Detail hesla - Interní předoperační vyšetření

Interní předoperační vyšetření



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Stále více operačních výkonů je prováděno u osob ve věku nad 70 let. Řada z nich má zabránit pozdějším komplikacím nebo zlepšit kvalitu života. Nejsou to tedy výkony jednoznačně indikované a život zachraňující. Jedná se zejména o náhrady nosných kloubů, rekonstrukční výkony na cévním řečišti, elektivní výkony v oblasti biliární, tedy operace, kde je vhodné posoudit jejich potenciální přínos proti prokazatelnému riziku pro pacienta. V této věkové kategorii se již často vyskytuje řada chronických onemocnění, které operační riziko zvyšují.

Předoperační vyšetření by mělo zhodnotit riziko operačního výkonu, navrhnout opatření k jeho snížení a upozornit anesteziologa na hrozící komplikace. Indikující lékař společně s chirurgem a anesteziologem by měli rozhodnout, zda se operace má při specifikovaném riziku realizovat.

K těmto základním testům zvážíme další přídatná vyšetření podle přítomnosti následujících komplikujících onemocnění.

Algoritmus předoperačního vyšetření

! Vždy – podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření !

Vhodné spektrum předoperačních laboratorních a pomocných vyšetření:

Menší výkony - katarakta, malé výkony na hlavě a krku, operace prsu

- krevní obraz, moč + sed., nad 50let navíc - ekg, glykemie, urea a kreatinin

Střední výkony - menší intraperitoneální, menší nitrohrudní, operace prostaty, karotická endarterektomie
Velké výkony - velké cévní, velký ortopedický a rozsáhlý intraperitoneální

- RTG plic, ekg, Na, K, aPTT, Quick, glykemie, cholesterol, krevní skupina

Kardiovaskulární onemocnění

  • při podezření na závažnou chlopenní vadu nebo srdeční selhání echokardiografie u velkých výkonů zvážit ergometrii při podezření na ICHS.

Respirační onemocnění

  • RTG S+P, u těžších poruch spirometrie a krevní plyny.

Podezření na malnutrici

  • albumin, KO + dif., Ca.

Onemocnění jater

  • AST, ALT, bilirubin, GMT, ALP.

Onemocnění ledvin

  • Ca, P, acidobazická rovnováha, glomerulární filtrace, kultivace moči.

Vyšetření ve speciálních indikacích

HbsAg, anti HCV u polytransfundovaných nemocných v chronickém dialyzačním programu, transplantační chirurgii, HIV u rizikových skupin, se souhlasem vyšetřovaného.

Další vyšetření jsou indikována na základě klinické rozvahy vyšetřujícího lékaře a nálezu dalších komplikujících onemocnění. Indikující lékař by měl mít vždy na mysli, jakým způsobem bude výsledek provedeného vyšetření ovlivňovat další rozhodování o indikaci, časování nebo průběhu operačního výkonu.

Pokud akceptujeme, že operační riziko je odvozeno od závažnosti operačního výkonu, morbidity a věku pacienta, je jasné, že spektrum pomocných vyšetřovacích metod nemusí být univerzálně stanoveno a může být přizpůsobeno uvedeným skutečnostem. Je však pravdou, že se pracoviště uchylují ke schématům, která tato fakta nerespektují. Důvodem může být systém úhrad zdravotní péče, kde šetření v tomto segmentu není pro zdravotnická zařízení výhodné.

Medikamentózní perioperační léčba

Riziko vynechání antikoagulační léčby u nemocných několik dní před nekardiální operací je únosné a nevede k významnému vzestupu tromboembolických komplikací. INR začíná klesat 12–36 hodin po podání poslední dávky warfarinu. Udává se, že hodnota INR nižší než 1,5 je provázena přijatelným rizikem peroperačního krvácení. Těchto hodnot INR se zpravidla dosahuje za 4–5 dní po vysazení warfarinu. Zvláštní režim s nahrazením warfarinu nízkomolekulárním heparinem je indikován zejména u nemocných s náhradou mitrální chlopně ve spojení s fibrilací síní nebo individuálně posouzeným rizikem u nemocných s prodělanou žilní trombózou nebo plicní embolizací v nedávné době. Vysazení aspirinu a clopidogrelu je chirurgy vyžadováno prakticky u všech výkonů s výjimkou operace katarakty. U nemocných s metalickým a zvláště s farmakologicky aktivním stentem je vysazení antiagregační léčby spojeno s vysokým rizikem, podobně i u pacientů s významně vyjádřenou formou ICHS. V těchto případech je vhodné po dohodě s chirurgem zachovat duální antiagregační terapii nebo alespoň jeden z antiagregačních působků. Veškerá medikace kromě diuretik, nesteroidních antirevmatik a méně významných léků by měla být podána i ráno před operací. Vhledem k neujasněné situaci kolem ACE inhibitorů a antagonistů receptoru pro angiotenzin II je vhodné podat kompromisně jen jejich redukovanou dávku nebo je nepodávat. Zejména se však nesmí vysadit betablokátory, clonidin a nově se varuje i před krátkodobým vysazením statinů. Pokud nemocný s vysokým rizikem kardiovaskulárních komplikací (bez výrazné kontraindikace) nemá betablokátory, je vhodné tuto terapii před operací začít podávat. V poslední době se prokazuje, že i statiny snižují kardiovaskulární riziko chirurgických výkonů. Jejich nasazení je vhodné tam, kde by laboratorní nález hyperlipoproteinemie byl sám o sobě indikací k jejich podání. Pro paušální podávání všem nemocným před operací zatím nejsou přesvědčivé doklady.

Rizika vyplývající z charakteru operačního výkonu

Rizika operačního výkonu spočívají v zátěži hemodynamiky výraznými výkyvy krevního tlaku při ztrátách a přesunech tělesných tekutin, kolísání sympatického tonu, v kardiodepresivním vlivu některých anestetik a analgetik. Chirurgické výkony se v těchto parametrech zásadně liší. Operace urgentní mají až 4 ´ větší mortalitu než výkony plánované. Vyšší riziko mají výkony trvající déle než 5 hodin. Předpoklad, že epidurální anestezie je bezpečnější než celková anestezie, není dostatečně podložen. Dochází totiž k rozšíření venózního řečiště a je větší nebezpečí hypotenze. Zvláště nebezpečné to je u nemocných s významnou aortální stenózou, hypertrofickou kardiomyopatií, diabetickou polyneuropatií a závažnou stenózou karotid.

Lépe než s věkem koreluje operační riziko s počtem komplikujících onemocnění. Přesto věk přes 70 let značí samostatný rizikový faktor pro větší operační výkon. Specificky zvýšené riziko mají nemocní s demencí, kde operační mortalita dosahuje až 45 %. V rozvaze indikace k chirurgickému výkonu je vhodné vzít v úvahu, že asi u 12 % nemocných starších 60 let se po celkové anestezii trvající déle než 2 hodiny objevuje přetrvávající kognitivní pooperační dysfunkce. Rizikovým faktorem je zejména již prodělaná cévní mozková příhoda. Úprava trvá několik měsíců, u třetiny postižených pacientů však stav přetrvává.

Podle typu výkonu je možno operace rozdělit podle výše operačního rizika takto:

Vysoké riziko (13 % komplikací) - operace velkých cév, rozsáhlé výkony ortopedické, nitrohrudní a intraperitoneální, zvláště pokud lze předpokládat větší krevní ztráty.

Střední riziko (8 % komplikací) - menší výkony intraperitoneální, karotická endarterektomie, operace prostaty.

Malé riziko (1–2 % komplikací) - menší endoskopické operace, malé výkony na hlavě a krku, operace katarakty, operace prsu.

Význam laboratorních a pomocných vyšetření pro stanovení operačního rizika

Laboratorní vyšetření hrají ve stanovení rizika relativně podružnou roli. Ukazuje se, že jenom minimum provedených laboratorních testů má význam pro změnu postupu v předoperační přípravě a všechny významné patologické odchylky je možno na základě kvalitního klinického vyšetření předpokládat. Neznamená to, že žádná laboratorní vyšetření nejsou zapotřebí. Dá se však říci, že mladší pa­cient se zcela němou anamnézou chronických onemocnění a normálním fyzikálním nálezem chystající se k nízkorizikovému výkonu nepotřebuje stejnou paletu laboratorních testů jako polymorbidní starší pacient, chystaný na výkon s vysokým rizikem. Stále se však postupuje schematicky, tzn. pracoviště vyžadují stejné testy, bez závislosti na charakteru postižení pacienta a typu chystané operace.

Základní a nejdůležitější metodou při předoperačním vyšetření zůstává pečlivá anamnéza a fyzikální nález. Spektrum pomocných vyšetřovacích metod by mělo být určeno individuálně na základě rizik vyplývajících z typu výkonu a přidružených onemocnění. Je vhodné si uvědomit, že předoperační vyšetření může pro nemocného znamenat setkání s lékařem po mnoha letech, a je tedy nezbytné se na některé symptomy, zvláště z kardiální oblasti, aktivně ptát. Převládá falešná tendence opřít závěry před­operačního vyšetření o objektivní, tedy jakoby nezpochybnitelné, testy. Pokud však chceme posílit své alibi řádně provedeného vyšetření, je důležitější v zápise negativně vymezit závažná onemocnění výrazně zvyšující operační riziko, jako jsou kardiovaskulární, plicní a renální onemocnění nebo tromboembolická choroba. Důležitá je podrobná analýza současné medikace, zejména nelze zapomenout na diuretika (iontová dysbalance), antikoagulancia a antiagregancia (krvácení), nesteroidní antirevmatika (gastropatie), hormonální léčbu (riziko tromboembolizmu). Neměl by být opomenut údaj o kouření (riziko jak kardiovaskulárních, tak respiračních komplikací) a konzumaci alkoholu (jaterní onemocnění s koagulopatií, delirantní stavy po odnětí etanolu, snížení imunity).

Rizika vyplývající z přidružených onemocnění

U pacientů s ICHS jsou rizikem zejména dlouhodobé poklesy krevního tlaku během výkonu. Není-li přítomna anamnéza ICHS, vzniká peroperační koronární příhoda asi v 0,1 % případů. U nemocných s prodělaným infarktem myokardu v anamnéze je to (u výkonů s vyšším rizikem) kolem 5 %. Vzhledem ke změně strategie léčby akutního infarktu i lepší perioperační anesteziologické péči toto procento klesá, infarkt v anamnéze do jednoho měsíce od vzniku však představuje i nadále vysoké riziko. Neplatí již dřívější pravidlo o odložení elektivního výkonu na dobu delší než 6 měsíců, je však vhodné operovat za dobu delší než 6 týdnů. Podobně velké riziko představuje nestabilní angina pectoris. Perioperační infarkt myokardu hrozí až u 24 % nemocných a je třeba postupovat diagnosticky a léčebně stejně jako mimo operační období. Složitější je odhad rizika nemocných s chronickou formou anginy pectoris. Jsou k dispozici i velmi jednoduché klinické ukazatele známek vysokého rizika, např. neschopnost snést dvouminutovou zátěž s TF 100/min, nemožnost vystoupit 2 patra bez příznaků nebo neschopnost tolerovat krátký běh. Pacient schopný projít ergometrickým vyšetřením může svoji výkonnost kvantifikovat. Pokud není nemocný ergometrického vyšetření schopen, navrhuje řada autorů další vyšetření, jako je thaliová scintigrafie myokardu nebo dobutaminová echokardiografie. Metaanalýza studií zabývajících se tímto přístupem však neprokazuje předpovědní hodnotu těchto testů z hlediska perioperačních komplikací.

U zvláště rizikových nemocných z hlediska závažnosti ICHS je možno provést koronární angiografii s úvahou o možné koronární rekonstrukci před plánovaným rizikovým operačním výkonem. Jedná se zejména o nemocné s nestabilní anginou pectoris, reziduální těžší anginózní symptomatologií po nedávno prodělaném infarktu myokardu, významnou ischemickou symptomatologií při malé zátěži prokázané klinickým vyšetřením nebo zátěžovými testy. Před velmi rizikovým výkonem (např. na aortě) je vhodné doplnit koronární angiografii i u nemocných, kde neinvazivní přístup přinesl rozporné výsledky. U nemocných se středním rizikem a stabilní anginou pectoris novější studie ukázaly nulové ovlivnění mortality preventivním chirurgickým revaskularizačním výkonem, proto není tento přístup již doporučován. Čerstvě zavedené stenty v koronárním řečišti, zvláště farmakologicky aktivní, které vyžadují nejméně roční duální antiagregační terapii aspirinem a clopidogrelem, se ukazují při nuceném vysazení antiagregační léčby jako potenciální riziko. Trombotický uzávěr stentu vede ve většině případů k akutnímu infarktu myokardu se všemi důsledky. V případě, že vznikne indikace k intervenční léčbě, je nyní doporučováno provést angioplastiku bez zavedení stentu a stent zavést až v druhé době po provedené operaci.

Pacienti se zavedeným stentem

Pokud je koronární stent již zaveden, doporučuje se operovat nejméně po jednom měsíci duální terapie u metalického stentu, až po třech měsících u stentu se sirolimem a po šesti měsících u stentu s paclitaxelem. Při operaci před těmito termíny je celkem 13 % komplikací, po šesti měsících nebezpečí klesá na 0,6 %. Pokud je třeba přesto časně operovat, je lépe duální léčbu ponechat, protože její vysazení v tomto období má za následek až 30 % fatálních komplikací. Naproti tomu zachování duální terapie nevede k život ohrožujícímu krvácení a výskyt krvácivých komplikací je proti normální frekvenci jen asi dvojnásobný. Pokud chirurg trvá na modifikaci duální terapie, je třeba podávat dále alespoň jeden protidestičkový preparát.

Perioperační infarkt myokardu

Perioperační infarkt myokardu je nejobávanější srdeční komplikací. Má vysokou mortalitu a až v 90 % probíhá bez klinických příznaků. Je třeba si také uvědomit, že touto komplikací je nemocný nejen akutně ohrožen, ale i trvale postižen snížením funkce levé komory. Výskyt a důsledky perioperačního infarktu myokardu u pacientů s vysokým rizikem je možno snížit podáváním betablokátorů (není-li kontraindikace), důslednou monitorací vitálních funkcí během výkonu a delší monitorací v pooperačním období. Betablokátory je vhodné podat 2–3 týdny před elektivním výkonem ve stoupající dávce tak, aby se klidová TF pohybovala mezi 60–70/min. Jsou také vhodným prvním lékem volby k úpravě tlaku před operací zjištěné hypertenze. Pokud je výkon odložitelný, ale relativně spěchá (např. u potenciálně operabilního maligního onemocnění), je možno uvažovat o operaci mezi 4.–6. týdnem po infarktu myokardu. U nemocných s ischemickou chorobou srdeční, kteří jsou výrazněji anemičtí, je vhodné doplnit hematokrit k hodnotám kolem 0,30.

Srdeční nedostatečnost

Pacienti s projevy srdeční nedostatečnosti jsou ohroženi především pooperačním plicním edémem. Riziko zvyšují anamnestické údaje o srdečním selhávání a klinicky zjistitelné známky srdeční nedostatečnosti. Nemocní ve funkčním stadiu NYHA II–III mají pooperační plicní edém v 6 %, zatímco ve funkčním stadiu IV je to až 25 % nemocných. Ejekční frakce se jeví jen jako doplňující faktor ke klinicky zjistitelným údajům. Vhodné je opět u těchto nemocných invazivně sledovat hemodynamické parametry, arteriální a centrální žilní tlak a podle těchto parametrů řídit i náplň cévního řečiště. Sledovat tlaky v malém oběhu Swan-Ganzovým katétrem není považováno za vhodné, protože přínos je vyvážen větším množstvím komplikací.

Chlopenní vady

Nemocní s chlopenními vadami nebo náhradou chlopně jsou v pooperačním období nejvíce ohroženi srdečním selháním, poruchami rytmu a systémovou embolizací. Speciální riziko představují nemocní s těsnou aortální stenózou, zvláště je-li symptomatická. Tito nemocní by měli podstoupit operaci vady před nekardiálním chirurgickým výkonem. Nemocní s mitrální stenózou musejí mít zajištěnu dostatečnou kontrolu srdeční frekvence, aby se zabránilo přílišné tachykardii při vzniklé fibrilaci síní. Pacienti s vysokým rizikem, jako jsou např. nemocní s náhradou mitrální chlopně spojenou s fibrilací síní, by měli být v perioperačním období léčeni nízkomolekulárním heparinem. Nezbytné je nezapomínat na profylaktické podání antibiotik podle zásad prevence bakteriální endokarditidy.

Arteriální hypertenze

Operační riziko se podle klinických dat nezvyšuje, pokud systolický tlak není vyšší než 180 mm Hg a diastolický tlak nepřekračuje hodnoty 110 mm Hg. Pokud se tedy nejedná o těžší formu hypertenze, není třeba operaci z těchto důvodů odkládat. V perioperačním období se u hypertoniků objevují častěji jak vzestupy (25 %), tak poklesy (30 %) krevního tlaku, které mohou vyústit až v koronární ischemii. Antihypertenzní léčba se nemá přerušovat, zvláště podávání betablokátorů a clonidinu. Určitá varovná data jsou kolem užití ACE inhibitorů a blokátorů receptoru pro angiotenzin II v předoperačním období, kde jsou popisovány refrakterní hypotenze. Jejich vysazení není jednoznačně indikováno, je však možné doporučit snížení jejich dávky v ranní medikaci v den operace na polovinu. Jako nejvhodnější léková skupina ke korekci nově zjištěné hypertenze před operací se jeví betablokátory, které snižují nestabilitu krevního tlaku během operace a chrání myokard před vlivem ischemie.

Poruchy srdečního rytmu

Poruchy srdečního rytmu jsou významné, jestliže jsou spojeny se závažným srdečním onemocněním. Jsou tedy spíše sig nálem možné srdeční patologie. Jejich léčení se v perioperačním období neliší od běžných postupů. Perioperačně je třeba monitorovat hladinu sérových elektrolytů. U rizikových nemocných je vhodné zajistit nemocného lepicími defibrilačními elektrodami. Nemocní s AV blokem III. stupně nejsou schopni zvýšit minutový srdeční objem zrychlením srdeční akce. Naopak farmakologické vlivy mohou komorovou frekvenci ještě snížit. Měli by být zajištěni dočasnou kardiostimulací před operací. Nemocní s chronickým bifascikulárním blokem nevyžadují zavedení stimulace, protože progrese do blokády III. stupně se pohybuje jen kolem 1 %. Stimulace je nutná v případě, že lze anamnesticky prokázat synkopu, výskyt AV bloku III. stupně nebo čerstvě objevený bifascikulární blok v předoperačním období.

Pacienti s kardiostimulátorem nebo kardioverter defibrilátorem

Je třeba si uvědomit, že použití elektrokauterizace může inhibovat činnost kardiostimulátoru nebo vést k nežádoucímu přeprogramování. Doporučuje se tedy umístit indiferentní elektrodu co nejdále od přístroje, kauterizaci používat co nejméně, krátce a přerušovaně. Kardioverter defibrilátor je třeba před operací na specializovaném pracovišti deaktivovat. Neočekávaný defibrilační výboj, který může vzniknout při elektrokauterizaci, vede k prudkému pohybu těla pacienta, což může způsobit narušení důležitých struktur v operačním poli.

Trombembolická nemoc

Nemocní s anamnézou žilní trombózy a embolie jsou více ohroženi tromboembolickými komplikacemi. K dalším rizikovým faktorům patří věk nad 40 let, abdominální výkon (zvláště pro maligní onemocnění), ortopedické operace v oblasti kyčelního kloubu či fraktura stehna nebo bérce. Riziko dále zvyšuje obezita, prokázané hyperkoagulační stavy, užívání kontraceptiv (je vhodné je vysadit 3 týdny před elektivním výkonem) a městnavá srdeční slabost. U rizikových nemocných mají být použity všechny dostupné prostředky prevence tromboembolických komplikací (bandáže končetin, časná mobilizace a cvičení, podání nízkomolekulárních heparinů, nově v ortopedické chirurgii i přímých inhibitorů trombinu – dabigatran).

U výkonů, kde hrozí větší krvácení nebo kde i menší krvácení je místně ohrožující, je vhodné vysadit l týden před operací podávané preparáty kyseliny acetylsalicylové a clopidogrel. U nemocných s koronárními stenty je třeba se řídit zvláštními pravidly, která jsou uvedena výše.

Ostatní

Zvláštní problém představuje hypertrofická kardiomyopatie. Je třeba předejít snížení objemu cirkulující krve a zabránit tak redukci diastolického objemu levé komory, což může vést ke zvětšení stupně obstrukce a snížení minutového objemu srdečního. Onemocnění dilatační kardiomyopatií je třeba posuzovat z pohledu stupně srdečního selhání.

Nemocného s vrozenou srdeční vadou nejvíce ohrožuje infekce, proto je potřeba dodržet doporučení k prevenci bakteriální endokarditidy. Sekundární polyglobulie u nemocných s pravolevým zkratem je spojena se zvýšeným nebezpečím krvácivých projevů. Nebezpečí krvácení může být sníženo redukcí hematokritu na 50–55 %.

Stenózy karotického řečiště přesahující 80 % by měly být operovány dříve než odložitelné chirurgické výkony. Tito nemocní špatně snášejí poklesy krevního tlaku a v případě operace je třeba omezit trvání hypotenze.

Nekardiální onemocnění

Stav výživy má v pooperačním období vliv na hojení ran, anastomóz a odolnost proti infekci. Zhoršený stav výživy provází nejčastěji nádorová a protrahovaná zánětlivá onemocnění, píštěle zažívacího traktu, chronická jaterní a pankreatická onemocnění a někdy i psychické poruchy. Na zhoršený stav výživy upozorňuje pokles hmotnosti o více než 10 % v posledních dvou měsících, změny chuti k jídlu a motility zažívacího traktu. Statisticky významně se uplatňují následující rizikové faktory:

– pokles hmotnosti za poslední 2 měsíce o více než 10 %

– nadváha o více než 30 %

– snížení albuminu pod 30 g/l

– počet lymfocytů pod 1 500/mm3.

Poslední dva ukazatele jsou odrazem snížení anabolické aktivity, pokles lymfocytů signalizuje navíc snížení obranyschopnosti organismu proti infekci.

Obezita také zvyšuje operační riziko. Operace trvá déle, nemocní po výkonu hůře ventilují a mají vyšší riziko tromboembolických příhod.

Diabetes mellitus zvyšuje incidenci pooperačních komplikací asi o 20 %. Perioperační péče o pacienta s diabetem je podrobně probrána v kapitole 8.1.6.

Poškozená funkce jater může způsobit komplikace při zvýšeném nároku na jaterní parenchym během operace. Funkce jater je důležitá pro koagulační pochody, hojení ran a obranyschopnost vůči infekci. Hrozícími komplikacemi u jaterních onemocnění jsou krvácení a sepse. Nepříznivě se uplatňují následující ukazatele:

– snížení albuminu pod 30 g/l

– prodloužení protrombinového času

– ascites

– jaterní encefalopatie.

Nemocní s prokázanou cirhózou jsou mimořádně rizikoví. Jaterní selhání je třeba zohlednit při výběru anestezie i dalších léčiv zatěžujících jaterní metabolismus.

Omezené renální funkce zvyšují operační riziko. Pokud je kreatinin vyšší než dvojnásobek normální hodnoty, je třeba pečovat o dostatečnou hydrataci (nejde-li o anurického pacienta) a uvážlivě postupovat zejména v použití nefrotoxických antibiotik, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, nesteroidních antirevmatik, ale i dalších analgetik a anestetik. Dávkování léčiv je třeba přizpůsobit renálním funkcím (ideálně stanoveným jako clearance kreatininu) a je také nutné zohlednit odlišnou farmakokinetiku a farmakodynamiku řady léčiv vlivem metabolické acidózy, hypalbuminémie apod. U hemodialyzovaného pacienta by měla poslední očišťovací procedura proběhnout večer před operačním výkonem.

Plicní komplikace zvyšující operační riziko jsou především: chronická obstrukční plicní nemoc, deformity hrudníku a restrikční plicní onemocnění. Operační výkon v hrudní dutině a horní části břicha vede k omezení ventilace, dochází ke kolapsu průdušinek, tvoří se mikroatelektázy a klesá pO2. Snižuje se odolnost dýchacích cest proti infekci, pod vlivem analgetik nemocný špatně odkašlává, je snížena mukociliární clearence. Z objektivních ukazatelů je pokles FEV1 pod 70 % náležité hodnoty spojen s 2,5 ´ vyšším rizikem plicních komplikací. Spirometrické vyšetření je indikováno u operací plic a nitrohrudních výkonů, nemocných s anamnézou CHOPN, deformitami hrudníku, těžkou obezitou a neurologickými a svalovými chorobami omezujícími ventilační funkce. Tyto komplikace je možné snížit u kuřáků až o 50 %, pokud nemocný přestane kouřit alespoň 3 týdny před operací. Navíc je operace dobrým motivačním faktorem a třetina pacientů, kteří takto přestávají kouřit, nekouří ještě za rok po operaci. U nemocných s obstrukčními plicními nemocemi (asthma bronchiale, CHOPN) v pokročilejším stadiu může být nutná předoperační bronchodilatační příprava zahrnující i dechovou rehabilitaci a předoperační intravenózní podání aminophyllinu.

Stratifikace operačního rizika

Odhadnout míru rizika jednotlivého nemocného je velmi obtížné. Vesměs známe faktory zvyšující riziko, ale neumíme kvantifikovat jejich relativní váhu pro jeho určení. Riziko určujeme prakticky intuitivně a rámcově ho rozdělujeme na nezvýšené, zvýšené a velmi zvýšené. Takto provedený odhad však nezaručuje jednotnost postupu ani v rámci jednoho pracoviště. Je také prokázáno, že intuitivní odhad rizika většinou nebezpečí operace pro nemocného nadhodnocuje. Z těchto důvodů se někteří autoři pokusili sestavit skórovací systém, který by pomohl stanovení rizika standardizovat. Pro orientaci četnosti výskytu kardiovaskulárních komplikací uvádíme velmi jednoduchý stratifikační systém podle autorů Lee et al. (1999). Autoři identifikovali nejdůležitější ukazatele rizika kardiovaskulárních komplikací. Jejich výzkum opět podtrhuje význam správně provedené anamnézy. Kritéria hodnocení jsou velmi jednoduchá a shrnuje je Tab. 18.2. Je nutno si však uvědomit, že se jedná pouze o kardiovaskulární riziko. K tomu je třeba intuitivně připojit míru rizika vyplývající z možné infekce u všech osob se sníženou imunitou, riziko plicních komplikací u nemocných s chronickými pneumologickými onemocněními, deliriantních stavů u nemocných s kognitivní dysfunkcí, event. pacientů závislých na alkoholu, riziko krvácení u pacientů s hemokoagulačními poruchami a trombocytopenií apod.

Tab. 1 – Určení kardiovaskulárního rizika (volně podle Lee et al., Circulation, 1999)

Rizikové faktory       
- velký cévní nebo intraperitoneální výkon       
- anamnestický údaj jakékoliv formy ischemické choroby srdeční       
- anamnestický údaj srdečního selhání       
- anamnéza cerebrovaskulárního onemocnění       
- předoperační léčba diabetu inzulinem       
- předoperační hodnota kreatininu více než dvojnásobek normální hodnoty       

Počet rizikových faktorů    Počet kardiovaskul. komplikací v %
žádný                                  0,50%
jeden                                        1%
dva                                           5%
tři a více                                10%

Zvýše uvedených faktů je zřejmé, že naše předpověď průběhu perioperačního období má spíše platnost pro soubor pacientů s podobnou charakteristikou zdravotního stavu, vystavených podobnému chirurgickému výkonu, než pro individuální prognózu. I vysoce rizikový nemocný může operaci absolvovat s poměrně hladkým průběhem a naopak. Je tedy vhodné zaangažovat nemocného jako partnera při rozhodování o tom, jaké riziko je ochoten podstoupit u výkonu, který mu má jen zlepšit kvalitu života. Je to i v souladu s atmosférou ve společnosti, která posunuje lékaře spíše do role pacientova rádce, nikoliv arbitra v otázkách závažných rozhodnutí týkajících se zdravotního stavu.

Převzato z
Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster