Detail hesla - Endoskopie GIT - příprava, péče a komplikace po výkonu

Endoskopie GIT - příprava, péče a komplikace po výkonu



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Diagnostické endoskopické výkony v oblasti zažívacího traktu jsou v současné době zcela rutinní záležitostí klinické praxe, proto v následujícím textu zdůrazňujeme základní zásady týkající se přípravy pacienta a péče před endoskopickými výkony a po nich.

Před výkonem musí být prakticky vždy vyšetřena koagulace a krevní obraz. Pro relativně bezpečné provedení invazivních výkonů by mělo být INR nižší než 1,3–1,5 a počet destiček vyšší než 50–60 tisíc/ml. Zvláštní skupinou jsou pacienti s antikoagulační a antiagragační terapií, tato problematika je probrána níže ve zvláštní kapitole.

Obecně lze říci, že výkony rizikové z hlediska krvácení by měly být prováděny za hospitalizace. Před každým vyšetřením horní části zažívacího traktu je vyžadováno přibližně osmihodinové lačnění, v případě urgentních výkonů může být tato doba zkrácena. V případě kratšího odstupu od příjmu potravy než 4 hodiny je zvýšené riziko aspirace žaludečního obsahu i zhoršeného diagnostického a terapeutického výstupu. Před výkonem je možné přijímat pouze malé množství čirých tekutin. Po výkonu lze vzhledem k podání lokálního anestetika do polykacích cest a riziku aspirace perorálně přijímat až za 2 hodiny. V případě potřeby je možné provádět prakticky všechny endoskopické výkony v sedaci či analgosedaci, při jejím podání by měl být pacient v průběhu vyšetření monitorován. V den výkonu pak není dovoleno řídit motorová vozidla a vykonávat práce, které vyžadují zvýšenou pozornost. Je vhodné, aby si pacienti k odchodu z vyšetření domluvili doprovod z okruhu svých blízkých.

Gastroskopie 

Vyšetření horní části GIT (ezofagogastroduodenoskopie) zpravidla nevyžaduje specifickou přípravu. Pacient před výkonem lační 8 hodin, pít může pouze čiré tekutiny. Po výkonu může jíst za 2 hodiny. U diagnostického vyšetření by neměla být přítomna závažnější koagulopatie. Vyšetření probíhá zpravidla ambulantně.

Endosonografické vyšetření (EUS) 

Pravidla jsou obdobná jako při gastroskopii, pouze pokud je prováděna biopsie, mělo by vyšetření probíhat za jednodenní hospitalizace a observace pacienta vzhledem k riziku krvácivých komplikací.

ERCP 

ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie) je relativně častým gastroenterologickým dia­gnostickým i terapeutickým výkonem. Provádí se zpravidla za krátké hospitalizace a vyžaduje specifickou přípravu i péči po výkonu. Před výkonem pacient lační 8 hodin a po výkonu by měl být klinicky i laboratorně observován. Riziky ERCP jsou především vznik krvácení či peritonitidy po papilotomii a pankreatitida po nástřiku ductus Wirsungi kontrastní látkou. Proto je nutné po výkonu kontrolovat nejen oběhovou situaci pacienta, ale také lokální nález na břiše (bolest v epigastriu, známky peritoneálního dráždění) a pátrat po krvácení do GIT. Kromě klinického vyšetření kontrolujeme i krevní obraz a koncentrace sérových a močových amyláz. Nejsou-li známky komplikací, může pacient za 2 hodiny po výkonu pít tekutiny (je nutné vyčkat odeznění účinku lokálního anestetika v polykacích cestách vzhledem k riziku aspirace), jíst může zpravidla za 24 hodin po výkonu. Je-li zaváděna biliární drenáž (stent), je nutné uvést do dokumentace pacienta termín výměny stentu a v tomto ohledu jej řádně poučit. Zpravidla se výměna stentů provádí po 3–6 měsících.

Koloskopie 

Vyšetření dolní části zažívacího traktu vyžaduje na rozdíl od endoskopie horní části specifickou přípravu. Tři dny před vyšetřením je nutné jíst bezezbytkovou dietu, den před vyšetřením pak pouze kašovitou stravu. Večer před vyšetřením pacient pije očistný roztok (zpravidla 4 litry roztoku Makrogolu – Fortrans). V případě potřeby lze přípravu doplnit podáním vysokého očistného klyzmatu (1–2 litry vlažné vody). Nedodržení instrukcí může být příčinou nedostatečného přehledu a předčasného ukončení vyšetření. Před výkonem je nutné vyšetřit koagulaci, event. vhodně upravit antikoagulační terapii podle rozsahu zvažovaného výkonu. Vyšetření probíhá ambulantně, po terapeutických výkonech je však vhodná krátkodobá hospitalizace k observaci.

Rektoskopie 

Pro vyšetření rektosigmatu není nutná tak extenzivní příprava jako před koloskopií. Pacient den před vyšetřením zpravidla nevečeří a před výkonem dostane 1–2 ´ vysoká očistná klyzmata. V případě zánětlivého onemocnění se tato příprava neprovádí, zpravidla postačí spontánní vyprázdnění a aplikace nízkého klyzmatu (např. přípravek Yal).

Příprava u pacientů s antikoagulační a antiagregační léčbou

Zvláštní skupinu pacientů podstupujících endoskopické výkony na zažívacím traktu tvoří pacienti užívající antiagregační či antikoagulační léčbu. Endoskopická vyšetření jsou z hlediska krvácivých komplikací velmi riziková. Přerušení antikoagulační i antiagregační terapie je proto před vyšetřením žádoucí, nutné je však zohlednit z toho plynoucí následná rizika tromboembolické příhody a zvážit indikaci k dočasnému převedení na parenterální antikoagulační terapii. V praxi jsou tito pacienti převáděni za hospitalizace na injekčně podávaný nízkomolekulární heparin a jejich koagulační parametry jsou intenzivněji sledovány. Rizika endoskopických výkonů a tromboembolických komplikací spolu s terapeutickými postupy jsou shrnuta v Tab. 1.

Tab. 1 – Antitrombotická léčba u endoskopických výkonů v oblasti GIT


Zatímco pouhé vyšetření ERCP či zavedení stentu bez papilotomie má riziko krvácení nízké, u papilotomie se pohybuje mezi 2–5 %. Pravděpodobnost tromboembolické komplikace závisí na předchozí antikoagulační terapii. Riziko závažné embolie při absenci antikoa­gulační terapie u nemocných s mechanickými náhradami chlopně dosahuje až 4 %. Antiagregační léčba toto riziko snižuje na 2,2 % a warfarinizace na 1 %. Trvalými následky či smrtí v důsledku tromboembolické komplikace nebo krvácení jsou nemocní ohroženi
v 70–75 % u tepenné tromboembolie, ve 4–10 % u žilní tromboembolie a v 1–6 % u krvácení po výkonu. Je zřejmé, kterými klinickými situacemi jsou nemocní ohrožení nejvíce, proto je nutné zajistit účinnou antitrombotickou prevenci, ale i hemostázu pro daný výkon.

Všeobecně je doporučeno provádět terapeutické endoskopické výkony u nemocných s hladinami INR do 1,3–1,5. K rychlé korekci INR by měla být použita mražená plazma či plazmatické deriváty. Použití derivátů vitaminu K je nevhodné, neboť obnovení koagulační aktivity trvá v průměru 4–6 hodin a následná blokáda antikoagulačního účinku přetrvává delší dobu, čímž se prodlužuje čas potřebný k obnovení terapeutické antikoagulace.

Jestliže je nutné podávání antikoagulace, měl by být podán heparin či nízkomolekulární heparin. Jejich podávání by mělo být přerušeno 4–6 hodin před plánovaným výkonem, heparin či LMWH může být znovu podán 2–6 hodin po jeho ukončení a následně je možné se k warfarinu vrátit večer po výkonu. U výkonů s vysokým rizikem se doporučuje přerušit podávání nízkomolekulárního heparinu nejméně 8 hodin před plánovanou terapeutickou endoskopií a individuálně pak rozhodnout o znovunasazení antikoagulační terapie. Heparin či LMWH a warfarin by se měly překrývat na dobu 4–5 dní, nebo do doby, kdy INR dosáhne plánovaných terapeutických hodnot (během 2–3 dnů). Vzhledem k riziku významného krvácení do 3 dnů po papilotomii (10–15 %) by mělo být obnovení antikoagulační léčby individuálně zvažováno. Časné zahájení antikoagulace je v tomto případě doporučeno jen u situací, kde riziko tromboembolické příhody signifikantně přesahuje riziko krvácení.

Poněkud odlišná situace je u pacientů léčených antiagregancii. Nejsou jednoznačné důkazy pro nutnost rutinního vysazení antiagregancií. U nemocných bez anamnézy krvácení do GIT je možno provést určité endoskopické výkony (riziková je hlavně polypektomie a mukosektomie) při podávání ASA a dalších NSAID ve standardních dávkách. Pro clopidogrel a ticlopidin v endoskopii nejsou validní údaje. Dipyridamol není nutno vysazovat. U pacientů s anamnézou krvácení do GIT je vhodnější antiagregancia před výkonem vysadit, ASA a NSAID 4–5 dnů před výkonem, clopidogrel a ticlopidin 7–10 dní.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster