Detail hesla - Protoporfyrie erytropoetická

Protoporfyrie erytropoetická



Slovníková definice
Třetí nejběžnější porfyrie projevující se především kožními symptomy. Dědičný deficit ferochelatázy vede ke zvýšení koncentrace protoporfyrinu v kostní dřeni, cirkulujících erytrocytech, plazmě, žluči a stolici.

Plná definice
Klinické projevy

Erytropoetická protoporfyrie je třetí nejběžnější porfyrií.

Kožní symptomy začínají v dětství a obecně jsou výraznější než objektivní změny při vyšetření. Symptomy jako pálení, svědění, erytém a edémy se mohou objevit během několika minut po expozici slunečním světlem a difuzní edém oblastí vystavených slunci může připomínat angioneurotický edém. Mezi chroničtější kožní změny patří lichenifikace, kožní pseudovezikuly, rýhy na rtech a změny nehtů. Na rozdíl od ostatních kožních porfyrií nejsou nápadné pálení, milia, křehkost kůže a chronické kožní změny, jako jsou jizvení a hypertrichóza.

Není přítomna fluorescence zubů a nebývají přítomny žádné neurologické projevy. V některých případech byla zjištěna mírná anémie s hypochromií a mikrocytózou.

Závažnost symptomů je během času překvapivě stabilní. Není známo, že by léky, které vyvolávají jaterní porfyrie, zhoršovaly tuto chorobu, ale preventivně jsou vyloučeny. Mohou se objevit žlučové kameny obsahující protoporfyrin. U některých pacientů se rozvine postižení jater, které může rychle progredovat k smrti z jaterního selhání . Tato komplikace je provázena výrazným ukládáním protoporfyrinu v játrech a zvýšením hladin protoporfyrinu v plazmě a erytrocytech. Motorická neuropatie může dále komplikovat průběh jaterní dekompenzace u této choroby a je nevysvětlená.

Metabolické odchylky

Dědičný deficit ferochelatázy, 8. a posledního enzymu biosyntézy hemu, vede ke zvýšení koncentrace protoporfyrinu v kostní dřeni, cirkulujících erytrocytech, plazmě, žluči a stolici.

Aktivita ferochelatázy je deficitní ve všech tkáních, ale deficitní enzym je limitní pro metabolismus protoporfyrinu primárně v retikulocytech , které jsou primárním zdrojem nadbytečného protoporfyrinu . Cirkulující erytrocyty a snad i játra tvoří malá množství. Nadbytek protoporyrinu se transportuje v plazmě a vylučuje se žlučí a stolicí.

Protoporfyrin v erytrocytech je většinou v normálních erytrocytech chelatován se zinkem stejně jako u mnoha poruch, kde je zvýšená koncentrace protoporfyrinu (např. otrava olovem, deficit železa a homozygotní formy porfyrií). Tvorba hemu i Zn-protoporfyrinu je katalyzovaná ferochelatázou. Protoporfyrin se hromadí hlavně jako volný protoporfyrin u protoporfyrinurie, neboť tento enzym je zde deficitní. Volný protoporfyrin snadněji difunduje z erytrocytů do plazmy než Zn-protoporfyrin, který většinou zůstává v erytrocytech během celého jejich života. Proto především retikulocyty a mladé cirkulující erytrocyty fluoreskují při pozorování v ultrafialovém světle .

Protoporfyrin se vylučuje žlučí a může se účastnit enterohepatálního oběhu. Obsah protoporfyrinu v játrech není u nekomplikované protoporfyrinurie zvýšený. Ale velké množství protoporfyrinu, vytvořené primárně v kostní dřeni, může u některých pacientů s protoporfyrií způsobit cholestázu a závažné jaterní selhání.

Genetika

U protoporfyrinurie byla identifikována řada mutací v genu pro ferochelatázu a většina z nich exprimuje málo nebo žádnou ferochelatázu.

Typ dědičnosti je nejlépe popsán jako autozomálně dominantní, kde rozhodujícím, primárním dědičným faktorem choroby je ve většině rodin závažná mutace, postihující aktivitu ferochelatázy.

Jak bylo navrženo v roce 1984, a podpořeno nedávnými molekulárními poznatky, zdědila většina pacientů s klinicky manifestní chorobou také normální slabě exprimovanou alelu pro ferochelatázu. Tato polymorfní alela exprimuje odchylně sestřiženou mRNA, která je rychle degradovaná. Alela se nachází asi u 10 % kavkazské populace a nemá žádný vliv v nepřítomnosti mutované alely, jejímž důsledkem je malá nebo žádná enzymatická aktivita. Proto je aktivita ferochelatázy pouze ~ 10−25 % normy u pacientů s manifestní chorobou, přičemž u autozomálně dominantní dědičnosti očekáváme ~ 50 %. Mnozí heterozygoti v rodině mají vyšší enzymatickou aktivitu a nemají zvýšenou koncentraci protoporfyrinu v erytrocytech.

V několika rodinách byla prokázána autozomálně recesivní dědičnost se dvěma mutacemi, kde nejméně jedna ze dvou mutovaných alel pro ferochelatázu exprimuje určitou enzymatickou aktivitu.

Diagnostické testy

Nejcitlivějším screeningovým testem pro tuto chorobu je stanovení protoporfyrinu v erytrocytech , který je u většiny stavů dominujícím porfyrinem v erytrocytech.

Tento test je nespecifický, neboť standardní metoda stanovuje všechny porfyriny, které mohou být zvýšené u mnoha chorob, včetně volného protoporfyrinu (u protoporfyrie), Zn-porfyrinu (u deficitu železa, otravy olovem, většiny homozygotních případů porfyrie a řady dalších poruch erytrocytů) a velmi vzácně uroporfyrinu I a koproporfyrinu I (u vrozené erytropoetické porfyrie).

K dosažení specifičnosti pro protoporfyrii následuje po nálezu zvýšené koncentrace protoporfyrinu v erytrocytech zjišťování, zda je protoporfyrin volný nebo v komplexu se zinkem s použitím jednoduché metody s extrakcí etanolem.

Koncentrace porfyrinů v plazmě je téměř vždy zvýšená, ale méně než u ostatních kožních porfyrií. Navíc jsou porfyriny v plazmě u této poruchy zvláště citlivé na expozici světlem, což může zvyšovat pravděpodobnost falešně normálních výsledků. Je-li podezření na protoporfyrii, je zvláště důležité chránit vzorky plazmy před světlem.

Fluorescenční spektrum plazmatických porfyrinů při neutrálním pH může odlišit erytropoetickou protoporfyrii od ostatních porfyrií.

Koncentrace celkových porfyrinů ve stolici může být u protoporfyrie normální nebo zvýšená s dominujícím protoporfyrinem. Vylučování porfyrinů a porfyrinových prekurzorů močí je normální, pokud pacient nemá postižení jater, v těchto případech se může vylučování porfyrinů (zvláště koproporfyrinu) zvýšit.

Jaterním komplikacím choroby často předcházejí zvýšené hladiny protoporfyrinu v erytrocytech a plazmě, patologické funkční jaterní testy, zvýšené ukládání protoporfyrinu v jaterních buňkách a žlučových kanálcích a zvýšená fotosenzitivita.

Léčba a prognóza

Fotosenzitivita se řeší vyloučením slunečního svitu.

U některých pacientů zvyšuje b -karoten a cystein p.o. toleranci ke světlu, snad odstraňováním atomového kyslíku nebo volných radikálů. b -karoten se zdá být účinnější u erytropoetické protoporfyrie než u ostatních kožních porfyrií.

Cholestyramin může snížit hladiny protoporfyrinu přerušením jejich enterohepatálního oběhu. Deficit železa, omezení kalorií a léky a hormonální přípravky, které poškozují jaterní exkreční funkci, by měly být vyloučeny.

Léčba jaterních komplikací je obtížná. Transfuze nebo léčba hemem může potlačit tvorbu protoporfyrinu v erytrocytech a játrech. Někdy je nutná transplantace jater, ale je zde určité riziko, že nová játra budou také střádat nadbytečný protoporfyrin a rozvine se porucha funkce. Světla na operačním sále mohou u některých pacientů s protoporfyrií způsobit závažný zánět kůže a peritonea s jaterním selháním a výrazným zvýšením koncentrací protoporfyrinu v erytrocytech a plazmě.

U pacienta s erytropoetickou protoporfyrií, který prodělal transplantaci kostní dřeně pro leukémii, došlo ke kompletní remisi porfyrie. U této a jiných erytropoetických porfyrií je tedy možný pozitivní přínos z transplantace kostní dřeně a z genové léčby.


Autor: Redakce


Literatura:
Fernandes, J., Saudubray, J.M., Berghe, G., Walter, J. Diagnostika a léčba dědičných metabolických poruch. Praha: Triton 2008

Design and code by webmaster