Detail hesla - Hypokalcémie

Hypokalcémie



Slovníková definice
Pokles sérového kalcia pod 2,1 mmol/l.

Plná definice
Etiologie

Hypokalcémie může být vyvolána hypalbuminémií, ionizované kalcium ale zůstává u hypalbuminémie v normě. Acidóza uvolňuje vazbu kalcia z komplexu s albuminem, naopak alkalóza ji usnadňuje, u pacientů s poruchami acidobazické rovnováhy nemusí být korekce hladiny kalcia na hladinu albuminu spolehlivá, je proto nutné měřit přímo ionizované kalcium.

Příčinou hypokalcémie může být chirurgické odstranění paratyreoidey. Autoprotilátky mohou způsobit destrukci paratyreoidey nebo aktivovat kalciový receptor a tím inhibovat tvorbu parathormonu. U chronického selhání ledvin může být hypokalcémie vyvolána kombinací hyperfosfatémie a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách. Hypokalcémie při hypomagnezémii je způsobena rezistencí na účinek PTH.

Tab. 1 – Příčiny hypokalcémie

1. Hypoparatyreóza
   a. chirurgická (paratyreoidektomie, tyreoidektomie)
   b. aktinoterapie krku
   c. autoimunní polyglandulární syndrom
   d. aktivační mutace kalciového receptoru

2. Sekundární hyperparatyreóza
   a. nedostatek vitaminu D nebo rezistence na vitamin D
   b. chronické selhání ledvin
   c. ztráty kalcia z cirkulace (hyperfosfatémie, rozpad tumorů, akutní pankreatitida, osteoblastické metastázy)

3.Léky
   a. inhibitory kostní resorpce (kalcitonin, bisfosfonáty)
   b. cinacalcet (aktiváto kalciového receptou)
   c. kalciové chelátory (např. fosfáty)
   d. foscarnet (antivirotikum tvořící komplexy s kalciem)

Klinický obraz

Klinické projevy závisí na tíži hypokalcémie, rychlosti jejího nástupu a trvání. Základním klinickým projevem akutní hypokalcémie je zvýšená nervosvalová dráždivost (tetanie). Projevy tetanie mohou být mírné (pocit tuhnutí v okolí úst, parestezie rukou a nohou, svalové křeče), ale i těžké (karpopedální spazmy, laryngospasmus, fokální, ale i generalizované křeče; tonické svalové křeče u velmi těžké hypokalcémie). Tetanie se objevuje zejména při náhlém poklesu kalcémie pod 1,9 mmol/l. Symptomy jsou více vyjádřeny při současné alkalóze, hypomagnezémii a hypokalémii. Tetanie je neobvyklá u hypokalcemických pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří mají metabolickou acidózu.

Latentní tetanii lze manifestovat pomocí Trousseauova (karpopedální spasmus – addukce palce, flexe zápěstí a metakarpofalangeálních kloubů, extenze interfalangeálních kloubů po tříminutovém nafouknutí manžety tonometru nad úroveň systolického krevního tlaku) a Chvostkova (kontrakce ipsilaterálních svalů tváře vyvolaná poklepem na lícní nerv před ušním boltcem) příznaku. Kardiovaskulárními projevy hypokalcémie může být hypotenze, snížená srdeční kontraktilita až srdeční selhání (u těžké hypokalcémie), které se upraví po repleci kalcia. Na EKG se hypokalcémie projevuje prodloužením intervalu QT, které se může (spíše vzácně) komplikovat komorovými arytmiemi, event. poruchami srdečního převodu. Hypokalcémie se také může projevit edémem oční papily a psychickými změnami (úzkost, deprese, vzácně i halucinace a zmatenost). Všechny projevy hypokalcémie se upraví po adekvátní léčbě.

Kalcémii je vždy nutno korigovat na albuminémii (pokles albuminémie z 40 g/l na 20 g/l způsobí pokles kalcémie z 2,0 na 1,6 mmol/l), event. měřit přímo ionizované kalcium.

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice hypokalcémie je nutno zhodnotit sérové koncentrace PTH, magnézia, fosfátů a metabolitů vitaminu D. Sérové koncentrace PTH jsou snížené (nebo alespoň nepřiměřené stupni hypokalcémie) u hypoparatyreózy, hypomagnezémie a u autozomálně dominantní hypokalcémie (aktivační mutace kalciového receptoru), naopak u akutní nebo chronické renální insuficience, deficitu vitaminu D a pseudohypoparatyreózy (rezistence na účinek PTH) jsou sérové hladiny PTH zvýšené. Magnezémie by měla být stanovena u všech pacientů s nejasnou příčinou hypokalcémie. Sérové koncentrace fosfátů jsou u hypokalcémie způsobené hypoparatyreózou a u sekundární hyperparatyreózy zvýšené, snížené sérové koncentrace fosfátů svědčí pro deficit vitaminu D (nebo poruchu jeho metabolismu) nebo (vzácně) pro snížený příjem fosfátů v dietě. Deficit vitaminu D lze nejlépe stanovit měřením sérových hladin 25-hydroxyvitaminu D. Nízké hladiny 25-hydroxyvitaminu D nalezneme u pacientů s deficitem vitaminu D a často také u pacientů s chronickou renální insuficiencí (pro které jsou příznačné nízké hladiny 1,25-dihydroxyvitaminu D).

Léčba

Léčba hypokalcémie závisí na tíži symptomů. Akutní symptomatickou hypokalcémii (tetanie, karpopedální spazmy, křeče, prodloužený interval QT na EKG) a akutně vzniklou těžkou hypokalcémii (< 1,9 mmol/l) obvykle léčíme intravenózním podáváním kalcium glukonátu (obvykle 1–2 g ve formě 10% roztoku během 10–20 minut s následnou pomalou infuzí kalcia), málo symptomatické (jen parestezie) nebo asymptomatické formy méně závažné hypokalcémie nebo chronická hypokalcémie se léčí per¬orálním kalciem a vitaminem D. Pokud je hypokalcémie provázena hypomagnezémií, podáváme současně magnezium ve formě magnezium sulfátu (1–2 g 10% roztoku během 10–20 minut, event. rovněž s následnou infuzí). U pacientů s chronickou renální insuficiencí je nutno podávat místo vitaminu D jeho aktivní formy: kalcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3 v obvyklé dávce 0,25–0,5 ug/den) nebo alfakalcidol (1-alfa-hydroxyvitamin D3).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster