Detail hesla - Poruchy mitochondriální oxidace mastných kyselin - léčba

Poruchy mitochondriální oxidace mastných kyselin - léčba



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Léčba a prognóza

Následující části jsou věnovány léčbě jaterních forem poruch oxidace mastných kyselin, neboť jde o život ohrožující formy těchto poruch. I přes vysoké riziko úmrtí nebo dlouhodobého postižení během atak kómatu vyvolaného hladověním mají pacienti při časné diagnostice a léčbě u většiny poruch výbornou prognózu. Základem léčby je zabránit opakovaným atakám úpravou diety tak, aby byl minimalizován stres z hladovění.

Léčba akutního onemocnění

Při akutním onemocnění by u pacientů s poruchami oxidace mastných kyselin měla být okamžitě zahájena léčba s intravenózní glukózou. Opoždění může vést k náhlé smrti nebo trvalému poškození mozku. Cílem je poskytnout dostatek glukózy ke stimulaci sekrece inzulinu na úroveň, která povede nejen k supresi oxidace mastných kyselin v játrech a svalech, ale také k blokování lipolýzy v tukové tkáni. Měl by být podán roztok 10% glukózy, raději než obvyklý 5% roztok, rychlost infuze by měla být 10 mg/kg/min nebo více k zajištění vyšších normálních hladin glukózy v plazmě, nad 5,5 mmol/l
(100 mg/dl). Úprava vědomí nemůže být okamžitá, neboť odstranění toxických vlivů mastných kyselin trvá několik hodin u mírného onemocnění a až 1 - 2 dny u závažně nemocných pacientů.

Dlouhodobá dietní léčba

Zásadní je zabránit jakémukoliv hladovění, které by mohlo stačit k tomu, aby jako zdroj energie začaly být využívány mastné kyseliny. To může být zajištěno tím, že pacient má přiměřený příjem sacharidů v noci a nehladoví déle než 12 hodin.

Během interkurentního onemocnění, kdy je snížená chuť k jídlu, by měl být zajištěn další příjem sacharidů během noci. U několika pacientů se závažnými poruchami oxidace mastných kyselin, u kterých se rozvinula svalová slabost a/nebo kardiomyopatie, jsme poté zcela vyloučili hladovění zavedením celonočního kontinuálního krmení nasogastricku sondou. Mělo by být zváženo noční podání nevařeného škrobu jako pomalu se uvolňující formy glukózy, i když tato léčba formálně nebyla u těchto poruch zkoušena.

Někteří autoři doporučují omezení příjmu tuků. I když to u pacientů s těžkými poruchami vypadá rozumně, u mírnějších poruch, jako je deficit MCAD, rutinně neomezujeme tuk ve stravě.

Léčba karnitinem

U pacientů s CTD zlepšuje léčba karnitinem funkci srdečního a kosterních svalů do téměř normálního stavu během několika měsíců. Upraví také poruchu jaterní ketogeneze, která může být přítomna. Perorálním karnitinem v dávkách 100 mg/kg/den mohou být udržovány hladiny karnitinu v plazmě v nižším až normálním rozmezí a hladiny karnitinu v játrech mohou být normální. Ale koncentrace karnitinu ve svalech zůstává nižší než 5 % normálních hodnot. Tyto nízké hladiny jsou dostatečné, aby zvrátily myopatii u CTD, zdá se, že hranice pro určení deficitu karnitinu je koncentrace ve tkáních nižší než přibližně 5 % normálních hodnot.

Význam léčby karnitinem u těch poruch oxidace mastných kyselin, které jsou spojeny se sekundární karnitinovou deficiencí , zůstává sporný. Tyto poruchy zahrnují blok ve specifickém enzymatickém kroku, který nezahrnuje karnitin, proto je zřejmé, že léčba karnitinem nemůže upravit poruchu oxidace mastných kyselin. Podle jiného názoru by karnitin mohl u těchto poruch pomoci odstranit metabolity, neboť enzymatické poruchy mohou být spojeny s hromaděním intermediátů acyl-CoA. Ale není jasný důkaz, že to tak je, a byly prezentovány opačné názory. Navíc, jak bylo uvedeno výše, mechanismus sekundárního karnitinového deficitu není přímý, cestou ztráty acylkarnitinů močí, ale je asi nepřímý, cestou inhibice transportu karnitinu v ledvinách a dalších tkáních acylkarnitiny se středně dlouhým nebo dlouhým řetězcem. Mělo by být také poznamenáno, že sekundární karnitinový deficit by mohl být ochrannou adaptací, neboť existují informace, že acylkarnitiny s dlouhými řetězci mohou mít toxický vliv. Naše běžná praxe je nedoporučovat užití karnitinu s výjimkou použití jako výzkumného léku u poruch oxidace mastných kyselin jiných než CTD.

Jiná léčba

Jelikož mastné kyseliny se středně dlouhým řetězcem obcházejí karnitinový cyklus a vstupují přímo do střední části spirály mitochondriální b -oxidace, je možné, že by mohly být použity jako zdroj energie u poruch, které blokují buď karnitinový cyklus nebo b -oxidaci dlouhých mastných kyselin. Například tri­acylglyceroly se středně dlouhým řetězcem (medium chain triglycerides, MCT ) byly v dietě hodnoceny jako prospěšné u pacientů s deficitem LCHAD. Přínos MCT dosud nebyl důkladně prozkoumán, ale MCT jednoznačně nesmějí být podávány pacientům s deficitem MCAD, SCAD, SCHAD, ETF/ETF-DH, HMG-CoA syntázy nebo HMG-CoA lyázy. Bylo publikováno, že někteří pacienti s mírnými formami deficitu ETF/ETF-DH a SCAD odpovídali na suplementaci vysokými dávkami riboflavinu (100 mg/den), kofaktoru těchto enzymů. Triheptanoin byl hodnocen jako přínosný u tří případů s deficitem VLCAD jako anaplerotický substrát, ale účinek dosud nebyl potvrzen v kontrolovaných studiích.

Prognóza

I když akutní ataky mají vysoké riziko smrti nebo trvalého poškození mozku, může být mnoho pacientů s poruchami oxidace mastných kyselin snadno léčeno vyloučením delšího hladovění. Tito pacienti mají výbornou dlouhodobou prognózu.

Pacienti s chronickou kardiomyopatií nebo svalovou slabostí mají nejistou prognózu, neboť zřejmě mají závažnější poruchy oxidace mastných kyselin. Například deficit CAT nebo závažné formy deficitu CPT2 nebo ETF/ETF-DH často vedou ke smrti v novorozeneckém věku. Na druhou stranu mírné formy deficitu CPT2 mohou zůstat němé, pokud pacient vyloučí intenzivní cvičení.


Autor: Redakce


Literatura:
Fernandes, J., Saudubray, J.M., Berghe, G., Walter, J. Diagnostika a léčba dědičných metabolických poruch. Praha: Triton 2008

Design and code by webmaster