Detail hesla - Léčba diabetu 2. typu - antiobezitika

Léčba diabetu 2. typu - antiobezitika



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Redukce hmotnosti je jedním z nejdůležitějších opatření v léčbě diabetu 2. typu. V poslední době i diabetici 1. typu zvyšují svou hmotnost, protože žijí ve stejně toxickém prostředí s typickým přejídáním a absencí pohybu jako zbytek populace.

Antidiabetika i inzulin vedou přitom obvykle k vzestupu hmotnosti. Proto jsou často v léčbě diabetu volena i antiobezitika. Diagnóza diabetu 2. typu nijak neomezuje volbu antiobezitik.

Před 15 lety neexistovaly účinné léky pro léčbu obezity. Velkým úspěchem obezitologie posledních let jsou nová antiobezitika orlistat a sibutramin, která je možno bez závažnějších vedlejších účinků podávat i léta. Užití limitovala donedávna jen vysoká cena těchto léků.

Od roku 2001 byly nové léky proti obezitě částečně hrazeny pojišťovnou u obézních diabetiků s BMI nad 35 za jasně definovaných podmínek. Přes nepochybně velmi dobrý efekt u diabetiků přestaly být hrazeny. U antiobezitik je dnes přesvědčivě prokázán jejich komplexní efekt na více složek metabolického syndromu. Jejich nevýhodou však je, že dosud nemá jejich použití mortalitní data. Je naděje, že letos ukončená a v roce 2010 pravděpodobně zveřejněná mortalitní studie SCOUT tato data přinese, a tím odstraní přehlížení antiobezitik zdravotními pojišťovnami.

Dnes, kdy poklesla cena těchto léků na přibližně 300 Kč na měsíc u sibutraminu a kolem 800 Kč na měsíc u orlistatu, je ale také skutečností, že hrazení pacientem je lépe dostupné a má určitou motivační roli. Problém může být jen s malou skupinou pacientů, kteří nesnášejí sibutramin nebo je u nich sibutramin kontraindikován a pro které je cena orlistatu příliš vysoká.

Sibutramin (původně Meridia firmy Abbott) je dnes dodáván několika generickými firmami. Působí mechanismem inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu na nervových zakončeních v CNS. Dnes jde o široce podávané efektivní antiobezitikum, které vede k zlepšení všech složek metabolického syndromu. Glykemie klesají zejména u tzv. responderů - tedy osob, u kterých došlo k redukci hmotnosti. Zejména u hypertoniků, jak ukázaly např. studie SAT i úvodní data studie SCOUT, se po sibutraminu nepochybně zlepšuje i krevní tlak. U jednotlivých pacientů je však třeba krevní tlak kontrolovat a upravit léčbu. Po léčbě sibtrutraminem obvykle stoupá i HDL cholesterol a klesají triglyceridy. Sibutramin je dosud nejefektivnější lék pro léčbu obezity nejen u diabetiků. Po žádném jiném léku nedošlo v celé historii léčby obezity k tak velkým poklesům hmotnosti. Pozitivní efekt sibutraminu na lipidy je přítomen i u pacientů, kteří jsou na dlouhodobé léčbě statinem.

Antidiabetický efekt sibutraminu existuje, i když u některých pacientů došlo jen k mírnému poklesu glykovaného hemoglobinu. S největším efektem na kompenzaci diabetu je třeba počítat u pacientů, u kterých dochází po nasazení medikace k poklesu o 2 kg hmotnosti v prvním měsíci . Prokázán byl i pokles dávek perorálních antidiabetik. Waddenova studie ukázala výrazný efekt sibutraminu i u dietně a režimově needukovaných, tedy nespolupracujících pacientů, větší efekt u pacientů jednorázově vyškolených a ještě větší u pacientů trvale edukovaných.

Systematický přehled studií se sibutraminem ukazuje vysokou efektivitu sibutraminu a uvádí odděleně studie ve třech skupinách v trvání několika týdnů, přibližně půl roku a kolem roku.

Dvouletá studie Jamesova ukazuje dobrou snášenlivost i po dobu dvou let a udržení redukované hmotnosti i při dlouhodobém podávání. Efekt na rizikové faktory aterogeneze je prokazatelný v uvedených třech typech různě dlouho trvajících studií. Výrazný je zejména pozitivní efekt na HDL cholesterol ve všech studiích. U diabetiků vedle HbA1c klesá také krevní tlak (česká studie Meridios). Bylo rovněž prokázáno, že pokles glykemií může přímo vyvolávat jeden z metabolitů sibutraminu.

Orlistat (Xenical tbl po 120 mg) firmy Roche se aktivně váže na střevní lipázu, čímž brání vstřebávání tuku, které snižuje asi o 30 %. Léčba je kombinována s redukční dietou s nižším obsahem tuků. Orlistat byl zkoušen v řadě studií u tisíců pacientů s velmi dobrým efektem, včetně mnoha studií u diabetiků. Prokázáno bylo zejména významné zlepšení inzulinové rezistence, a tím výrazný antidiabetický efekt, a to i u pacientů, u kterých došlo k malému či žádnému poklesu hmotnosti. Většina pacientů po orlistatu dostatečně hubne a redukovanou hmotnost udržuje. Dále byl prokázán pokles dávky inzulinu u diabetiků a pokles dávky perorálních antidiabetik. Ve studiích byla prokázána nejen schopnost orlistatu snižovat hmotnost, ale i pozitivní vliv na spektrum lipidů - snížení poměru LDL/HDL cholesterolu, zlepšení kompenzace diabetu a pokles inzulinémie, pokles glykovaného hemoglobinu, snížení dávek antidiabetik a zlepšení hypertenze. Orlistat je natolik neškodný lék, že ve Spojených státech je v tabletách s poloviční dávkou vydáván i bez receptu. I u nás ho nyní od května 2009 distribuuje firma Glaxo pod názvem Alli (tbl po 60 mg) bez receptu. Lékaři o této skutečnosti málo vědí, neboť firma se soustřeďuje výhradně na reklamu orientovanou na pacienty. Efekt poloviční dávky je cca 80 % vůči plnému dávkování. Na rozdíl od jiných antiobezitik má efekt nejen farmakologický, ale i edukační. Pacient, který nedrží dietu, má gastrointestinální obtíže, a tím dále omezuje příjem tuku.

Xenical dosahuje nižšího poklesu hmotnosti než sibutramin a má více vedlejších účinků, které jsou, jak bylo uvedeno výše, částečně edukační a rovněž zcela neškodné. Je velmi efektivní v léčbě obézních diabetiků, kde snižuje glykemie i nezávisle na poklesu hmotnosti. V pokročilém klinickém testování je i cetilistat, který působí rovněž jako blokátor lipázy GIT. Stolice má po celistatu příznivější fyzikální skladbu tukových kapének, a tím jsou gastrointestinální vedlejší účinky menší.

Ve vývoji je řada antiobezitik, žádné však není blízké klinickému využití. Rimonabant a příbuzné léky byly zatím pro vedlejší účinky ve vývoji i klinickém využití omezeny. Rovněž nebyly zavedeny do klinické praxe ani žádné léky ovlivňující energetický výdej. Je tedy paradoxní, že, jak se zdá, nejúspěšnějšími léky pro redukci hmotnosti budou brzy antidiabetika, tedy léky, které v minulosti obvykle zvyšovaly hmotnost.

Inkretinová mimetika exenatid a liraglutid nevyvolávají hypoglykemie a existují již úspěšné studie s jejich podáváním i nediabetikům. Přímé srovnání liraglutidu a orlistatu ukázalo, že liraglutid je v efektu na hmotnost téměř 2x účinnější.

Velmi příznivý efekt liraglutidu a exenatidu na hmotnost u diabetiiků 2. typu je uveden výše.

Další novou skupinu antidiabetik redukujících hmotnost představují tzv. glifloziny. Jsou to inhibitory tzv. SGLT2 (Sodium-Glucose Transporter 2) a vyvíjeny jsou téměř desítkou firem. Mimo jiné jde o zajímavou možnost navození negativní energetické bilance. Glykemie 50 % nad renálním prahem vede ke ztrátě až 150 g glukózy za den, tedy cca 600 kcal energie za den, což je srovnatelné s efektem xenicalu.

Důležité pro praxi

- na léčbu obezity u diabetiků se často zapomíná;
- podání antiobezitik orlistatu či sibutraminu by mělo být běžnou součástí léčby diabetu 2. typu;
- při volbě antidiabetik u obézního diabetika je třeba volit spíše antidiabetika hmotnostně neutrální (gliptiny, metformin) či hmotnost snižující (inkretinová analoga, glifloziny).

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster