Detail hesla - Fenylketonurie maternální

Fenylketonurie maternální



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Klinické projevy

I když již před 40 lety bylo zjištěno, že potomci narození matkám s PKU mají riziko postižení v důsledku teratogenního vlivu Phe, teprve po zveřejnění diplomové práce autorů Lenkeho a Levyho v roce 1980 byl uznán maternální PKU syndrom.

Vysoké koncentrace Phe jsou spojeny se specifickým syndromem: faciální dysmorfie, mikrocefalie, opoždění vývoje a problémy s učením a vrozené srdeční vady. Rysy v obličeji připomínají rysy u fetálního alkoholového syndromu s malými očními štěrbinami, epikanty, dlouhým filtrem a tenkým horním rtem. Také další malformace se mohou objevit ve vyšší než očekávané frekvenci, např. rozštěp rtu a patra, atrézie jícnu, tracheoezofageální píštěl, malrotace střeva, exstrofie močového měchýře a oční defekty.

Na základě těchto dat byla zahájena prospektivní The North American and German Maternal PKU Collaborative Study k ověření vlivu omezení Phe v dietě na fetální vývoj. Ve Velké Británii byla shromážděna data z The National PKU Registry se zaměřením na maternální PKU syndrom 36] a následně The Medical Research Council Working Party doporučila, že by ženy s PKU měly dietu zahájit prekoncepčně, aby bylo zabráněno těmto účinkům . The North American and German Maternal PKU Collaborative Study zhodnotila výsledky 572 těhotenství 382 žen s HPA. Bylo zjištěno, že výsledky jsou nejlepší, jestliže bylo dosaženo hladin Phe v maternální krvi 120 - 360 m mol/l do 8 - 10 týdnů těhotenství a poté byly tyto hladiny udržovány během těhotenství. Data z Velké Británie zhodnotila 228 těhotenství a zjistila, že prekoncepční dieta zlepšuje obvod hlavy při narození, porodní váhu a neuropsychologický stav ve čtyřech a osmi letech. Je zajímavé, že lepších výsledků bylo dosaženo u těch těhotenství, která byla sledována v centrech s většími zkušenostmi.

Metabolické odchylky

Fetální koncentrace Phe jsou 1,5 - 2x vyšší než hladiny u matek, příčinou je aktivní transport z matky do plodu. Phe kompetuje o placentární transport s ostatními dlouhými neutrálními mastnými kyselinami a ovlivňuje fetální vývoj různými, dosud neznámými způsoby. Na druhou stranu nízké koncentrace Phe mohou omezit syntézu bílkovin ve fetálním mozku a mohou být škodlivé. Proto je nutné se zaměřit na dosažení hladin Phe v maternální krvi v bezpečném rozmezí. Podle severoamerických dat se pohybují mezi 120 - 360 m mol/l, kdežto ve Velké Británii je to 100 - 250 m mol/l.

Vedení léčby

Informace o maternální PKU by měla být rodičům dětí s PKU předána časně během dětství. Mladé dívky jsou od pěti let schopné porozumět jednoduchému vysvětlení problému a po dosažení reprodukčního období by jim mělo být poskytnuto genetické poradenství.

Cílem tohoto vzdělávání je poskytnout jim základní informaci o koncepci a potřebě přísné diety, v ideálním případě ještě před koncepcí . Měla by být diskutována genetika PKU se zdůrazněním relativně nízkého rizika opakování 1/200 při předpokládané frekvenci přenašečů 1/50. Je třeba zdůraznit nutnost udržení úzkého kontaktu s metabolickým centrem do dospělosti, aby mladé ženy mohly získat potřebnou podporu ve vhodnou dobu. S dospívajícími dívkami by měla být opakovaně diskutována antikoncepce. Pokud otěhotní při normální stravě, měly by okamžitě bez obav kontaktovat kliniku a nečekat, až bude těhotenství pokročilé. Zkušenosti ukázaly, že nejúspěšnější jsou ta těhotenství, která jsou dopředu plánována a u nichž byl do procesu poradenství i dietní léčby zapojen i podporující partner.

Zahájení diety pro těhotenství

Mnoho žen s PKU, které plánují rodinu, jsou na normální stravě řadu let, neboť tehdy to bylo doporučováno. Ideálně by měly být ženy přijaty k hospitalizaci k intenzivnímu vzdělávání a zavedení diety s omezením Phe. Nejsou-li vhodné podmínky pro přijetí, jsou nutné pečlivé supervize v jejich vlastních domovech nebo opakované návštěvy u nutričního terapeuta v centru. Ženy a jejich partneři by měli umět pečlivě plánovat stravu, počítat a hodnotit obsah bílkovin a přijímat předepsané množství Phe a dietních doplňků. Koncentrace Phe v krvi rychle klesají do cílového rozmezí a dávají této činnost smysl, přinášejí povzbuzení a slibné rozhodnutí pokračovat.

Kromě diety je nezbytné pravidelné biochemické monitorování, umožňující úpravy diety, které je nutné zvažovat během interkurentního onemocnění, při zvracení a ve druhém a třetím trimestru. U některých žen může být významné kolísání v souvislosti s jejich menstruačním cyklem. Medical Research Council guidelines navrhují monitorování krve 2x týdně před koncepcí a 3x týdně během těhotenství.

U žen s PKU, které vždy byly na dietě s omezením Phe, je často nutné další vzdělávání, neboť tyto ženy očekávají, že budou schopny snadno dodržovat dietu a nemusejí mít potřebný pečlivý přístup. Ženy, které již mají za sebou těhotenství, by měly být také varovány, že v příštích těhotenstvích může být dodržování diety obtížnější, neboť se starají nejen o svoji vlastní dietu, ale i o stravu svých dětí a partnera.

Role suplementace tyrosinu v pokračujícím těhotenství není jasná, ale jeho podávání je v některých centrech doporučováno.

Je-li těhotná žena s PKU na normální stravě , jde o akutní stav. Je-li metabolické kontroly dosaženo během 10 - 12 týdnů, může být fetální vývoj uspokojivý 35]. Zavedení diety v této emocionálně náročné situaci však není snadné a následná metabolická compliance nemusí být v dalším období těhotenství tak dobrá ve srovnání se zahájením pečlivě plánované diety prekoncepčně 39]. Mělo by být zvažováno ukončení těhotenství, přitom by mělo být bráno v úvahu trvání těhotenství, koncentrace Phe v maternální krvi, možnost jejich snížení a přání matky.

Pokud se koncepce nedaří i přes dobrou metabolickou kontrolu, mělo by být zváženo relativně časné odeslání na pracoviště reprodukční medicíny (např. po šesti měsících bez antikoncepce), aby byla žena i její partner vhodným způsobem vyšetřeni.

Prenatální a těhotenská péče

Ženy s PKU by měly být během celého těhotenství v úzkém kontaktu s metabolickým nutričním terapeutem. Návštěvy v metabolickém centru by měly proběhnout 1x za 1 - 2 měsíce ke zhodnocení stavu výživy. Rutinní těhotenské ultrazvukové vyšetření plodu se provádí ve 12. a 20. týdnu těhotenství, ve druhém termínu probíhá podrobné hledání anomálií. Opakované sonografické vyšetření není nutné, pokud není zaměřeno na fetální růst. Přijetí k hospitalizaci může být nutné při nedostatečném váhovém přírůstku ženy, zvracení nebo jiných problémech, které vedou ke špatné kontrole Phe. Porod by měl probíhat obvyklým způsobem s místním gynekologickým týmem. Kojení je doporučováno, nadbytek Phe novorozence nepoškodí, nemají-li sami PKU. Rodiče se rádi informují o přesných výsledcích novorozeneckého screeningu kvůli definitivnímu vyloučení PKU.

Prognóza

Přes nedávné konsenzuální vyjádření The National Instituts of Health v USA zůstává mnoho otázek, týkajících se léčby PKU v dospělosti. Jedinou situací, kdy je jasné, že dietní léčba v dospělosti je přínosná, je ochrana nenarozených plodů žen s PKU.

Data publikovaná z The PKU Registry ve Velké Británii podporují nutnost časného zavedení diety s omezením Phe v těchto těhotenstvích a jejího vedení v centrech se zkušenostmi.

Data z USA předpokládají, že dosažení metabolické kontroly do 10. týdne těhotenství může být spojeno s uspokojivými výsledky.

Celkově jsou informace o neléčených a léčených těhotenstvích v souladu a poskytují dobrý důkaz o stupňovitém účinku maternálního Phe . Bylo prokázáno, že porodní váha a obvod hlavy, riziko vrozených anomálií a postnatální neurologický vývoj jsou ve vztahu ke koncentracím Phe v maternální krvi. I u žen s mírnou HPA zůstává riziko úměrné hladinám Phe nad doporučeným rozmezím.

I přes důkazy o pozitivních vlivech dietní léčby u maternální PKU zůstává řada otázek nezodpovězená. Patří mezi ně vliv zavedení diety v různých fázích těhotenství, bezpečné cílové koncentrace Phe v krvi, zda jsou nebo nejsou dietní vlivy stejně důležité jako vliv Phe, význam fetálního a maternálního fenotypu a vlivy postnatálního prostředí.

Je zajímavé, že některým dětem z neléčených těhotenství se daří překvapivě dobře, zatímco některým ze zdánlivě dobře vedených těhotenství se daří špatně. Podrobné vyšetření těchto zvláštních případů může odhalit důležitá zjištění z hlediska protektivních faktorů před teratogenními vlivy Phe a rovněž škodlivých vlivů příliš nízkých hladin Phe.

Souhrnná informace musí obsahovat sdělení, že všechny ženy s PKU by měly být poučeny o rizicích maternální PKU a o tom, že dieta s omezením Phe by měla být zahájena před koncepcí. K optimalizaci péče o tyto matky je ale nutné zlepšit znalosti o patogenezi maternální PKU.


Autor: Redakce


Literatura:
Fernandes, J., Saudubray, J.M., Berghe, G., Walter, J. Diagnostika a léčba dědičných metabolických poruch. Praha: Triton 2008

Design and code by webmaster