Detail hesla - Farmakoterapie v graviditě

Farmakoterapie v graviditě



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Farmakoterapie v průběhu těhotenství a kojení představuje specifický a velmi citlivý problém. Na jedné straně přibývá situací, kdy se podání léků nelze snadno vyhnout, na druhé straně však stojí obavy z možného poškození plodu. Situaci dále komplikuje nedostatek spolehlivých informací o bezpečnosti léků v graviditě a často alibistické informace uváděné výrobci v údajích o přípravcích. Rozhodnutí o tom, zda a jaký lék podat, může představovat velmi nepříjemný úkol, zvláště v akutních situacích a pro lékaře, kteří s touto problematikou nemají velké zkušenosti.

Situaci velmi dobře ilustruje vlastní zkušenost autora, který v průběhu služby potřeboval získat zdánlivě jednoduchou informaci – jaké spazmoanalgetikum lze podat kojící ženě. Ani vedoucí služby na porodnickém a na pediatrickém oddělení fakultní nemocnice však tuto informaci nebyli schopni poskytnout.

Cílem této kapitoly je poskytnout podklady pro rozhodování o léčbě těhotných a kojících v běžné interní praxi – především symptomatické léčbě běžných obtíží, antibiotické léčbě a léčbě akutních stavů.

Problematika farmakoterapie v těhotenství je pochopitelně daleko širší. V těhotenství se mohou objevit téměř všechny choroby, které známe u netěhotných, a s většinou těchto chorob mohou ženy také otěhotnět. Jejich léčba však většinou nemusí být nasazena „akutně“ a je vedena ve specializovaných ambulancích. Léčbu těchto chorob proto nemusí internista v běžné praxi ovládat a z tohoto důvodu ji zde neuvádíme.

Obecné zásady farmakoterapie v graviditě a laktaci

Farmakoterapie u těhotných a kojících má být racionální, ne alibistická. Bezdůvodné odmítání indikované léčby může způsobit zbytečné poškození matky, a v některých případech i plodu. Zde shrnujeme hlavní zásady farmakologické léčby u těhotných, některé aspekty jsou podrobněji rozvedeny dále.

1. Zdraví matky je prioritou. Je obecně přijímanou zásadou, že pokud je nějaký léčebný postup nezbytný k tomu, aby zamezil poškození zdraví matky, má být použit i v případě, že představuje ohrožení pro plod. Je samozřejmě nutné matku o riziku informovat a respektovat její případné odmítnutí léčby.

2. Neléčená nemoc matky sama o sobě představuje často větší ohrožení pro plod než příslušná léčba. Pokud je tedy léčba obecně indikována, je obvykle indikována i v graviditě a laktaci. Do značné míry to platí i pro symptomatickou léčbu. Příkladem je i banální febrilní onemocnění: převládá názor, že teratogenní riziko spojené s horečkou je vyšší než riziko antipyretika. Podobně bolest spojená s výraznou sympatoadrenální aktivací může tímto mechanismem poškodit plod více než vhodně volené analgetikum.

3. Pokud možno volíme přípravky starší, déle používané. Toto je v rozporu s obecným trendem používat nové léky, které mají obvykle výhodnější vlastnosti. Vzhledem k velmi pomalé akumulaci údajů o účinku léků u těhotných je však u starších přípravků podstatně více dokladů o jejich bezpečnosti, nebo naopak možných rizikách.

4. Pokud možno volíme monoterapii. Těhotenství může výrazně a většinou nepříliš známým způsobem změnit farmakokinetiku a metabolismus mnoha léků. Může proto docházet k neobvyklým interakcím léků a jejich metabolitů.

5. Terapie obvykle vyžaduje vyšší dávky , což souvisí se změnou farmakokinetiky – především zvětšením objemu extracelulární tekutiny.

6. V těhotenství jsou nevhodné různé „přírodní“ léky typu bylinných směsí, extraktů a podobných přípravků. Tyto přípravky obsahují množství biologicky aktivních substancí, jejichž vliv na plod není nikdy sledován (protože nepodléhají přísným pravidlům platným pro léky) a je zcela neodhadnutelný.

Změny metabolismu léků v graviditě

V graviditě dochází k množství fyziologických změn, které ovlivňují farmakokinetiku většiny léků. Především se zvyšuje objem plazmy (až o 50 %) a extracelulární tekutiny, klesá hladina albuminu (na který se mnohé léky vážou) a zvyšuje se průtok krve ledvinami (až o 40 %) a glomerulární filtrace o 50 %. Tyto změny jsou nejvýraznější kolem 34. týdne gravidity. Progesteron navíc indukuje metabolismus některých léků v játrech, a absorpce mnoha léků z gastrointestinálního traktu je v těhotenství snížená. Všechny tyto faktory tedy vedou ke snížení absorpce, zvýšení distribučního objemu a zvýšené eliminaci léků. Z tohoto důvodu jsou v těhotenství obvykle potřebné vyšší dávky léků k dosažení stejně účinné hladiny. Např. u léků, které se distri­buují především v extracelulárním prostoru a jsou vylučované převážně ledvinami, je třeba kolem 34. týdne gravidity zvýšit dávku o 30–50 %. V praxi je toto důležité především při léčbě antibiotiky, která jsou podávána poměrně často a u kterých poddávkování může nejen omezit účinnost léčby, ale také přispět ke vzniku rezistence.

Možné způsoby ovlivnění plodu

Léky podáváné ženě během těhotenství mohou ovlivnit plod přímým působením nebo nepřímo – ovlivněním organismu matky.

Z hlediska působení léčivého přípravku na plod je zásadní především jeho schopnost pronikat placentární bariérou. Dalšími faktory jsou schopnost plodu lék eliminovat, dávka léku a trvání léčby, které ovlivňují celkovou expozici plodu dané látce a případné riziko její kumulace v těle plodu. Hlavní možnosti poškození plodu farmakologickou léčbou jsou embryotoxické, teratogenní a fetotoxické působení daného léku. Rozvoj těchto škodlivých účinků závisí na časovém období gestace, ve které je lék podáván. Z tohoto hlediska rozdělujeme gestaci na preimplantační a implantační období, období organogeneze, období fetálního vývoje a poslední měsíc gravidity; zvláště pak stojí období laktace.

a) Preimplantační a implantační období , tj. období přibližně prvních 14 dnů od oplodnění.

Embryotoxické působení léku v této fázi může způsobit odumření embrya. V opačném případě je poškození zcela eliminováno a embryo se dále vyvíjí normálně (pravidlo „vše, nebo nic“).

b) Období organogeneze zahrnuje 3.–12. týden gravidity (z bezpečnostních důvodů a pro možnou chybu ve výpočtu gestačního stáří je však lépe toto období o 2 týdny prodloužit). Toto období, ve kterém se může projevit teratogenní působení podávaných léků, je z hlediska možného škodlivého působení léčby nejcitlivější, a proto vyžaduje při volbě léků nejvyšší opatrnost.

c) Období fetálního vývoje je z hlediska škodlivých účinků farmakoterapie relativně nejbezpečnější. Riziko teratogenního působení je nízké. Léčebné přípravky však mohou v tomto období fetotoxickým účinkem způsobit poškození funkce některého z orgánů plodu.

d) Poslední měsíc gravidity vyžaduje zvláštní pozornost. Novorozenec po porodu ztrácí možnost eliminovat léky placentou. Při snížené detoxifikační schopnosti novorozence proto může přetrvávat účinek některých podávaných látek i po porodu.

e) Období laktace je posledním obdobím, kdy léky podané matce mohou ovlivnit i organismus novorozence. Zde záleží na tom, zda je lék vylučován do mléka. Účinky léků na nezralé a vyvíjející se orgánové systémy kojence se často liší od účinků na dospělý organismus.

Léky podávané ženě během těhotenství mohou ovlivnit plod i nepřímým působením. Např. látky vedoucí ke změnám funkce placenty (katecholaminy) mohou narušit výměnu látek mezi matkou a plodem, uterotonika mohou vyvolat děložní hypertonus a následné anoxické poškození plodu.

Posuzování bezpečnosti léků v graviditě a laktaci

Hodnocení bezpečnosti léků v období těhotenství a laktace je velmi obtížný úkol z důvodů odborných i společenských. Především jsou údaje o účinku léků v graviditě a laktaci u lidí velmi omezené, a rovněž možnost extrapolace nálezů z experimentálních studií je omezená (bezpečnost u zvířat neznamená nutně bezpečnost u lidí, ale ani naopak). Výskyt vývojových vad v populaci se pohybuje v řádu procent a je jen velmi obtížné posoudit souvislost přítomné vady s případným použitím jakéhokoliv léku. Ke spolehlivému zhodnocení by byly zapotřebí velké soubory žen, které byly během těhotenství exponovány danému léku – takovéto údaje jsou však zcela výjimečné. Možnost poškození plodu je navíc vnímána velmi citlivě laiky i odbornou veřejností, a rizika možných nežádoucích účinků jsou proto obvykle přeceňována proti prospěchu z léčby, která je jinak zcela indikovaná. Je proto obvykle považováno za přijatelnější odmítnutí léčby s ohledem na možná rizika (která jistě nelze vyloučit, i když pro ně nemáme jakékoliv doklady) než podání léku, který je jinak jednoznačně indikován. Není snad jiná oblast medicíny, ve které by byl alibismus tak silně zakotven, jako je právě farmakologická léčba těhotných a kojících. Situace je také komplikována alibistickým přístupem výrobců léků. Těhotné a kojící ženy představují pro většinu léků z kvantitativního hlediska jen zcela okrajovou cílovou skupinu. Naopak podezření na poškození lékem v těhotenství a laktaci může být pro výrobce velmi nepříjemné. Proto jsou velmi často u léků uváděny kontraindikace pro graviditu i laktaci pouze proto, že o jejich bezpečnosti není k dispozici dostatek údajů (tedy i v situaci, kdy naopak nejsou žádné doklady o škodlivosti, a to ani z experimentálních studií). Údaje o možnosti použití v graviditě a laktaci jsou často velmi nejednotné a někdy i rozporné. Příkladem nesmyslného omezení podle SPC je Korylan (kombinace paracetamolu s kodeinem): obě jeho součásti jsou v těhotenství povoleny, ale tento kombinovaný preparát je kontraindikován.

Ve skutečnosti je zřejmě většina léků pro plod bezpečná. Případy popisovaného poškození plodu po různých lécích jsou v naprosté většině případů natolik vzácné, že popisovaná souvislost je velmi pochybná. Léků, pro které jsou skutečně prokázány škodlivé účinky pro plod, je poměrně málo.

Léky s prokázaným teratogenním účinkem v 1. trimestru gravidity

    * fenytoin, carbamazepin, valproat - defekty neurální trubice
    * lithium - srdeční malformace
    * warfarin - kostní deformity, chondrodysplazie, defekty CNS
    * retinoidy - defekty CNS, srdce, končetin, jater
    * danazol - virilizace, pseudohermafroditismus
    * cytostatika - cytotoxicita, četné malformace

Léky s prokázaným škodlivým účinkem v období fetálního vývoje

    * inhibitory ACE - renální selhání, oligohydramnion
    * betablokátory (atenolol) - retardace růstu
    * tyreostatika (carbimazol, thiamazol, propylthiouracil) - hypotyreóza
    * benzodiazepiny, barbituráty - útlum CNS
    * nesteroidní antirevmatika - konstrikce ductus arteriosus, oligohydramnion
    * tetracykliny - poruchy vývoje skloviny, kostní hmoty
    * warfarin - intrakraniální krvácení
    * cytostatika - různé poruchy vývoje

Vzhledem k obtížím s hodnocením bezpečnosti léků v graviditě a laktaci jsou zřizovány různé národní i mezinárodní instituce, které shromažďují informace o možných nežádoucích účincích. Přípravky jsou kategorizovány do několika skupin podle závažnosti možných rizik a spolehlivosti dokladů pro jejich existenci. Jednou z nejznámějších je kategorizace americké FDA (Food and Drug Administration), která je uvedena v Tab. 2. V České republice jsou pro použití léků u těhotných a kojících závazné informace uvedené v tzv. SPC (souhrn údajů o přípravku, summary of product characteristics) v oddílech 4.3. „Kontraindikace“ a 4.6. „Těhotenství a kojení“.

Kategorizace bezpečnosti léků v graviditě a laktaci podle FDA

A - kontrolované studie u těhotných neprokázaly riziko poškození
B - studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u těhotných nebyly provedeny
C - prokazatelně teratogenní nebo embryocidní efekt u zvířat, studie na těhotných nebyly provedeny nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani u těhotných
D - existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodů nenahraditelnosti v kritických situacích může být podán
X - riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem

Použití vybraných skupin léků v graviditě a laktaci

V následujícím textu uvádíme podklady pro rozhodování o léčbě těhotných a kojících v nejběžnějších situacích – především symptomatické léčbě běžných obtíží a antibiotické léčbě. U jednotlivých látek uvádíme jejich FDA klasifikaci a omezení dle SPC. Upozorňujeme, že údaje z těchto dvou zdrojů mohou být navzájem rozporné a nemusí být vždy ve shodě s údaji o možnostech použití příslušné látky, které uvádíme v textu.

Výčet léků jednotlivých skupin není úplný, uvádíme nejčastěji používané látky – často starší s ohledem na delší zkušenost.

Databáze údajů o bezpečnosti léků v graviditě a laktaci je uvedena na stránkách www.safefetus.com.

Použité zkratky: 1., 2., 3. T – 1., 2., 3. trimestr, KI – kontraindikace

Analgetika a antipyretika

Základním analgetikem i antipyretikem je paracetamol v dávkách do 2–3 g denně. Jako alternativu je možné v 1. a 2. trimestru podávat NSA (především ibuprofen nebo diklofenak) nebo metamizol. Další možností jsou slabé opitáy (tramadol), při opakovaném podávání raději až v 2. a 3. trimestru. Krátkodobé podávání opiátů je bezpečné po celou dobu těhotenství i laktace. Ze spazmolytik lze v těhotenství podávat drotaverin (No-Spa tbl., inj.) nebo butylskopolamin (Buscopan tbl., inj.).

Všechny uvedené léky lze využít i v kombinaci – samozřejmě při zachování uvedených omezení. Výhodná je kombinace paracetamolu nebo NSA se slabými opiáty (kodein, tramadol). Účinek spazmolytik je potencován především metamizolem.

Paracetamol Základní analgetikum a antipyretikum po celou dobu těhotenství a kojení. Proniká placentou, do mléka jen omezeně. Nejsou známy škodlivé účinky obvyklých dávek pro plod u zvířat ani lidí. Dávky toxické pro matku však mohou pravděpodobně způsobit též poškození plodu, proto se v těhotenství doporučuje užívat spíše nižší dávky (2–3 g denně).

FDA: B. SPC: bez KI, ale podávání v 1. T „není vhodné“ (důvod neuveden).

Nesteroidní antirevmatika a kyselina acetylsalicylová

Všechny látky této skupiny mají v důsledku společného mechanismu účinku (inhibice syntézy prostaglandinů) obdobné nežádoucí účinky v 3. trimestru gravidity, a proto jsou v tomto období kontraindikovány. Jedná se především o možnost předčasného uzávěru ductus arteriosus s rozvojem plicní hypertenze, a dále poškození ledvin s možností vzniku oligohydramnia. V období porodu se může nepříznivě uplatnit také inhibice kontrakcí dělohy.

Údaje o bezpečnosti v 1. a 2. trimestru se u jednotlivých látek liší. Pro starší látky (ibuprofen, diklofenak, indometacin) nejsou přesvědčivé doklady škodlivého působení. U novějších látek (např. nimesulid, kyselina tiaprofenová, piroxikam, celekoxib) jsou různě závažné doklady teratogenity nebo fetotoxicity u zvířat nebo u lidí; proto jsou relativně nebo zcela kontraindikovány. Kyselina acetylsalicylová je z hlediska možného poškození plodu v 1. a 2. trimestru zřejmě vcelku bezpečná, ve srovnání s NSA je však spojena s větším rizikem krvácivých komplikací matky (ve 3. trimestru i plodu); proto ji FDA pro celou dobu těhotenství řadí do kategorie D (toto omezení neplatí pro použití nízkých dávek v indikaci antiagregační léčby).

NSA tedy v těhotenství použijeme výhradně v 1. a 2. trimestru jako léky druhé volby po paracetamolu. Preferujeme starší preparáty (ibuprofen, diklofenak), z novějších lze v nutném případě použít nimesuid (Aulin) nebo piroxikam (Flamexin). Ve 3. trimestru jsou tyto léky kontraindikovány. V době kojení je s ohledem na minimální průnik do mléka preferován ibuprofen.

Ibuprofen (Brufen), diklofenak (Dolmina), indometacin (Indometacin): FDA: B (1. + 2. T), D (3. T). SPC: KI v 3. T (indometacin v 1. + 2. T „pouze v nezbytném případě“).

Nimesulid (Aulin): FDA: není. SPC: KI v 3.T, 1.+2.T „pouze v nezbytném případě“.

Piroxikam (Flamexin): FDA: C (po celou dobu těhotenství). SPC: KI v 3. T, 1. + 2. T „pouze v nezbytném případě“.

Kyselina tiaprofenová (Surgam): FDA: není. SPC: KI po celou dobu těhotenství a laktace.

Celekoxib (Celebrex): FDA: C (po celou dobu těhotenství). SPC: KI po celou dobu těhotenství a laktace.

Metamizol (Novalgin) Analgetikum-antipyretikum, navíc má mírné spazmolytické účinky, pro které je vhodný zvl. v kombinaci se spazmolytiky. Nejsou známy teratogenní účinky obvyklých dávek pro plod u zvířat, údaje u lidí jsou omezené. Teratogenita u zvířat nebyla pozorována po celou dobu těhotenství a kojení. Kontraindikován ve 3. trimestru.

FDA: není. SPC: KI v 3. T a po dobu laktace, podávání v 1. T „se nedoporučuje“ (důvod neuveden).

Opiáty jsou při krátkodobém podávání v zásadě bezpečné po celou dobu gravidity. Pokud jsou podávány ve větší dávce před porodem, mohou u novorozence způsobit poporodní útlum dechu; při dlouhodobém podávání ve 3. trimestru mohou po porodu u novorozence vyvolat odvykací stav. Dále jsou (ne zcela přesvědčivé) doklady pro možnost vzniku některých malformací. Toto se uvádí více pro kodein a tramadol (FDA kat. C) než u pethidinu nebo morfinu (FDA kat. B); není však jasné, zda se riziko malformací po jednotlivých opiátech skutečně liší.

Slabé opiáty můžeme použít v kombinaci s paracetamolem nebo NSA k potenciaci analgetického účinku (kodein, tramadol), nebo jako jejich alternativu (tramadol). Pokud možno se vyhneme 1. trimestru (i když kontraindikace pro 1. trimestr uváděna není). Použití silných opiátů v nezbytném rozsahu je možné po celou dobu těhotenství i ­laktace.

Kodein (Codein), tramadol (Tramal): FDA: C. SPC: bez KI.

Pethidin (Dolsin), morfin (Morphin): FDA: B (D při dlouhodobém podávání). SPC: bez KI.

Spazmolytika

Z této skupiny lze po celou dobu těhotenství i kojení podávat přímé muskulotropní spazmolytikum drotaverin (No-Spa tbl., inj.) nebo anticholinergikum butylskopolamin (Buscopan tbl., inj.). Ke zvýšení analgetického účinku je možné spazmolytika kombinovat především s metamizolem (ne v 3. trimestru!).

Drotaverin (No-Spa tbl., inj.), butylskopolamin (Buscopan tbl., inj.): FDA: není. SPC: bez KI.

Antiemetika

Nevolnost a zvracení se v těhotenství vyskytují často (navíc především v 1. trimestru – tedy v období z hlediska možných rizik léčby zvláště citlivém); jejich použití proto může být v tomto případě častější než v populaci obecně. Přesto jsou údaje o vhodných antiemetikách poměrně rozporné. Zřejmě nejčastěji je užíván thiethylperazinum (Torecan). Lze použít i neuroleptikum haloperidol, v 2. a 3. trimestru též metoklopramid (Degan).

V odborné literatuře jsou jako nejvhodnější preparáty uváděny prokinetikum metoklopramid (Degan) a antihistaminikum dimenhydrinát (Travel-gum) – oba v FDA kategorii B. Metoklopramid však lze podle SPC použít pouze v 2. a 3. trimestru (KI v 1. trimestru a laktaci – bez zdůvodnění). Dimenthydrinát je (stejně jako ostatní látky s antihistaminovým působením) dle SPC kontraindikován po celou dobu gravidity i laktace – opět bez jakéhokoliv zdůvodnění.

Z léků s antidopaminergním účinkem je používám především výše zmíněný Torecan, který podle SPC nemá v těhotenství a laktaci výslovnou kontraindikaci (ale „neměl by být podáván“); FDA kategorie rizika není uváděna. Podobně je možné použít neuroleptikum Haloperidol (FDA kat. C).

Symptomatická léčba horní dyspepsie, průjmů a zácpy

Tyto obtíže se mohou v graviditě objevit stejně jako u netěhotných. V těhotenství se navíc častěji setkáváme s gastroezofageálním refluxem a zácpou. Farmakoterapie může být potřebná při větší intenzitě obtíží.

Léky ovlivňující pH žaludečního obsahu (antiulcerózní léky)

Léky první volby jsou antacida (Anacid, Maalox), které jsou v obvyklých dávkách po omezenou dobu zcela bezpečné (SPC: bez KI, FDA: není). Pro možnost iontových poruch se vyhýbáme vysokým dávkám a chronickému užívání. Blokátor H2-receptorů ranitidin (Ulcosan) je během těhotenství bezpečný; pro vysoké koncentrace v mateřském mléce je kontraindikován v době kojení. Také inhibitor protonové pumpy omeprazol (Losec) je zřejmě bezpečný (omezené údaje o fetotoxicitě u zvířat ve vysokých dávkách).

Maalox: FDA: není; SPC: bez KI.

Ranitidin (Ulcosan): FDA: B; SPC: KI v době kojení.

Omeprazol (Losec): FDA: C; SPC: bez KI.

Laxativa

Většina laxativ je nevstřebatelná, a z hlediska možného ohrožení plodu proto neškodná. Dáváme přednost objemovým nebo osmotickým laxativům před kontaktními. Vzhledem k velké nabídce volně prodejných laxativ (jejichž složení nemusí lékař vždy znát) je vhodné pacientce doporučit konkrétní preparáty.

Objemová/změkčující laxativa: laktulóza (Lactulosa, Duphalac) FDA: B; SPC: bez KI.

Psyllium (např. Psyllium indická rozpustná vláknina): volně prodejný, není léčivem, proto SPC není.

Suppositoria glycerini: FDA: není; SPC: bez KI.

Osmotická laxativa: MgSO4 (magistraliter) 10 g.

Kontaktní laxativa: pikosulfát sodný (Gutalax): FDA: není; SPC: bez KI.

Antidiaroika

Při nejčastějších příčinách průjmů (infekce, enterotoxikóza) jsou vhodná adsorbencia: diosmektit (Smecta) nebo carbo adsorbens (Carbosorb), která jsou nevstřebatelná a v těhotenství i laktaci bezpečná (SPC bez KI).

Antiopioidní látka loperamid (Imodium, FDA: C; SPC: bez KI) má sporné doklady o vzniku srdečních vad při podávání v 1. trimestru. Podávat lze po celou dobu těhotenství i kojení, v 1. trimestru však jen v nutném případě.

Antitusika a expektorancia

Z expektorancií/mukolytik lze použít ambroxol (Mucosolvan, FDA: není; SPC: bez KI) nebo acetylcystein (ACC long, FDA: B; SPC: bez KI). Bromhexin je kontraindikován, s novějším erdosteinem jsou zatím jen omezené zkušenosti.

Mezi antitusiky je vhodný v první řadě dextrometorafan (Robitussin, FDA: není. SPC: bez KI), v druhé řadě kodein (Codein, FDA: C. SPC: bez KI, více viz Analgetika).

Anxiolytika a hypnotika

Léčba psychiatrických chorob v těhotenství přesahuje rámec této kapitoly. Všechny psychiatrické choroby, které vyžadují dlouhodobou medikaci (včetně úzkostné poruchy, lehčích depresí a nespavosti), musí být v období těhotenství sledovány psychiatrem, který určí nejvhodnější léčbu. Toto platí jak pro poruchy, které byly přítomny již před těhotenstvím, tak pro onemocnění, která se v těhotenství objevila nově.

V běžné praxi se však často setkáváme s potřebou občasné (jednorázové) léčby úzkosti, psychické tenze a nespavosti. Tyto obtíže se vyskytují často i v běžné populaci, a v těhotenství se jejich výskyt v důsledku fyziologických i psychosociálních změn zvyšuje. Právě tato „ad hoc“ léčba je však obtížná, protože použití benzodiazepinů v graviditě je dosti problematické a jiné látky pro tyto účely prakticky nejsou k dispozici.

Podávání anxiolytik a hypnotik se snažíme vyhnout v prvním trimestru a poslední 2 týdny před porodem, ale i ve zbývajících částech těhotenství je podáváme jen velmi omezeně. Jako anxiolytikum pro jednorázovou potřebu použijeme v první řadě gauifenezin (Guajacuran – v nezbytném případě i v prvním trimestru). Benzodiazepiny jsou v 1. trimestru v zásadě kontraindikovány, ve 2. a 3. trimestru lze podat alprazolam (Neurol). Při větší četnosti nebo závažnosti obtíží však anxiolytika nejsou vhodná vůbec, v této situaci jsou lékem volby antidepresiva ze skupiny SSRI – vždy pod dohledem psychiatra.

Jako hypnotikum lze podat zolpidem (Stilnox).

U některých pacientek s úzkostí nebo nespavostí lze využít tlumivého účinku fenothiazinového antiemetika ­Torecanu.

Přístup k léčbě úzkosti v těhotenství je ovlivněn dvěma důležitými faktory: možnými riziky podávání benzodiazepinů a obecnými zásadami léčby úzkostných stavů, ve které by anxiolytika neměla představovat hlavní prvek léčby.

Benzodiazepiny a jejich deriváty jsou prakticky jedinou skupinou anxiolytik, která je v současné době používána. Názory na jejich bezpečnost u těhotných a kojících žen jsou však značně kontroverzní. Na jedné straně jsou benzodiazepiny spojovány s množstvím závažných rizik pro plod. FDA je proto zařazuje do kategorie D a podle SPC jsou jednotlivé preparáty kontraindikovány buď zcela, nebo alespoň v prvním trimestru. Na druhé straně některá rizika (teratogenita) byla zpochybněna, a zbývající nežádoucí účinky lze očekávat pouze při častějším nebo dlouhodobém podávání. Při občasném podání jsou benzodiazepiny v těhotenství zřejmě vcelku bezpečné.

Možná rizika spojovaná s podáváním benzodiazepinů v těhotenství a laktaci:

· Teratogenní působení při podávání v 1. trimestru – především rozštěpy rtu patra. Novější práce toto riziko alespoň částečně zpochybnily. Zdá se, vrozené vady vznikají především při současném užívání alkoholu, drog a některých dalších psychofarmak.

· Floppy infant syndrom – svalová hypotonie, letargie, obtíže s kojením. Objevuje se při podávání benzodiazepinů před koncem gravidity nebo v době kojení.

· Vznik lékové závislosti s projevy abstinenčního syndromu u novorozence (podrážděnost, neklid, hypertonus, hyperreflexie, poruchy spánku). Abstinenční syndrom se rozvíjí do 3 týdnů po porodu a může trvat i několik měsíců.

· Neurobehaviorální toxicita – opožděný psychomotorický vývoj, poruchy chování a neurologické abnormality jako důsledek podávání benzodiazepinů v těhotenství – je zvažována na základě experimentálních studií. U lidí prokázána nebyla.

Je zřejmé, že rozvoj posledních dvou uvedených komplikací je vázán na opakované nebo chronické podávání benzodiazepinů; při občasném / jednorázovém podání toto riziko zřejmě nehrozí. K prevenci poporodního útlumu je vhodné vyhnout se podávání benzodiazepinů 2 týdny před porodem. S ohledem na teratogenní riziko (i když sporné) je vhodné nepodávat benzodiazepiny v prvním trimestru, pokud to není zcela nezbytné (což není téměř nikdy). Ve zbývajících částech těhotenství lze benzodiazepiny jednorázově / občasně podat bez větších obav. V laktaci je vhodné podat lék bezprostředně po kojení a následujících několik hodin nekojit. Vždy preferujeme preparáty s kratším (např. alprazolam) než delším (např. diazepam) poločasem.

Alprazolam (Xanax): FDA: D. SPC: KI V 1. T a laktaci.

Oxazepam (Oxazepam): FDA: D. SPC: KI po celou dobu těhotenství a laktace.

Guaifenezin patří do skupiny centrálních myorelaxancií odvozených od propandiolu. Kromě myorelaxačních má mírně sedativní účinky a působí expektoračně. FDA: C. SPC: bez KI.

Hypnotika

Z dostupných preparátů použijeme nejspíše zolpidem (Stilnox, FDA: C. SPC: bez KI); v nezbytném případě jej lze použít i v 1. trimestru. (Bezpečnost zopiclonu je podle mnoha autorů lépe ověřená, ale je kontraindikován podle SPC; v této situaci je zolpidem rozumnou alternativou.)

Zásady léčby úzkostných stavů v graviditě

· Pokud obtíže pacientky odpovídají diagnóze některé úzkostné poruchy (především z hlediska četnosti a intenzity obtíží), má být v tomto směru léčena psychiatrem, ať již byly obtíže přítomny již před těhotenstvím, nebo se v těhotenství objevily nově. Pouze při občasných a méně závažných obtížích může léčbu poskytnout jiný ošetřující lékař.

· Preferujeme nefarmakologickou léčbu (především kognitivně-behaviorální psychoterapii) – v případě potřeby i během krátké hospitalizace. Pokud je to možné, v prvním trimestru se snažíme obejít bez psychofarmak.

· Z psychofarmak jsou lékem volby antidepresiva ze skupiny SSRI. Anxiolytika nejsou při větší četnosti nebo závažnosti obtíží vhodná!

· Anxiolytika podáváme pouze v nezbytném případě jako akutní pomoc nebo k občasné (jednorázové) léčbě úzkosti při nízké frekvenci obtíží. V první řadě zkusíme guaifenezin (Guajacuran), ve 2. a 3. trimestru lze v druhé řadě použít alprazolam.

Antibiotika

Za bezpečné po celou dobu gravidity i v laktaci jsou považovány peniciliny a cefalosporiny (včetně kombinací s inhibitory beta-laktamáz), karbapenemy, linkosamidy (klindamycin /Dalacin/) a makrolidy (s výjimkou klaritromycinu, pro který jsou sporné údaje o teratogenním působení a zvýšení rizika potratů). Tato antibiotika mají dohromady široké spektrum účinku, poskytují dostatečnou možnost výběru pro léčbu většiny infekcí v graviditě. Jejich další výhodou je velká terapeutická šíře a minimální toxicita. Možnost volby se však významně zužuje u pacientek alergických na peniciliny nebo cefalosporiny.

Z dalších antibiotik lze (po celou dobu gravidity) v naléhavých indikacích použít aminoglykosidy a vankomycin. Hlavním rizikem aminoglykosidů z hlediska plodu je možná ototoxicita (i když pro gentamycin a amikacin prokázána nebyla), jiné škodlivé účinky jsou nepravděpodobné. S vankomycinem jsou jen omezené zkušenosti, doklady škodlivých účinků pro plod však nejsou.

Nitroimidazoly (metronidazol /Entizol, FDA: B/ a ornidazol /Avrazor, FDA: není/) jsou kontraindikovány v 1. trimestru a po dobu laktace. Lokální léčba gynekologických infekcí metronidazolem je možná bez omezení.

Chemoterapeutikum močových cest nitrofurantoin (Nitrofurantoin retard – Ratiopharm, FDA: B) je bezpečný s výjimkou období porodu a 1. měsíce kojení (v tomto období je kontraindikován pro možnost vzniku hemolytické anémie plodu).

Zcela kontraindikované jsou tetracykliny, chinolony a kotrimoxazol (Biseptol).

Tetracykliny mohou mít v prvním trimestru teratogenní účinky a v dalších fázích těhotenství poškozují vývoj kostí a zubů. Fluorochinolony vedou u zvířat k hypoplazii kloubních chrupavek. I když dosavadní omezené zkušenosti u lidí tyto škodlivé účinky nepotvrdily, jsou fluorochinolony zatím stále považovány za kontraindikované. Trimetoprim – antagonista folátů – může mít na začátku gravidity teratogenní účinky a sulfonamidy podávané před porodem zvyšují riziko jádrového ikteru; kotrimoxazol jako kombinace těchto látek je proto v těhotenství kontraindikován.

Antimykotika flukonazol (Diflucan, FDA: C) a ketokonazol (Nizoral, FDA: C) lze použít v naléhavých indikacích po celou dobu gravidity a laktace. Teratogenní a fetotoxické účinky na zvířatech byly popsány pouze při podávání velmi vysokých dávek.

Z protivirových léků lze acyklovir (Herpesin, FDA: B) i oseltamivir (Tamiflu, FDA: C) použít po celou dobu těhotenství i kojení.

Léčba alergií a anafylaktických reakcí

Ke krátkodobé léčbě alergických reakcí použijeme antihistaminika a kortikoidy; chronická léčba těmito i dalšími preparáty přesahuje rozsah tohoto textu. Selektivní H1 antihistaminika jsou bezpečná, preferujeme starší preparáty – dimetinden (Fenistil, FDA: B) nebo clemastin (Tavegyl, FDA: není). Lze použít i neselektivní antihistaminikum bisulepin (Dithiaden, FDA: není), výhodou je dostupnost injekční formy. Kortikoidy jsou při krátkodobém podání bezpečné, a to i ve vysokých dávkách. Adrenalin je při těžké anafylaktické reakci nebo šoku indikován vitálně; nejsou důkazy škodlivosti obvyklých dávek pro plod.

Převzato z
Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster