Detail hesla - Systémový lupus erythematodes

Systémový lupus erythematodes



Slovníková definice
Systémové autoimunitní onemocnění při kterém se vytvářejí orgánově nespecifické autoprotilátky (antinukleární protilátky) a dochází k imunitně navozenému poškození různých orgánů: kůže (motýlovitý exantém, subakutní kožní lupus, diskoidní exantém, fotosenzitivita aj.), sliznic (ulcerace v dutině ústní), kloubů (neerozivní monoartritida, oligoartritida, polyartritida), ledvin (lupusová nefritida), plic (pleuritida, akutní lupusová pneumonitida, alveolární hemoragie, chronický fibrotizující intersticiální proces), srdce (perikarditida, myokarditida, Libmanova-Sacksova endokarditida), nervového systému (psychiatrické poruchy, poruchy kognitivních funkcí, centrální mozkové příhody, epilepsie, kraniální a periferní neuropatie, demyelinizační syndromy aj.), zažívacího traktu (mezenteriální vaskulitida, autoimunitní hepatitida aj.) a krve a krvetvorby (leukopenie, lymfocytopenie, anémie, trombocytopenie, sekundární antifosfolipidový syndrom). Diagnóza SLE je stanovena na základě kritérií ACR, suverénní diagnostický test SLE není znám. Léčba SLE závisí na aktivitě onemocnění a rozsahu a závažnosti viscerálního postižení. U lehčích, kožně-kloubních forem podáváme malé dávky glukokortikoidů a antimalarika, u klinicky závažnějších forem je indikovaná kombinovaná imunosupresivní léčba glukokortikoidy s imunosupresivem (azathioprin, cyklofosfamid, cyklosporin A, mykofenolát mofetil).

Plná definice
Systémový lupus erythematodes (SLE) je systémové autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k tvorbě autoprotilátek a imunitně navozenému postižení různých orgánů.

Etiologie

V etiologii SLE se uplatňuje genetická predispozice spolu s faktory zevního prostředí (viry, superantigeny, ultrafialové záření aj.), které vyvolají polyklonální aktivaci B-buněk a nespecifické zvýšení tvorby protilátek. Počet T-lymfocytů je naopak spíše snížen a klesá i jejich reaktivita. Důsledky této dysregulace imunitního systému jsou syntéza autoprotilátek, produkce a ukládání imunitních komplexů a další imunopatologické reakce, které vedou k poškození různých orgánů (klouby, kůže, srdce, plíce, ledviny, nervový systém aj.).

Epidemiologie

SLE je relativně vzácné onemocnění s prevalencí 20–30 případů na 100 000 obyvatel. Lupus postihuje významně častěji ženy (poměr žen oproti mužům je 5–10 : 1) a začíná obvykle v mladších věkových skupinách (2.–3. dekáda), tedy ve fertilním věku, což nepřímo svědčí i pro úlohu hormonálních vlivů (estrogenů) při vzniku tohoto onemocnění.

Klinický obraz

Klinický obraz lupusu je velmi variabilní. Ještě před klinickou manifestací lupusu mohou pacienti pozorovat různé nespecifické příznaky (únavnost, zvýšená teplota, bolesti kloubů, svalů, bolesti hlavy apod.). Počátek onemocnění může být akutní i perakutní s rychlým rozvojem orgánového postižení nebo pozvolný, kdy se onemocnění může vyvíjet i několik let.

Nejčastěji je postižena u lupusu kůže (až 80 % případů). V úvodu onemocnění vídáme velmi často, někdy v souvislosti se sluněním, typický motýlovitý exantém, který je lokalizován na tvářích, přechází přes kořen nosu a vynechává nazolabiální rýhy. Dále se může objevit subakutní papulózní exantém s postižením obličeje, šíje a horní části trupu nebo méně často chronický diskoidní lupus, který se vyskytuje na osvětlených částech kůže a dochází při něm k hypopigmentaci, atrofii a jizvení kůže. Typickým a rovněž častým projevem SLE je také fotosenzitivita kůže. U lupusu se může objevit i řada dalších nespecifických kožních změn, jako je Raynaudův fenomén, livedo reticularis, vaskulitida, teleangiektazie, alopecie, urtikarie, panikulitida aj. Postižení sliznic u lupusu je velmi charakteristické a projevuje se nebolestivými ulceracemi v dutině ústní.

Kloubní postižení je rovněž velmi časté. U nemocných se SLE se můžeme setkat s monoartritidou, oligoartritidou i polyartritidou, akutní i chronickou. Při chronickém průběhu se mohou vytvářet u části nemocných kloubní deformity, zejména na kloubech rukou, a instability (např. kolenních kloubů), které však na rozdíl od revmatoidní artritidy nevznikají na podkladě destrukcí kloubních tkání (tzv. Jaccoudova artropatie). Méně časté je svalové postižení – myozitida, projevující se svalovou slabostí. Histologicky jsou přítomny obdobné změny jako u polymyozitidy, avšak nejsou tak výrazné. Pro prognózu onemocnění a stanovení optimální terapie má rozhodující význam postižení životně důležitých orgánů, jako jsou ledviny, plíce, nervový systém a srdce.

Lupusová nefritida se objevuje téměř u poloviny nemocných se SLE. Projevuje se proteinurií (> 0,5 g/24 hodin), hematurií, event. nálezem válců v moči nebo poklesem renálních funkcí. Klinický obraz i prognóza jsou opět dosti variabilní a významně závisí na histologickém typu lupusové nefritidy. Nefritida se může projevit jen asymptomatickou mikroskopickou hematurií a proteinurií přes rozvinutý nefrotický syndrom až po renální insuficienci.

Plíce
bývají postiženy poměrně často. Nejčastější je pleuritida, která se vyskytuje přibližně u 30–60 % nemocných a většinou dobře odpovídá na protizánětlivou a imunosupresivní terapii. Vážnější průběh mívá akutní lupusová pneumonitida, která se projevuje kašlem, dušností a horečkami, a vzácné krvácení do plic (alveolární hemoragie) obvykle s letálním průběhem. Plíce mohou být postiženy i chronickým fibrotizujícím intersticiálním procesem, který zhoršuje prognózu a přežívání nemocných se SLE. U malé části pacientů můžeme diagnostikovat primární plicní hypertenzi, tedy bez účasti postižení plicního parenchymu, která je rovněž nepříznivým prognostickým znamením.

Postižení srdce je také časté, ale nebývá hemodynamicky závažné. Až u poloviny nemocných nacházíme při echokardiografickém vyšetření perikarditidu. Myokarditida je méně častá. Velmi vzácná je lupusová endokarditida, tzv. Libmanova-Sacksova verukózní endokarditida. Je nutné ji odlišit od bakteriální endokarditidy, kterou jsou pacienti se SLE rovněž ohroženi, zvláště pokud jsou léčeni imunosupresivy.

Postižení zažívacího ústrojí je méně časté, může se objevit gastrointestinální syndrom s bolestmi břicha, nechutenstvím a zvracením nebo ascites, dále se u lupusu můžeme setkat s mezenteriální vaskulitidou, lupusovou enteritidou, pankreatitidou a autoimunitní hepatitidou.

Postižení nervového systému se řadí k nejčastějším manifestacím lupusu (některou z forem trpí během svého života 60–80 % nemocných se SLE) a je klinicky velmi pestré. U SLE bylo popsáno celkem 19 typů neuropsychiatrického postižení. Psychiatrické postižení se může projevit poruchou kognitivních funkcí různého stupně, organickou psychózou, poruchou afektivity, stavy zmatenosti apod. Na postižení centrálního nervového systému mohou upozornit bolesti hlavy, různé cévní mozkové příhody, epileptiformní křeče, chorea aj. Periferní nervový systém může být zasažen demyelinizačním procesem, senzitivní nebo motorickou polyneuropatií, mnohočetnou mononeuritidou aj. U části nemocných může být postižení nervového systému vůbec prvním projevem lupusu.

Část nemocných se SLE může současně trpět i získanou hyperkoagulační poruchou – sekundárním antifosfolipidovým syndromem, kdy se vytvářejí protilátky proti koagulačním faktorům, obsahujícím fosfolipidy (tzv. antifosfolipidové protilátky), které zvyšují riziko vzniku tromboembolických příhod (arteriální i venózní trombózy, plicní embolie apod.). U fertilních žen vede antifosfolipidový syndrom k opakovaným ztrátám plodu a předčasným porodům. Jako tzv. katastrofický antifosfolipidový syndrom se označuje stav, při kterém dochází k akutním mnohočetným trombotizacím drobných cév a multiorgánovému selhání.

Klinicky velmi významnou komplikací SLE je akcelerovaná ateroskleróza. Úmrtnost na koronární srdeční choroby je u nemocných se SLE několikanásobně vyšší než v běžné populaci.

Laboratorní a pomocná vyšetření

Charakteristicky nacházíme u nemocných s lupusem středně zvýšenou až vysokou sedimentaci erytrocytů, přičemž sérové hladiny C-reaktivního proteinu jsou normální nebo jen lehce zvýšené. Výrazné zvýšení CRP může upozornit na možnost souběžné infekce. Pacienti se SLE mívají v krevním obraze leukocytopenii (nebo jen lymfocytopenii), anémii (často hemolytickou) a trombocytopenii. Mohou být vytvořeny pozitivní protilátky proti všem druhům krvinek. Postižení ledvin se projevuje proteinurií, erytrocyturií a přítomností hyalinních či buněčných válců v močovém sedimentu, případně poklesem glomerulární filtrace.

Důsledkem nespecifické polyklonální aktivace B-buněk je výrazná hypergamaglobulinémie a přítomnost autoprotilátek. Antinukleární protilátky se vyskytují v séru prakticky u všech nemocných s aktivním lupusem, nejsou však pro lupus specifické a mohou se objevit i u jiných chorob. Specifické pro SLE jsou protilátky proti nativní DNA (anti-dsDNA) a protilátky proti antigenu Sm, mohou se ale objevit i další autoprotilátky (např. anti-Ro, anti-La, protilátky proti histonům a další). Protilátka proti ribozomálnímu P-proteinu je silně sdružena s neuropsychiatrickým lupusem. Dále můžeme detekovat různé typy antifosfolipidových protilátek (antikardiolipinové protilátky, lupusové antikoagulans, protilátky proti beta2-glykoproteinu I) a protilátky proti C1q složce komplementu. Komplement bývá u aktivního onemocnění obvykle snížen (složky C3, C4, C1q).

Diferenciální diagnostika

Diagnóza SLE není vzhledem k velmi pestrému klinickému obrazu i variabilitě pomocných vyšetření jednoduchá, neexistuje žádný suverénní diagnostický test. K potvrzení diagnózy SLE užíváme klasifikační kritéria podle ACR (Tab. 1), která jsou splněna při přítomnosti 4 kritérii současně nebo v průběhu sledování nemocného lékařem.

Tab. 1 – Klasifikační kritéria SLE podle ACR

Klasifikační kritéria SLE podle ACR
1. Motýlovitý erytém v obličeji
2. Diskoidní exantém
3. Fotosenzitivita
4. Ulcerace v dutině ústní
5. Artritida
6. Serozitida
a. Pleuritida
b. Perikarditida
7. Renální postižení
a.  proteinurie > 0,5g/25 hodin
b.  buněčné válce v moči
8. Neurologické postižení
a.  Křeče
b.  Psychóza
9. Hematologické poruchy
a.  Hemolytická anémie
b.  Leukopenie
c.  Lymfocytopenie
d.  Trombocytopenie
10. Imunologické abnormality
a.  Protilátky anti-dsDNA
b.  Protilátky anti-Sm
c.  Průkaz antifosfolipidových protilátek (antikardiolipinové protilátky nebo lupus antikoagulans)

Terapie

Terapii SLE vede revmatolog ve spolupráci s dalšími specialisty (nefrolog, pneumolog, dermatolog apod.). Je třeba ji navrhnout v závislosti na aktivitě a typu orgánového postižení. Pacienty je třeba upozornit na nepříznivý vliv slunečního záření, v rámci možností je třeba se vyvarovat kontaktu s infekcemi, včetně virových, a větší fyzické námahy.
Pacienty s lehčími formami onemocnění (kůže, klouby, lehčí hematologické abnormality) léčíme nízkými dávkami glukokortikoidů, antimalariky, případně jejich kombinací. U těžších typů onemocnění s viscerálním postižením je indikovaná kombinovaná imunosupresivní léčba glukokortikoidy ve středních až vyšších dávkách v kombinaci s imunosupresivy (azathioprin, cyklofosfamid, cyklosporin A, mykofenolát mofetil). U artritidy, kožního postižení a serozitidy se osvědčil také metotrexát. Biologická léčba SLE je ve fázi klinického zkoušení.

Při průkazu sekundárního antifosfolipidového syndromu je nutná antikoagulační léčba. Akutní tromboembolické příhody se léčí běžným způsobem. Následná antikoagulační léčba musí být dlouhodobá a razantnější (INR udržujeme v rozmezí 3,0–4,0), samotná antiagregační léčba pacienty před recidivou trombózy neochrání.

Při péči o pacienty dlouhodobě léčené glukokortikoidy a imunosupresivy je třeba počítat se závažnými nežádoucími účinky terapie, jako je např. osteoporóza, gastropatie, steroidní diabetes, hypertenze, infekční komplikace a psychické změny u glukokortikoidů a hematotoxicita, hepatotoxicita, event. nefrotoxicita, onkogenicita a infekční komplikace u imunosupresiv. Pacienty je třeba pravidelně sledovat, vyhodnocovat účinek a bezpečnost léčby ve snaze nežádoucím účinkům zabránit nebo mimalizovat jejich dopad (např. profylaxe glukokortikoidy indukované osteoporózy).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster