Detail hesla - Lymfatické uzliny zvětšené - diferenciální diagnostika

Lymfatické uzliny zvětšené - diferenciální diagnostika



Slovníková definice
Zvětšení lymfatických uzlin bývá velmi častým nálezem při fyzikálním vyšetření pacienta v každém věku a základním úkolem lékaře v takové situaci je rozhodnout, zda zjištěná lymfadenomegalie (LAM) je spojena pouze s benigním a časově omezeným procesem (lokální infekcí, zánětem), nebo zda může jít o závažnější systémovou chorobu, nebo dokonce nádorovou infiltraci uzliny. Od výše uvedené diferenciálně diagnostické úvahy se pak odvíjejí další kroky vedoucí k definitivnímu určení příčiny LAM.

Plná definice

Anamnéza a fyzikální vyšetření jsou nepochybně dvěma hlavními nástroji umožňujícími pracovní formulaci možné příčiny LAM. V průběhu tohoto procesu je nutné se zaměřit na zjištění následujících dat:

a. vztahu velikosti lymfatických uzlin a věku vyšetřovaného

b. fyzikální charakteristice lymfatických uzlin a jejich okolí

c. anatomické lokalizaci

d. epidemiologické situace vyšetřovaného

e. celkových klinických známek a příznaků

První otázkou, která se nabízí, je: „Jak velká musí být uzlina, abychom ji začali považovat za abnormální, respektive patologicky zvětšenou?“

Obecně lze říci, že přítomnost jedné nebo více lymfatických uzlin větších jak 1 cm v průměru vyžaduje další podrobné vyšetření příčiny takového stavu. Pokud bez objasněné příčiny trvá déle jak 4 týdny, pak by měla být indikována k chirurgické excizi a histopatologickému vyšetření. LAM do 2 cm u dětí, které pohotově a aktuálně reagují na určitý antigenní stimulus a u dospělých v inguinální oblasti (známka prodělaných infektů dolních končetin, perinea a genitálu) může být vyšetřujícím lékařem tolerována a dále sledována bez okamžité invazivní intervence.

LAM u pacientů do 30 let věku bývá infekčního nebo zánětlivého původu v 80% případů, zatímco u osob nad 50 let věku bývá LAM v 60% případů příznakem nádorové choroby.

Z hlediska fyzikálního nálezu můžeme odlišit 4 modelové situace:

1. Zvětšené uzliny, které jsou výsledkem předchozího zánětu, bývají obvykle tuhé, elastické, pohyblivé, bez citlivosti a bolestivosti.

2. Uzliny zvětšené v důsledku akutní infekce jsou většinou jemně elastické, citlivé na dotek až bolestivé, kryté zarudlou kůží. Někdy mohou být zvětšené asymetricky, jindy mohou navíc splývat mezi sebou. Při lokalizované infekci v blízkém okolí můžeme pozorovat zarudlý pruh lymfangoitidy (palpačně bolestivý) mezi uzlinou a místem infekce.

3. Lymfatické uzliny zvětšené v důsledku nádorové lymfoproliferativní choroby (maligní lymfom) jsou o něco tužší, rigidně elastické, většinou mobilní (i když o něco méně než u pozánětlivé LAM). Uzliny často tvoří malé pakety, jen výjimečně jsou citlivé na dotyk nebo bolestivé na pohmat (je možná koincidence s místy opakovaných infektů).

4. Uzliny postižené metastázami maligního solidního nádoru bývají typicky tvrdé, s nepravidelným povrchem, nepohyblivé a nebolestivé při pohmatu.

Nález lokalizované LAM v prvé řadě vyžaduje vyšetření všech oblastí a orgánů, které jsou touto uzlinou drénované, i když musíme mít na paměti, že i izolovaná LAM může být první známkou poměrně vzdáleného, resp. generalizujícího závažného procesu (metastázy karcinomu, maligní lymfom). Výčet zvětšení regionálních lymfatických uzlin a jejich vztah k určitým typům onemocnění shrnuje tabulka (Tab.1).

Tab.1: Vztah regionálně zvětšených lymfatických uzlin k určitým typům chorob

Zvětšené uzliny Nejčastější příčiny

Submentální

Zánětlivé, infekční a nádorové choroby dolního rtu, přední části dutiny ústní, nosní dutiny, maxilárního sinu a submentální slinné žlázy

Retromandibulární

Infekce a nádory nasofaryngu, supraglotické oblasti hrtanu, dolní části hltanu, patrové mandle, kořene jazyka, parotidy a ucha

Laterocervikální

Infekce a nádory dolní části hltanu, hrtanu, štítné žlázy, jícnu.

Supraklavikulární a prelaryngeální

Infekce: tuberkulóza

Virchowova uzlina: nádory dutiny hrudní a břišní

Delfská uzlina: choroby štítnice a hrtanu

Krční uzliny ve všech lokalitách

Infekce: infekční mononukleóza, cytomegalovirová infekce, toxoplasmosa, tularemie, nemoc z kočičího škrábnutí, hepatitida, zarděnky, adenovirový infekt, tuberkulóza

Sarkoidóza, systémové choroby pojiva

Nádory: Hodgkinova choroba, non-hodgkinské lymfomy, karcinomy hlavy a krku

Axilární

Infekce: kůže a měkkých tkání horní končetiny, nemoc z kočičího škrábnutí, tularémie, sporotrichóza

Sarkoidóza

Nádory: prsu, horní končetiny (melanom), nitrohrudní nádory, lymfomy

Adenopatie ze silikonových prsních implantátů

Epitrochleární

Infekce ruky a předloktí, brucelóza, tularémie, zarděnky, sekundární syfilis, choroba z kočičího škrábnutí

Kožní choroby

Systémové choroby pojiva

Maligní lymfomy

Inguinální

Benigní reaktivní lymfadenomegalie

Infekce: celulitida, pohlavní a pohlavně přenosné choroby (lymfogranuloma venereum syfilis, herpes genitalis), infekce malé pánve a perinea (konečník, vagína)

Nádory: maligní lymfomy, melanom, karcinomy penisu, vulvy a konečníku

Hilové a mediastinální

Jednostranné

Infekce: pneumonie nejrůznější etiologie (bakteriální, mykotické), tuberkulóza, tularémie, psitakóza, pertuse, toxoplasmóza, infekční mononukleóza, cytomegalovirová infekce

Sarkoidóza

Nádory: Hodgkinova choroba, non-hodgkinské lymfomy, metastazující karcinomy (zejména prsu, bronchogenní, gastrointestinální)

Oboustranné

Infekce: bilaterální pneumonie

Sarkoidóza

Nádory: Hodgkinova choroba, non-hodgkinské lymfomy, metastazující karcinomy

Kalcifikované uzliny: tuberkulóza, silikóza, histoplasmóza

Abdominální a retroperitoneální

Infekce: tuberkulóza

Nádory: metastazující adenokarcinomy zažívacího systému, karcinomy vývodných močových cest, nádory ze zárodečných buněk (seminom aj.), karcinom prostaty, Hodgkinova choroba, non-hodgkinské lymfomy, chronická lymfatická leukémie, vlasatobuněčná leukémie

Ve více regionech současně

Infekce: infekční mononukleóza, cytomegalovirová infekce, tuberkulóza, toxoplasmóza, brucelóza, histoplasmóza, cokcidiomykóza, HIV/AIDS, hepatitidy, syfilis

Kawasakiho syndrom

Revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes

Sarkoidóza

Amyloidóza, histiocytózy a střádací choroby

Nádory: Hodgkinova choroba, non-hodgkinské lymfomy, chronická lymfatická leukémie, akutní lymfoblastická leukémie

Generalizovaná LAM naproti tomu vždy orientuje lékaře na hematologické a sérologické vyšetření infekční, systémové či nádorové choroby (hemoblastóza, lymfom).

Přehled příčin LAM podle jejich etiologie uvádí tabulka (Tab.2).

Tab.2: Nejčastější příčiny zvětšení lymfatických uzlin

INFEKCE

Virové

Adenovirové infekce, cytomegalovirová infekce, infekční mononukleóza (EBV), infekce virem varicella-zoster, virové hepatitidy, HIV/AIDS, lymfogranuloma venereum, spála, zarděnky, trachom

Chlamydiové

Lymfogranuloma venereum, trachom

Ricketsiové

Horečka Q, horečka Skalistých hor

Spirochetální

Leptospiróza, syfilis, borelióza

Bakteriální

Streptokoková infekce, stafylokoková infekce, brucelóza, tularémie, listériová infekce, mor, infekce Haemophilus ducreyi, antrax, tuberkulóza, atypické mykobakteriózy

Mykotické

Histoplasmóza, kokcidiomykóza, blastomykóza, sporotrichóza

Protozoární

Toxoplasmóza, amébióza

Systémové choroby pojiva

Revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes, Sjőgrenův syndrom, dermatomyositis

Granulomatózní choroby

Sarkoidóza, berylióza, silikóza

Syndromy hypersenzitivity, imunologické příčiny

Hashimotova tyreoitida, Addisonova choroba, dermatopatická lymfadenitida, reakce na silikonové implantáty, autoimunní hemolytická anémie, nemoc štěpu proti hostiteli (GVHD), sérová nemoc, reakce na léky (hydantoiny, carbamazepin, zlato, allopurinol, indometacin, sulfonamidy aj.), reakce na očkování

Nádory z hemopoetických buněk

Hodgkinova choroba, non-hodgkinské lymfomy, chronická lymfatická leukémie, akutní lymfoblastická leukémie, osteomyelofibróza s myeloidní metaplázií, maligní histiocytózy

Solidní nádory

Metastázy nádorů: karcinom prsu, plic, gastrointestinálního traktu, ledvin a vývodných močových cest, prostaty, hlavy a krku, germinální nádory, seminom, neuroblastom, sarkomy, melanom

Jiné choroby

Histiocytózy (Letterer-Siweho choroba, sinusová histiocytóza)

Gaucherova choroba, Niemann-Pickova choroba

Amyloidóza

Věk, epidemiologická data, některé údaje z osobního života (sexuální orientace, drogová závislost), faktory prostředí a pracovního zařazení mohou významnou měrou přispět k odhalení zejména některých infekčních chorob. Údaje o užívání určitého léku při vyloučení ostatní etiologie dovolují vysvětlit LAM jako hypersenzitivní reakci na podávanou látku.

Lokální a celkové příznaky doprovázející LAM mohou významně napomoci hledání podstaty patologického procesu. Profúzní noční pocení, váhový úbytek, jinak nevysvětlitelné teploty mohou být příznakem nádorového procesu, i když jejich výskyt u těžkých infekcí nebo zánětů není výjimkou. Erythema nodosum a uveitida podporuje diagnózu sarkoidózy, chorioretinitida a LAM se vyskytují u toxoplasmózy, neutropenie, relativní lymfocytóza, kožní, renální a neurologické změny se společně nachází u systémového lupus erytematodes. Amyloidóza bývá spojena s renální nedostatečností a proteinurií. Typický klinický a laboratorní obraz najdeme u infekční mononukleózy. Důležité je vyšetření sleziny, i když splenomegalie sama o sobě není pro etiologii základního onemocnění často nikterak specifická. Výše uvedené příklady spíše opakovaně poukazují na důležitost anamnestických dat a pečlivého klinického (fyzikálního) vyšetření, jejichž význam se pohříchu často na počátku 21.století podceňuje.

Laboratorní a paraklinická vyšetření

Nejčastěji ordinovanými vyšetřeními při nálezu LAM bývají sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein a elektroforéza bílkovin cytoplasmy. Abnormalita hodnot těchto testů však není nikterak specifická. Výrazné zvýšení laktátdehydrogenázy nebo ß2-mikroglobulinu séra podporuje diagnózu lymfoproliferativní choroby, stejně jako nález monoklonálního imunoglobulinu v elektroforéze sérových proteinů nebo výrazná hypogamaglobulinémie. Hematologické parametry (základní hodnoty krevního obrazu) také nepřinášejí většinou zcela specifickou informaci (anémie, leukopenie, leukocytóza, trombocytopenie). Cennou informaci může přinést diferenciální rozpočet leukocytů. Nález eosinofilní leukocytózy, monocytózy, lymfocytózy nebo atypických buněk dovoluje v určitých situacích (spolu se znalostí klinických parametrů) nasměrovat pátrání po příčině LAM relativně úzkým směrem.

Velmi důležité se stalo v poslední době vyšetření sérologické, kdy dobře fungující mikrobiologická laboratoř dokáže poměrně rychle stanovit hodnoty protilátek tříd IgM a IgG proti nejčastějším infekčním chorobám způsobujícím LAM. Za přínosné považujeme vyšetření protilátek proti cytomegaloviru, viru Epstein-Barrové, virům hepatitid, viru lidské imunodeficience (AIDS), chlamydiím, mykoplasmatům, leptospiróze, tularémii, Toxoplasma gondii a dalším. Nutnost dalších laboratorních vyšetření obvykle vyplyne z klinické situace a směru, kam vede naše podezření.

Za velice důležité považujeme zjištění rozsahu LAM, resp. průkaz toho, zda jde o izolovanou, regionální nebo o generalizovanou LAM. K tomu nám slouží ultrazvuk, počítačová tomografie, vzácněji v určitých indikacích magnetická rezonance nebo radioizotopové vyšetření. V poslední době se rozšiřují možnosti vyšetřovat lymfatickou tkáň pomocí pozitronové emisní tomografie (PET).

Indikace k bioptickému vyšetření, resp. excizi uzliny

Když veškerá dostupná vyšetření, která byla provedena v předchozích 4 týdnech, nepřinesla zdůvodnění podstaty klinicky významné LAM, nezbývá než odebrat materiál k histologickému vyšetření.

Závěr

LAM představuje významný nález při fyzikálním vyšetření pacienta. Její diferenciální diagnostika, vztah k ostatním symptomům, laboratorním a paraklinickým nálezům, jakožto i zkušenosti lékaře musí vést v prvé řadě k rozhodnutí o závažnosti stavu, ordinaci dalších vyšetření a rozhodnutí o eventuelní nezbytnosti chirurgického zákroku s následným histologického a event. dalším speciálním vyšetřením tkáně uzliny. Toto rozhodnutí musí být dostatečně rychlé, tak aby v případě infekčních chorob nebo nádorových onemocnění nedošlo k závažné progresi či generalizaci choroby.


Autor: MUDr. Tomáš Papajík CSc.

Design and code by webmaster