Detail hesla - Laboratorní vyšetření - zásady

Laboratorní vyšetření - zásady



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Význam laboratorních vyšetření

Laboratorní vyšetření slouží zejména k diagnostickým účelům, ale svůj význam mají také při monitorování průběhu nemoci, určování prognózy onemocnění, ale též při preventivních vyšetřeních nebo při screeningových programech. Laboratorní vyšetření nás informují o probíhajících procesech v lidském organismu a jejich změnách jak fyziologických, tak patologických. Nemoc je vlastně narušení rovnováhy, přeměna fyziologických procesů – dějů – v patologické, a tyto změny se bezprostředně projeví ve změněných biochemických reakcích organismu. Změny laboratorních hodnot se mohou v některých případech objevit ještě dříve, než se nemoc u pacienta projeví. Některé laboratorní změny se mohou projevit i v rozmezí několika minut od vzniku postižení organismu (např. myoglobin u akutního infarktu myokardu).

Obor klinické biochemie a laboratorní diagnostiky se v posledních letech velmi dynamicky rozvíjí především s rozvojem moderní analytické techniky, informačních technologií a s novými poznatky v oblasti molekulární biologie. Podle statistických údajů 70–80 % lékařských rozhodnutí v nemocniční péči závisí na laboratorních testech při relativně nízkých nákladech, které činí 3–5 % nákladů na zdravotní péči.

V laboratorní diagnostice můžeme očekávat preferování integrovaných laboratorních služeb spojením centralizovaných tzv. core laboratoří se systémy POCT nebo NPT (Near Patient Testing), které zrychlují diagnostiku nejen u lůžka nemocného, ale i v domácí péči. Vzniká také efektivní propojení laboratoří na různých místech s vytvářením interdisciplinárních týmů (biochemik, hematolog, imunolog, mikrobiolog, toxikolog, biolog). Postupně se přesouvají poznatky molekulární biologie z výzkumné roviny do rutinního běžného používaní.

Základní trendy v laboratorní medicíně můžeme shrnout do několika bodů:

1. Laboratorní automatizace a robotika

2. Konsolidace laboratoří

3. Akreditace laboratoří

4. Informační systémy

5. Molekulárně biologická diagnostika – mikroarray, čipy, proteomika

6. POCT

7. Zobrazovací analýzy.

Laboratorní vyšetření můžeme rozdělit na:

· základní

· speciální

· vysoce specializovaná.

Toto dělení vychází z potřebnosti, ale také dostupnosti a rychlosti provádění vyšetření. Základní vyšetření musí být rychle dostupná a v lůžkových zařízeních nepřetržitě dostupná. Vysoce specializovaná vyšetření se naopak mají provádět centralizovaně v laboratořích – např. v jedné nebo několika málo v republice, které tyto metody, většinou i ekonomicky nákladné, provádějí analyticky správně, ale především mají zkušenosti s interpretací nálezů a případnou indikací doplňujících vyšetření.

Z hlediska požadavků na rychlost provedení vyšetření dělíme vyšetření na:

· rutinní

· statimová

· z vitální indikace.

Vyšetření označené vitální indikace musí být provedeno okamžitě bez odkladu z důvodu ohrožení života pacienta do 30 minut od dodání vzorku do laboratoře. Statimová vyšetření se provádějí přednostně a mají být provedena do 60 minut od dodání vzorku do laboratoře, pokud to umožňují analytické vlastnosti stanovení. V moderních konsolidovaných laboratorních celcích se pomalu stírá rozdíl mezi rutinním a statimovým vyšetřením. Z hlediska rychlé dostupnosti výsledků je někdy vhodné provádět základní vyšetření na místě – tzv. POCT (Point of Care Testing). Nejčastěji se jedná o stanovení parametrů acidobazické rovnováhy a kyslíkového metabolismu a vyšetření plné krve a moče pomocí diagnostických proužků.

Správná indikace a účelnost laboratorního vyšetření

Každá metoda má být správně indikována a tzv. indikační vymezení by měla být v budoucnu součástí standardů pro jednotlivé terapeutické a diagnostické postupy.

Při stanovení diagnózy je třeba se snažit volit metody, které mohou diagnózu stanovit přesně v relativně krátkém čase. Při indikaci vyšetření nesmíme zapomínat na možné riziko pro pacienta i při relativně málo invazivních vyšetřeních. Každé vyšetření určitým způsobem zasahuje do integrity organismu a může jej poškodit. Lékař má mít vždy na paměti přínos daného vyšetření pro pacienta a k tomu musí přihlížet vždy z hlediska rizika vyšetřování pacienta. Je třeba volit adekvátní metody vyšetření, nejen z hlediska etického, ale i ekonomického.

Je potřebné volit metody v určitém algoritmu a snažit se volit metody co nejvíce specifické s vysokou diagnostickou výtěžností. Pro správnou a vhodnou volbu metod musíme mít široké teoretické znalosti.

Referenční hodnoty 

Při vyšetřování musíme zvažovat přínos vyšetření pro pacienta, a to i z hlediska postupu při získání pozitivního či negativního testu. Pro toto rozlišení se používá u kvantitativních znaků normálního rozmezí intervalu hodnot. Tento termín je nahrazován pojmem referenční hodnoty, protože je velmi obtížné definovat termín »normální«. Statisticky definovaný referenční interval zahrnuje hodnoty v hranicích x ± 2 SD (pozn.: poprvé byl použit Mollerem McIntoshem a van Slykem v roce 1929 a kodifikován American Society of Clinical Pathology v roce 1968), skutečný význam je stále nejasný a je předmětem diskusí. Hodnoty mimo toto rozmezí není vhodné a priori označovat za patologické, ale za velmi vysoké nebo velmi nízké, protože tyto hodnoty se vyskytují ve zdravé výběrové referenční populaci s určitou předem definovanou (např. 95%, případně 99%) pravděpodobností. Určení referenčního intervalu spočívá ve vhodné volbě referenční skupiny, vhodném analytickém postupu a statistickém zpracování primárních dat. Platnost referenčních mezí převzatých z literatury je nutné pro analytickou metodu používanou v konkrétní laboratoři a pro danou populaci ověřit.

Specifita a senzitivita testu 

U většiny metod dochází k částečnému překrytí zdravých a nemocných, čímž vzniká skupina zdravých s pozitivním testem (falešně pozitivních), nemocných s pozitivním testem (správně pozitivních) a také oblast správné a falešné negativity. Mezi nejzákladnější charakteristiky metody patří specificita, senzitivita a efektivita testu.

Specificita testu je pravděpodobnost, že negativní test vyjadřuje opravdu negativní diagnózu (procento správně negativních nálezů). Hodnoty nad 0,95 jsou velmi dobré a nad 0,7 jsou ještě použitelné. Metody vysoce specifické s nízkou falešnou pozitivitou jsou využívány pro konečnou diagnózu často v kombinaci různých testů. Vyšší specifita je potřebná u závažných chorob, protože falešně pozitivní nálezy mohou pacienta poškodit.

Senzitivita testu (citlivost) je pravděpodobnost, že pozitivní test skutečně vyjadřuje pozitivní diagnózu (procento správně pozitivních nálezů). Čím vyšší je diagnostická citlivost, tím nižší je diagnostická specificita testu a obráceně. Metody s nízkou falešnou negativitou jsou vysoce senzitivní a slouží dobře pro záchyt. Největší senzitivita je žádoucí tam, kde jde o vážnou léčitelnou nemoc, jejíž diagnostika by neměla selhat a falešně pozitivní nálezy mohou vést ke škodám z hlediska vyloučení nemoci.

Efektivita testu (účinnost) vyjadřuje podíl správně určených osob ke všem vyšetřeným. Obě veličiny (specifita, senzitivita – citlivost) se mohou vynést do diagramu (ROC křivky, ROC = Receive Opera­tion Characteristic), a tak přehledně vyhodnotit účinnost testu.

Výsledek měření je odhadem skutečné koncentrace (obsahu, množství), a tak při měření jakýchkoliv veličin se setkáváme s pojmem nejistota měření, což je parametr uváděný u výsledku měření charakterizující rozptýlení hodnot, jež jsou, na základě dostupných informací, přiřazovány měřené veličině. Nejistota výsledku měření vymezuje interval, ve kterém je výsledek měření s danou (určitou) pravděpodobností považován za správný (tj. přesný a pravdivý). Nejistota demonstruje metrologickou kvalitu výsledků měření a obecně zahrnuje mnoho složek.

Indikace vyšetření 

Z hlediska indikace vyšetření a jeho případného opakování hraje podstatnou roli znalost charakteristiky dané látky, především její biologický poločas, rychlost stimulace syntézy nebo degradace při patologickém procesu. Je nesmyslné vyšetřovat denně cholesterol, každý týden glykovaný hemoglobin nebo TSH. Příklad špatné indikace vyšetření je např. požadování vyšetření všech dostupných nádorových markerů při podezření na nádorový proces nebo přesvědčení se o tom, že při běžném infekčním onemocnění je CRP doopravdy zvýšeno. Nádorové markery slouží především k monitorování průběhu léčby případné recidivy, pouze některé z nich jsou vysoce citlivé pro určité druhy nádorů (např. volný PSA). CRP slouží především ke kvantifikaci stupně zánětlivého procesu a jeho monitoraci u závažných infekčních nebo autoimunitních onemocnění.

Lékař by si měl vždy před prováděním laboratorního i jiného vyšetření zodpovědět několik otázek. Nejpodstatnější otázkou je: když získám výsledek požadovaného stanovení, ovlivní tento výsledek v kontextu klinického stavu pacienta mé rozhodování (stanovení diagnózy, monitorace choroby, popř. změnu terapie)? Vyšetření má být cílené a účelně indikované, spolehlivé a kvalifikovaně interpretované. Toto je možné zajistit vzájemnou spoluprací pracoviště provádějícího vyšetření s indikujícím lékařem.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření rozdělujeme na 3 fáze: preanalytickou, analytickou a postanalytickou. Preanalytická část se významně podílí na správnosti laboratorního vyšetření. Až 60 % chyb při laboratorním vyšetření vzniká právě v této fázi. Je definována jako postupy a operace od indikace vyšetření po zahájení analyzování vzorku, tj. zahrnuje přípravu vyšetřovaného na odběr, odběr biologického mate­riálu, jeho uchování a transport do laboratoře.

Vlastní analytická část je prováděna laboratoří v souladu s postupy správné laboratorní praxe. Jako nejpodstatnější je třeba zmínit nutnost vypracovaného systému vnitřní kontroly kvality a zapojení laboratoře do systému externí kontroly kvality. Tyto systémy výraznou měrou eliminují chyby analytického procesu.

Poslední část – postanalytická fáze – má interdisciplinární charakter spolupráce laboratoř-indikující lékař. Jedná se o interpretaci výsledků stanovení ve vztahu k fyziologickým hodnotám, k výsledkům dalších vyšetření laboratorního komplementu a ke klinickému obrazu pacienta (anamnéze, objektivnímu nálezu apod.). Výsledky je třeba dávat do vztahu k referenčním hodnotám k souboru provedených vyšetření, popř. sledování dynamiky změn analytu v časovém úseku.

Preanalytická část laboratorního vyšetření

Řada faktorů preanalytické fáze může významným způsobem ovlivnit výsledek vyšetření, a proto je snahou tyto faktory eliminovat, pokud je to možné, nebo je správně interpretovat ve vztahu k výsledku laboratorní analýzy. V preanalytické fázi vzniká až 2/3 chyb celého laboratorního procesu a tyto chyby mohou vést k mylným závěrům jak pozitivním, tak negativním. Jednou z nezbytných podmínek správně provedeného vyšetření je správně vyplněná žádanka, kde kromě identifikačních údajů (jméno, číslo pojištěnce, pojišťovna, apod.) je důležité uvádět dobu odběru, pokud je odběr prováděn v ambulanci, diagnózu pacienta, chronickou medikaci a odebíraný materiál. Preanalytický proces začíná indikací požadovaného vyšetření a přípravou pacienta k odběru.

Faktory ovlivňující preanalytickou fázi:

1. biologické vlivy:

– ovlivnitelné

– neovlivnitelné

2. odběr materiálu

3. transport materiálu

4. skladování materiálu.

Biologické vlivy preanalytické fáze – neovlivnitelné

Rasa – je někdy obtížně odlišit vliv rasy, socioekonomických a geografických rozdílů na změny analytů. Různé rasy mají odlišné především některé metabolické cesty – odlišná enzymatická aktivita, ale také množství svalové hmoty (např. černoši mají až dvojnásobnou aktivitu CK, Asiaté vyšší aktivitu slinné amylázy apod.) (Obr. 18.2).

Pohlaví – před pubertou jsou minimální rozdíly hodnot mezi dívkami a chlapci. Rozdíly v hodnotách analytů nejsou jen v aktivitě pohlavních hormonů, ale jsou popisovány rozdíly v koncentraci (aktivitě) ALT, AST, ALP, CK, kyseliny močové, močoviny, hemoglobinu, feritinu, železa, všeobecně jsou u řady analytů o něco vyšší normální hodnoty u mužů.

Věk – hraje významnou roli ve správné interpretaci nálezu. Řada biochemických systémů nebo dějů je spojena s určitou fází vývoje organismu. Zde uvádíme jen některé z nich. Koncentrace IgM a IgA lineárně stoupá od narození v souvislosti s jejich syntézou v organismu novorozence. Imunoglobulin IgG a jeho koncentrace má odlišnou kinetiku: nejprve dochází k poklesu (dáno rozpadem mateřských molekul IgG) a následně k vzestupu (nastartována syntéza IgG novorozencem). Po porodu se zvyšuje koncentrace bilirubinu daná rozpadem erytrocytů a následnou normalizací v průběhu několika týdnů, také koncentrace kyseliny močové stoupá výrazně několik dní po porodu s poklesem k fyziologickým hodnotám v průběhu týdne. Aktivita ALP je vysoká v dětství a dosahuje maxima v období 10–16 let věku, pak prudce klesá. Vysoké hodnoty v pubertě jsou dány především vývojem skeletu a obdobné hodnoty např. ve věku 40 nebo 50 let věku by znamenaly patologický nález. Další analyt je feritin, který je nižší u žen ve fertilním věku a postupně se zvyšuje a může dosáhnout až hodnot mužské populace (tyto změny jsou dány fyziologickými ztrátami železa u fertilních žen).

Gravidita – těhotenství znamená výraznou změnu biochemických dějů. Změny analytů mohou být dány řadou mechanismů – např. indukcí (ALP), zvýšením plazmatických transportních proteinů v plazmě (thyroxin, měď, ceruloplazmin), hemodilucí (celková bílkovina, albumin), zvýšením tělesného objemu (kreatininová clearence), relativním deficitem (železo, feritin), zvýšením proteinů akutní fáze.

Biologické rytmy – analyty v lidském organismu podléhají chronobiologickým faktorům jak lineárním (věk), tak cyklickým, z nichž nejvíce prostudovány jsou denní (cirkadiánní) a biologické (např. menstruační cyklus – změna koncentrace hormonů, ale též cholesterolu a železa). O cyklech sezonních je v současné době pouze málo údajů, ale jsou známy údaje o některých změnách – např. aktivitě AST a ALT, triacylglycerolů, které v průběhu ročních období mají svá maxima a minima s výchylkou více než 5 %.

Cirkadiánním změnám nepodléhají jen hormony, ale také běžné analyty, jako je železo (změna až 50 %), draselné ionty, urea, kreatinin a řada dalších. Nejznámější je denní cyklus kortizolu s maximem v ranních hodinách a večerním minimem s možnou odchylkou až 250 %, ale i jiné analyty mají denní odchylky v řádu desítek procent (AST, ALT, LD, ALP, testosteron, T 4 , prolaktin).

Biologické vlivy preanalytické fáze – ovlivnitelné

Hmotnost organismu – může ovlivnit koncentrace analytů změnou distribučních objemů. S obezitou pozitivně koreluje koncentrace cholesterolu (LDL), triacylglycerolů, kyseliny močové, kortizolu a inzulinu.

Stravovací návyky – ovlivňují různými mechanismy vyšetřované analyty. Vyplavují se hormony a enzymy před příjmem stravy a během jídla, některé analyty se přesouvají do jiných kompartmentů (pokles draselných iontů a fosfátů vlivem vyplavení inzulinu, pokles chloridových iontů). Požití potravy se projeví nejvíce na koncentraci glukózy, železa, lipidů, ALP. Jídlo bohaté na proteiny zvýší fosfáty, močovinu, kyselinu močovou, ale významně se zde uplatňuje intraindividuální variabilita.

Čtyři dny po změně standardní diety na vysoce proteinovou se zdvojnásobí koncentrace urey a zvýší se cholesterol a fosfáty. Dieta bohatá na tuky sníží podíl dusíkatých látek, např. kyselinu močovou. Strava bohatá na sacharidy zvýší ALP a LD, sníží triacylglyceroly, cholesterol a celkovou bílkovinu, avšak změna aktivity AST závisí na typu sacharidů. U vegetariánů je LDL a VLDL cholesterol velmi nízký, včetně celkového cholesterolu a triacylglycerolů. Jsou jen malé rozdíly v koncentraci bílkovin a enzymů, může docházet k poklesu albuminu a urey, některých stopových prvků, bilirubin bývá zvýšený a pH moče je výrazně alkalické. Některé potraviny a nápoje mohou ovlivnit specifické metabolické cesty. Příkladem může být kofein, který zvyšuje hladinu katecholaminů, koncentraci glukózy a koncentraci volných mastných kyselin.

Kouření ovlivňuje hladinu řady analytů především vlivem nikotinu. Kouření působí na metabolismus glukózy, zvyšuje hladinu cholesterolu a triacylglycerolů, zvyšuje kortizol, olovo, kadmium a také CEA (karcinoembryonální antigen), naopak snižuje koncentraci imunoglobulinů a vitaminu B12.

Alkohol – konzumace alkoholu mění biochemické analyty odlišně podle toho, zda se jedná o akutní nebo chronický abúzus. Jednorázové požití alkoholu v mírné a střední dávce minimálně ovlivňuje biologické testy. Při akutním abúzu se zvyšují triacylglyceroly, aldosteron a klesá prolaktin, antidiuretický hormon, kortizol. Při chronickém abúzu se zvyšuje ALT, AST, GGT, kortizol, adrenalin a estradiol. Dlouhodobý abúzus vede k hypoglykemii a ketoacidóze, stoupá laktát a koncentrace kyseliny močové. Je známý účinek mírných dávek alkoholu na zvýšení HDL cholesterolu, který je však přechodný.

Léky a drogy – je nemožné zobecnit vliv léků a drog na laboratorní testy. Podávané léky mají vliv na biologické procesy in vivo (indukce enzymů nebo inhibice, zvýšení transportních proteinů, cytotoxicita), ale též vyvolávají fyzikálně chemické interference in vitro (zkřížená reaktivita při imunochemických stanoveních). Je třeba upozornit laboratoř nebo s ní konzultovat nejasný nález, který může souviset s medikací pacienta. Příbalový souhrn informací o přípravku a další materiály uvádějí možné změny laboratorních testů, které příslušná účinná látka může vyvolat nebo se kterými může interferovat.

Fyzická zátěž – ovlivňuje změnu složení tělních tekutin a závisí na délce a intenzitě cvičení. Akutní silová a vyčerpávající zátěž zvyšuje podíl anaerobního metabolismu, při akutních změnách se analyty redistribuují mezi kompartmenty, nastupuje stresová poplachová reakce. Střední zátěž zvyšuje stresovou reakci organismu s následným zvýšením hladiny glukózy a stimulací sekrece inzulinu, zvyšuje se také aktivita enzymů souvisejících s činností svalů, jako je AST, CK, LD, ale i bilirubin. Namáhavé cvičení vede k hypoglykemii a až desetinásobně může stoupnout laktát. Náročné cvičení také zvyšuje reninovou aktivitu a stimuluje sekreci kortizolu s narušením jeho diurnálního cyklu. Cholesterol a triacylglyceroly bývají snížené.

Zevní prostředí – nemalou měrou ovlivňuje koncentrace analytů, jedná se o nadmořskou výšku, teplotu prostředí, ale také geografickou lokalizaci – venkov, město. Tyto faktory se uplatňují především u cizinců nebo osob dlouhodobě působících v zahraničí. Cestování přes časová pásma se projevuje změnou některých analytů, nejčastěji se jedná o retenci sodných iontů a tekutin s normalizací za 2 dny po návratu.

Mechanické vlivy – svalové trauma i intramuskulární injekce mohou zvýšit aktivitu ALT, AST, CK a koncentraci myoglobinu, tlak dělohy ve vysokém stupni gravidity zvyšuje aktivitu ALT, při maratonském běhu stejně jako při chlopenních náhradách jsou mechanicky poškozovány erytrocyty s následnou hemolýzou.

Odběr materiálu

Nejčastější chyby preanalytické fáze se týkají odběru materiálu od pacienta a jeho označení. K obecným zásadám při odběru materiálu patří především přesná a jednoznačná identifikace biologického materiálu. Při odběru materiálu musíme mít na mysli způsob odběru v závislosti na typu biologického materiálu, mít správný odběrový materiál (odlišná stabilizační nebo protisrážlivá činidla), postupovat odpovídající technikou odběru a v neposlední řadě mít správně poučeného a připraveného pacienta. Vlastní odběr může být významně ovlivněn dobou odběru (cirkadiánní rytmy, lačnění), polohou pacienta při odběru, typem odběrových zkumavek a technikou odběru.

Odběr krve

Odebírá se krev venózní, arteriální nebo kapilární. Nejčastěji se používá venózní krev získaná venepunkcí, u malých dětí a nedonošenců se odebírá kapilární krev.

Poučení pacienta hraje klíčovou roli v celém procesu laboratorního vyšetření a je nezbytné pro správnost vyšetření.

Odběr nalačno pro většinu laické populace znamená nesnídat, ale odběrem nalačno se rozumí, že pacient cca 10–12 hodin nejedl, byl v relativním klidu a odběr byl proveden v ranních hodinách. Doporučuje se též vypít ráno cca 2–3 dl vody. Nedodržením lačnění vznikají zkreslené nálezy v parametrech sacharidového a lipidového metabolismu. Pro některá speciální vyšetření nebo funkční testy jsou předepsaná opatření dietní (např. vyšetření kyseliny vanilmandlové, hydroxyindoloctové) nebo režimová (PSA může být pozitivní po jízdě na kole apod.). Venepunkce se má provádět u pacienta, který je v klidu, paže má být natažena. Nemá být používána paže, na které jsou výrazné jizvy, hematom, zavedená infuze nebo u žen na straně po provedené mastektomii. K odběru se používá kubitální žíla ve fossa antebrachii nebo žíly v loketním ohbí. Žíly na hřbetu ruky je možné využít, ovšem je třeba si uvědomit rizika u diabetiků a osob s horší cirkulací (vznik možných trofických defektů). Poloha pacienta při odběru je velmi významná a může ovlivnit koncentraci řady látek. Standardní poloha pacienta při odběru je poloha vsedě. Při poloze vestoje je např. koncentrace vysokomolekulárních látek (bílkovin) o cca 10 % vyšší. Některé hormony (např. aldosteron, renin, adrenalin) mají až o 50 % vyšší koncentraci vestoje. Změna polohy vleže do stoje znamená asi 10% redukci krevního volumu se vzestupem koncentrace proteinů. Alterace krevního volumu je asi úplná za 30 minut z polohy vestoje do lehu a asi za 10 minut z lehu do stoje. Změny jsou výraznější u hypertoniků a pacientů s nižší koncentrací proteinů a u starších osob. Hospitalizace a imobilizace vede k retenci tekutin a s poklesem albuminu a bílkoviny. Po dezinfekci místa vpichu se přikládá turniket, jehož přiložení nemá být delší než 1 minutu a pacient nemá »paží pumpovat«. Jakmile začne proudit krev do zkumavky, lze turniket odstranit. Při delším zaškrcení končetiny (cca 5 min) a výraznějším cvičení dochází až k 10% změně aktivity nebo koncentrace řady analytů (stoupá např. AST, CK, bilirubin, cholesterol, vápník, kreatinin). Tato změna je dána nejčastěji přestupem nízkomolekulárních látek z intravaskulárního prostoru do intersticia v důsledku zvýšení filtračního tlaku přes kapilární stěnu a metabolickými změnami v místě zaškrcení (anaerobní metabolismus). Místo vpichu se doporučuje tisknout cca 2 minuty a ponechat náplast alespoň 15 minut po odběru. V současné době se používají uzavřené odběrové systémy, které chrání pacienta a zdravotnický personál provádějící odběr a minimalizuje tak riziko kontaktu s krví pacienta. V případě použití odběru do zkumavek s gelovými separátory je nutné si uvědomit vzácné, ale možné ovlivnění výsledku mechanickými a chemickými vlastnostmi gelu a možnou adsorpcí látek na gel.

Při odběru více zkumavek z jednoho vpichu je potřeba zachovat doporučené pořadí odběru:

· zkumavky pro hemokulturu (aerobní, anaerobní a mykologické)

· zkumavky bez přísad (zlatý nebo červený uzávěr)

· zkumavky s přísadami se světlomodrým uzávěrem pro hemokoagulaci

· a dále do zkumavek s přísadami.

Bezprostředně po naplnění je nutné krev promíchat opakovaným otáčením zkumavky minimálně 5 ´ (netřepat!).

K odběru je vhodné používat jehly se širším průsvitem. Při šetření pacienta tenkou jehlou a pomalém natékání krve do zkumavky mohou vznikat mikrofibrinová vlákna, která ovlivňují výsledky koagulačních analýz.

V případě odběru z katétru je nutné nejprve odsát krev, která v katétru stagnuje nebo je promíšena s antikoagulačním činidlem, a pak teprve odebírat krev na laboratorní vyšetření. Jediným bezpečným způsobem je však odběr žilní krve z opačné končetiny nebo opačné strany, než je zaveden katétr s infuzí. Při podávání infuzí není vhodné odebírat krev na laboratorní vyšetření. Doporučený čas pro odběr je minimálně 8 hodin po ukončení infuze s tukovou emulzí a pro ostatní infuze cca za 1 hodinu po skončení. Pokud je odběr nezbytný, doporučuje se odebírat krev z druhé ruky nebo z místa pod intravénózní linkou, ale nikdy ne proximálně od místa infuze.

V případě použití odběru do zkumavek s gelovými separátory je nutné si uvědomit možné ovlivnění výsledků daných mechanickými a chemickými vlastnostmi gelu a možnou adsorpcí látek na gel.

Jestliže potřebujeme pouze malé množství krve, je možné použít punkci kůže – kapilární odběr, který je určen pro odběry na vyšetření krevního obrazu, glukózy, glykovaného hemoglobinu a acidobazické rovnováhy. Odběr se provádí z prstu v poloze vsedě. Důležité je dobře vydezinfikovat místo vpichu vhodným dezinfekčním prostředkem. Místem vpichu je obvykle střední palmární část distální falangy prstu ruky, kterou pacient nepíše. Dezinfekci necháme oschnout, aby dezinfekční činidlo nevyvolalo hemolýzu a též aby nekontaminovalo, resp. neředilo vzorek. Hloubka vpichu nemá být větší než 2 mm, aby nedošlo k poškození hlubších podkožních struktur. Aby se předešlo infekci, je nutno při opakujících se punkcích vybírat různá místa vpichu. Odběr se musí uskutečňovat z dokonale prokrvených míst. Ke zvýšení prokrvení se používá teplý vlhký obklad nebo teplá vodní lázeň (max. 40 °C) před vlastním odběrem. Krev se odebírá do kapilár nebo mikrozkumavek. Po vpichu se první kapka krve setře čtverečkem buničiny, pak se konec kapiláry ponoří do další tvořící se kapky a krev se nasává kapilární silou. Musíme se při odběru vyhnout násilnému vytlačování krve z prstu, aby nedocházelo ke kontaminaci krve neurčitým množstvím tkáňového moku.

Při odběru tzv. arterializované kapilární krve na vyšetření krevních plynů je nutné pracovat anaerobně (pozor na bubliny v kapiláře, bubliny vzduchu zkreslí výsledek, protože dochází ke kontaktu vzduchu s odebíranou krví) a po odběru je nutné kapiláru uzavřít. Jediným vhodným způsobem je volné odtékání kapilární krve do odběrového ­zařízení.

Interference stanovení 

Hemolýza vzorku negativně ovlivňuje většinu biochemických i hematologických vyšetření zejména proto, že řada látek přechází z erytrocytů do séra nebo plazmy nebo zbarvení interferuje s vyšetřovacím postupem. Často vzniká při nesprávném odběru krve. Nejčastější příčinou hemolýzy je vyšší podtlak při odběru, použití jehly s úzkým průsvitem, použití turniketu na paži delší dobu, prudké vystřikování krve ze stříkačky do zkumavky, kontaminace dezinfekčním činidlem, uskladnění plné krve v lednici po delší dobu, použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla, vystavení krve mrazu, teplu a přímému slunečnímu světlu nebo nešetrné protřepání zkumavky. Mírná hemolýza má malý efekt na laboratorní testy, avšak střední nebo masivní hemolýza ovlivní koncentraci a aktivitu řady analytů (zvyšuje se draslík, LD, AST, hořčík, ALT, HDL-cholesterol, CK, ACP a naopak snižuje GMT, ALP, amylázu). Velikost změny koncentrace nebo aktivity analytů je v závislosti na koncentraci hemoglobinu v hemolytickém séru. Uvolněný hemoglobin ovlivňuje fotometrická stanovení, ale také svými fyzikálně-chemickými vlastnosti může ovlivnit průběh reakcí sloužících ke stanovení analytů.

Kromě relativně známého účinku hemolýzy je třeba si uvědomit, že možný rozpad trombocytů může ovlivnit laboratorní testy – jedná se především o zvýšení koncentrace draslíku.

Mezi další nejčastěji interferující látky při stanovení patří zvýšená koncentrace triacylglycerolů a hyperbilirubinémie.

Antikoagulační látky 

Odběr plné krve je kromě hematologických vyšetření nutný pro stanovení krevních plynů, amoniaku, glykovaného hemoglobinu, některých stopových prvků, někdy pro stanovení glukózy nebo laktátu, stanovení minerálů v plné krvi a pro vyšetření analytů z plazmy. Velkou pozornost je nutné věnovat výběru vhodného protisrážlivého činidla a zachování dodržení poměru mezi krví a protisrážlivým činidlem. Mezi plazmou a sérem jsou určité rozdíly ve složení dané buď spotřebou analytů při srážení krve (fibrinogen, glukóza, trombocyty), nebo vznikajícím uvolněním z buněk (draselné ionty, LD, fosfáty, laktát, amoniak). Antikoagulační činidlo může interferovat se stanovením. Vzhledem k tomu, že pro sražení krve, a tedy stanovení analytu v séru je nutný čas 15–30 minut, je pro rychlejší získání výsledků vhodnější plazma. Srážení krve je vhodné provést v místě odběru, protože např. okamžitý transport potrubní poštou může vést k hemolýze vzorku a jeho znehodnocení.

Mezi běžně užívaná antikoagulancia patří heparin, EDTA, citrát sodný, oxaláty. Heparin se užívá jako sodná, draselná, lithná nebo amonná sůl, a tak může stanovení těchto analytů ovlivnit. Draselné soli EDTA mají malý vliv na laboratorní testy – kromě některých metod stanovení železa a vápníku. Citrát sodný není vhodný ke stanovení vápníku. Fluorid sodný se využívá jako stabilizační činidlo ke stanovení glukózy (vzorek nelze použít např. ke stanovení sodných iontů).

Nejčastější chyby při odběru krve jsou, že pacient nebyl nalačno (zvýšení triacylglycerolů a glukózy), že v době odběru anebo těsně před odběrem dostal pacient infuzi, byla zvolena nevhodná doba odběru (během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá) nebo řada úzkostlivých pacientů dlouho před odběrem nejí ani nepije, což ovlivní výsledky dehydratací.

Odběr ostatního biologického materiálu

Pro vyšetření moče se nejčastěji používá první ranní moč, a to její střední proud po důkladné očistě zevního genitálu. Vzorek moči je třeba mít v čistě nádobce, nejlépe ve zkumavce, nevhodné jsou obaly od drogistických výrobků. Moč má být uložena na chladném místě, protože v teplém prostředí se mohou množit bakterie. Pro vyšetření močového sedimentu je potřebné doručit vzorek do laboratoře do 1 hodiny po vymočení. V moči dochází k rozpadu buněčných elementů, a tak při pozdějším zpracování je výsledek zkreslený. Pro podrobnější vyšetření je nutno vyšetřit vzorek sbírané moče za různě dlouhé intervaly (Hamburgerův sediment 3 h, nejčastěji vzorek za 24 h, popř. 12 h) nebo hodnoty vztáhnout na koncentraci kreatininu. Při sběru moče za 12–24 h je vhodné moč uchovávat v chladu nebo použít různé konzervační látky zabraňující pomnožení bakterií a změně chemického složení (např. thymol, azid sodný, kyselina chlorovodíková).

Stolice se nyní vyšetřuje nejčastěji na průkaz krve ve stolici odběrem vzorků do připravených detekčních políček, výjimečně se vyšetřuje sběr stolice za 72 h ke stanovení odpadů dusíku nebo obsahu lipidů.

K vyšetření se dále používají další tělní tekutiny, jako likvor, synoviální tekutina (vyšetření leukocytů, krystalů, glukózy, proteinů), amniová tekutina (genetická vyšetření), výpotky do tělních dutin (biochemické a cytologické vyšetření), sliny, ale také vzorky tkání, které se před stanovením připravují podle speciálních postupů v závislosti na typu tkáně a požadavku stanovení analytů.

Separace, transport a skladování materiálu

Separace

Pro oddělení krevních elementů od séra (plazmy) je vhodná centrifugace při 1 000–1 500 g (g násobek gravitačního zrychlení) po dobu 10 minut při pokojové teplotě. Delší doba centrifugace nebo zvýšení počtu g vede často k částečné či úplné hemolýze. Plazma nebo sérum mají být odděleny co možná nejdříve, nejpozději však do 2 hodin od odběru (pro stanovení K , NSE do 1 hodiny od odběru). Krev pro stanovení tepelně nestálých analytů (PTH, osteokalcin, natriuretické peptidy a další) má být centrifugována v chlazené centrifuze.

Předčasné oddělení séra od krevních elementů (dříve než za cca 20–30 minut) však může vést k dodatečné tvorbě fibrinu, a dochází tak k pocentrifugační koagulaci. Z tohoto pohledu je plazma jako bio­logický materiál pro další analýzy vhodnější – krev je možné ihned centrifugovat, hrozí menší nebezpečí hemolýzy.

Transport materiálu

Transport má být šetrný, rychlý, při adek­vátní teplotě a světelných podmínkách (kyselina listová, bilirubin nestabilní na přímém světle). V případě, že je vzorek krve transportován neprodleně po odběru do laboratoře, postačuje pro transport většinou pokojová teplota. Při delším transportu je vhodnější posílat materiál v chladicím boxu apod. Pro stanovení některých analytů (amo­niak, krevní plyny, homocystein, PTH, kyselá fosfatáza) je doporučen transport na tajícím ledu. Pokud nelze dopravit krev do laboratoře do požadované doby, je vhodnější do laboratoře zaslat plazmu nebo sérum. V každém případě je důležité seznámit se s podmínkami transportu a skladování biologického materiálu pro vyšetřovaný analyt.

Skladování materiálu

V případě odběru krve je nejprve odděleno sérum, popř. plazma od krevních elementů a následně závisí teplota skladování biologického materiálu na dvou faktorech:

· stabilitě analytu

· době provedení analýzy.

Pokud je vzorek zpracován do 24–48 h, maximálně do týdne, postačuje pro většinu analytů uchování při teplotě 4 °C. Pro dlouhodobé skladování proteinů je vhodná teplota –20 °C, popř. až –80 °C. Při skladování je nutné, aby materiál byl dobře uzavřen a bylo zabráněno zahuštění vzorku odpařováním, mikrobiální kontaminaci, vlivu světla a difuzi plynů a samozřejmě metabolismu krevních elementů. Chemická konzervace se pro sérum nebo plazmu užívá vzácně, spíše používáme konzervační činidla při skladování moče.

Analytická a postanalytická část laboratorního vyšetření, kvalita laboratoří

Analytická část

Vlastní analytická část je prováděna laboratoří v souladu s postupy správné laboratorní praxe. Systém vnitřní kontroly kvality a zapojení laboratoře do systému externí kontroly kvality jsou klíčové z hlediska kvality laboratorního vyšetření. Tyto systémy výraznou měrou eliminují chyby analytického procesu.

Základním opatřením je zavedení systému interní – vnitrolaboratorní kontroly (IQA). Cílem interní kontroly je zabezpečování analytické spolehlivosti výsledků monitorováním stability měření a získání souboru dat, z nichž je možné odhadnout nejistoty měření v klinické laboratoři. Interní kontrola kvality se obvykle provádí denní analýzou dvou kontrolních vzorků o různých koncentracích analytů.

Laboratoř je povinně zapojena do systému externí kontroly kvality. Externí hodnocení kvality (EHK – EQA – External Quality Assessment) je systém objektivního hodnocení laboratorních výsledků nezávislou organizací, které se provádí pravidelným porovnáváním výsledků měření hodnocených laboratoří navzájem a porovnáváním k referenčním hodnotám měření. Certifikát úspěšnosti dokumentuje analytickou způsobilost a návaznost výsledků měření a/nebo porovnatelnost výsledků měření. Certifikace úspěšnosti je založena na porovnání chyby měření laboratoře s hodnotou cílové nejistoty měření.

K zabezpečování kvality v laboratořích slouží celá řada dalších systémů. Mezi hlavní prvky zabezpečení kvality patří: vhodné laboratorní prostředí, validované a dokumentované metody, udržované a kalibrované zařízení, programy řízení jakosti, vzdělaný a zkušený personál, postupy kontroly a vydávání výsledků, vnitřní audity, postupy ke zlepšování. Základní požadavky a kritéria pro laboratoře z hlediska klienta jsou: dostupnost, komplexnost, rychlá odezva, spolehlivost a správnost, informovanost a konzultace, analýza stížností a reklamací.

Akreditace znamená proces, v jehož rámci nezávislá instituce posuzuje činnost zdravotnického zařízení (popř. v některých případech jeho části) a ověřuje, do jaké míry tato činnost odpovídá stanoveným standardům zvyšování kvality péče, jedná se tedy o oficiální uznání (ověření) způsobilosti vykonávat určitou činnost, případně tuto činnost provádět na zaručené úrovni. Akreditaci provádí řada institucí a organizací na státní nebo nestátní úrovni a uznávání jejich akreditační činnosti je vždy dáno postavením těchto organizací. V současné době je evropskými i světovými odbornými společnostmi doporučována akreditace laboratoří podle ČSN EN ISO 15189 – Zdravotnické laboratoře – Zvláštní požadavky na jakost a způsobilost prováděná národním akreditačním orgánem – Českým institutem pro akreditaci (ČIA).

Postanalytická fáze

Postanalytická fáze má interdisciplinární charakter spolupráce: laboratoř – indikující lékař. Zejména zahrnuje interpretaci výsledků ve vztahu k referenčním hodnotám, k výsledkům dalších vyšetření laboratorního komplementu, popř. sledování dynamiky změn analytu v časovém úseku a ke klinickému obrazu pacienta (anamnéze, objektivnímu nálezu apod.). Součástí vyhodnocování výsledků je i přístup k překvapivému nálezu, např. excesivní nebo neočekávané hodnotě, která nekoreluje s klinickým stavem pacienta, opakování vyšetření nebo ověřování jinou vyšetřovací metodou. Do této části patří také archivace dat.

Převzato z 

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster