné: odběr oocytů k in vitro fertilizaci.

Typy poranění ureteru

Následky prosté ligatury periureterální tkáně s angulací a pouhou parciální obstrukcí močovodu bez paravazace moči se podstatně liší od stavu rozsáhlé nekrózy nebo excize delšího úseku stěny močovodu s následným únikem moče do peritoneální dutiny.

Ligatura nebo angulace močovodu vzniká nejčastěji následkem zavzetí stěny ureteru do sutury. Další průběh závisí na typu šicího materiálu, zda je močovod uzavřen kompletně nebo neúplně, zda je přítomna nekróźa stěny či extravazace moči či nikoliv. Incize stěny močovodu může být způsobena řezem, střihem nebo elektrokauterem. Protětí močovodu může být částečné, nebo se jedná o kompletní transekci s ligaturou nebo bez ligatury proximálního či distálního pahýlu ureteru. Důležitá je kvalita okolní tkáně.

V případě excize stěny močovodu je pro další léčbu určující délka léze a její etáž. Pahýly močovodu mohou být dislokovány. Situace, které zhoršují retroperitoneální anatomii a zvyšují tak riziko chirurgické léze močovodu, jsou: zánětlivé změny (retroperitoneální fibróza, perianeuryzmální fibróza, divertikulitida, záněty v oblasti pánve, tubo-ovariální abscesy, abscesy m. psoas, perinefritické abscesy), nádorové procesy (lymfom, karcinomatóza peritonea, malignity tlustého střeva, gynekologické nádory, nádory prostaty, měchýře), předchozí operace či traumata, gravidita, časné období po porodu aj.).

Diagnostika

Iatrogenní léze ureteru jsou různě závažné:

- perforace, vpáčení fragmentu konkrementu do stěny nebo jeho penetrace extraureterálně (při ureteroskopii),

- přechodná ischemizace stěny ureteru podvazem či peánem,

- devitelizace stěny ureteru při preparaci od okolních struktur nebo termické poškození močovodu - nástěnný podvaz či prošití ureteru,

- částečný výpadek stěny ureteru,

- kompletní podvaz bez přerušení ureteru (ligatura),

- úplné přerušení kontinuity ureteru (transekce),

- dislokace pahýlů přerušeného ureteru,

- poradiační změny (někdy ureter může slepě končit ve fibrotické tkáni malé pánve),

- ureterovaginální píštěl.

Stanovení diagnózy je buď  včasné, nebo opožděné. Časový úsek nutný pro stanovení diagnózy je jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících výsledky léčby ureterálních lézí.

Klinická manifestace ureterální léze má různé podoby, od mírné formy poruchy střevní pasáže přes evidentní fistulizaci až k těžké urosepsi.

Časná pooperační diagnóza ureterální léze je nejčastěji založena na klinických projevech typu: urinózní sekrece drénem nebo ranou nebo pochvou, nauzea, zvracení, známky ileu apod. Urinom lze zjistit při palpačním nebo ultrasonografickém vyšetření, jindy klinické a laboratorním nálezy svědčí pro septický stav při peritonitidě.

Pozdní prezentace ureterální léze - po několika týdnech, měsících či letech - je také možné. Ureterální obstrukce bez extravazace způsobí sekundární megaureter a ztrátu funkce ledviny.V případě uretero-vaginální píštěle je vedoucím příznakem stálý únik moče vaginou.

Terapie

Terapeutické možnosti při lézi ureteru jsou časné a odložené. Mezi časné počítáme sondáž ureteru ureterální cévkou, zavedení ureterální endoprotézy ( „double JJ stent“), punkční nefrostomii , urgentní operační revizi s primární rekonstrukcí. Spektrum pozdějších tzv. odložených rekonstrukčních operačních výkonů zahrnuje: primární anatastomózu end to end, tj. tzv. ureterorafii, reimplantaci přímou nebo antirefluxní (případně s fixací k musculus psoas), lalokovou plastiku podle Boariho, transuretero-ureterostomii, náhradu ureteru střevní kličkou nebo autotransplantaci ledviny či supravezikální derivaci moče typu uretero-ileostomie.

Základem vlastní otevřené rekonstrukce ureteru je ureter nejprve identifikovat, excidovat či resekovat. Předpokladem úspěšné ureterorafie je anastomóza bez napětí. Pokud nelze provést ureterorafii, pak nejčastěji stav řešíme antirefluxní reimplantací. Léčebné možnosti při ureterálních lézích ukazuje tab. 1.

Tab. 2. Léčba ureterálních lézí

Dočasná - stent, nefrostomie

Definitivní - endoskopická: endo-ureterotomie, otevřená: ureteroureterostomie (ureterorafie) UCNA, Boariho lalok, psoas-hitch trans-ureteroureterostomie náhrada ureteru (ileum, appendix aj.) autotransplantace ureterální protéza

URETERO-URETEROSTOMIE (ureterorafie)

Každé úplné přerušení ureteru nebo i parciální transekce ureteru (včetně následku střelného poranění) může být nejčastěji ošetřeno primární uretero-ureterostomií (tzv. ureterorafie). Šicím materiálem je pokračující atraumatický 4-0 nebo 5-0 resorbovatelný materiál. Stenting bývá mandatorní na cca 6 týdnů, pouze v případech non-střelného poranění nebo v případech, kdy transekce nedosahuje 50 % obvodu stěny močovodu, lze ponechat uretery bez stentu.

URETERO-CYSTO-NEO-ANASTOMOSIS (UCNA)

Je popsána řada operačních technik k rekonstrukci distálního ureteru. Nejčastější metodou je reimplantace ureteru do zadní stěny močového měchýře s nebo bez „psoas- hitch“.

BOARIHO LALOK

Boariho lalok je užitečnou metodou, ať už bez nebo ve spojení s m. psoas „hitch“ k odlehčení anastomózy mezi ureterem a stěnou močového měchýře. Stenting ureteru je nutný, drenáž měchýře se zajišťuje katétrem per urethram nebo suprapubickým katétrem. Boariho lalok s psoas-hitch nebo přímá pyelo-vezikostomie byla např. použita u případů ureterální nekrózy po transplantaci ledviny.

TRANSURETERO-URETEROSTOMIE (TUU)

TUU je velmi užitečnou metodou pro rekonstrukci močovodu, pokud nelze použít distální pahýl ureteru pro primární ureterorafii nebo reimplantaci. Na močovodu „příjemce“ se provede podélný řez a provede se anastomóza „end to side“. Pro TUU zleva doprava se močovod přetahuje na kontralaterální stranu nad odstupem a. mesenterica inferior, při TUU zprava doleva je průběh pravého ureteru za mezenteriem přímější.

ILEÁLNÍ NÁHRADA

Tato operační technika je nejnáročnější operací a je indikována u případů se ztrátou dlouhého úseku močovodu. Distální anastomóza na měchýř je přímá, umožňující volnou pasáž hlenu. Vezikoureterální reflux bývá přítomen až v 70 % případů.

Obecný souhrn pro léčbu ureterálních lézí

1. Nejdůležitější je poranění močovodu rozpoznat co nejdříve.

2. Pokud vznikne léze při ureteroskopii, pak zavést endoureterální stent.

3. Perkutánní nefrostomie či ureterální stent pomůže překlenout většinu situací spojených s lézí ureteru.

4. Při peroperačním rozpoznání ureterální léze při otevřené operaci je indikována okamžitá rekonstrukce.

5. Definitivní odložená rekonstrukce záleží na rozsahu ureterální léze, délce poškozeného ureteru, etiologii léze, přidružených poraněních, době, která uplynula mezi vznikem léze a jejím rozpoznáním, na funkčním stavu ledviny, na věku a celkovém stavu a prognóze nemocného.

6. Léčba ureterální léze při postižení

a) pod úrovní pánevního vchodu – je obvykle ureterocystoneoanastomóza s Boariho flapem nebo bez něj

b) střední a proximální ureter nad úrovní pánevního vchodu – je obvykle ureterorafie (uretero-ureterostomie), transuretero-ureterostomie nebo náhrada močovodu.

7. Rekonstrukce močovodu je jistě prvořadým úkolem pro urologa, nicméně jsou situace, kdy nefrektomie bude pro pacienta s lézí ureteru tím nejlepším řešením.

T. Hanuš

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Prof. MUDr Tomáš Hanuš DrSc.,


Literatura:
1. Lynch, T. H., Martinez-Pineiro, L., Plas, E., Serafetinides, E. et al.: EAU Guidelines on Urological Trauma. Eur.Urol., 47, 2005(1): 1–15.
2. Dobrowolski, Z., Kusionowicz, J., Drewniak, T., Habrat, W., Lipczynski, W., Jakubik, P., Weglarz, W.: Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int., 2002, 89(7): 748–51.
3. Hanuš, T., Novák, K. a kol.: Nemoci močovodu. Praha: Galén, 2008. 170 s.

Design and code by webmaster