Detail hesla - Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství



Slovníková definice
Doporučení pro léčbu hypertenze SZO a ISH z roku 1999 definují hypertenzi v těhotenství buď pomocí absolutních hodnot TK (systolický krevní tlak vyšší než 140 mm Hg nebo diastolický krevní tlak vyšší než 90 mm Hg), nebo jako vzestup systolického krevního tlaku o hodnotu rovnající se nebo vyšší než 25 mm Hg nebo vzestup diastolického krevního tlaku o hodnotu rovnající se nebo vyšší než 15 mm Hg proti hodnotám před početím nebo v prvním trimestru.

Plná definice

Etiologie a patogeneze

Fyziologicky probíhající těhotenství je charakterizováno poklesem periferní cévní rezistence a v menší míře poklesem krevního tlaku (TK v druhém trimestru klesá v průměru o 15 mm Hg, ve třetím trimestru se vrací k hodnotám před těhotenstvím). Pokles cévní rezistence je způsoben zvýšenou syntézou prostaglandinů s vazodilatačním účinkem, zvláště prostacyklinu, a NO. V patogenezi hypertenze v těhotenství hrají roli poškození endotelu, patrně hormonálními vlivy a následná endoteliální dysfunkce provázená nadprodukcí presorických látek (včetně endotelinu), cytotoxických a mitogenních faktorů a nedostatečnou produkcí vazodilatačních působků.

Klin. obraz a dg.

Hodnoty TK odpovídající hypertenzi musejí být potvrzeny při dvou různých měřeních. SZO doporučuje provést kontrolní měření krevního tlaku po 4 hodinách. Pokud je první naměřená hodnota diastolického krevního tlaku velmi vysoká (vyšší než 110 mm Hg), je mnohdy nutné zahájit bezprostředně léčbu. Tlak těhotných žen je závislý na poloze. Tlak měřený na a. brachialis je nejvyšší, když pacientka sedí ve vzpřímené poloze, intermediální hodnoty dosahuje při poloze vleže na zádech a nejnižší hodnoty se objevují při poloze na levém boku, kdy je v. cava nejméně utlačována dělohou. Těhotenství představuje hyperkinetický stav, při kterém je zvýšen rozdíl mezi fází IV (oslabení ozev) a V (vymizení ozev) Korotkovových fenoménů. Proto se doporučuje zaznamenávat IV. fázi a vycházet z V. fáze Korotkovových fenoménů. Hodnoty TK vyšší než 140/90 mm Hg a zvláště vyšší než 160/110 mm Hg jsou spojeny s nepříznivou prognózou pro matku i novorozence, zvláště v přítomnosti nově vzniklé proteinurie. Klasifikace hypertenze v těhotenství není jednotná Nejdůležitější je rozlišit, zda hypertenze předchází těhotenství (preexistující hypertenze), nebo zda jde o stav specifický pro těhotenství, tzv. gestační hypertenzi. Preexistující hypertenze je diagnostikována buď skutečně před těhotenstvím, nebo do 20. týdne těhotenství.

Gestační hypertenze (preklampsie) je charakterizována špatným prokrvením řady orgánů a vyšší hodnota TK je obvykle pouze jedním z charakteristických znaků, ve většině případů vymizí do konce šestinedělí. Existuje i kombinace obou těchto stavů, tzn. preexistující hypertenze provázená po 20. týdnu těhotenství dalším vzestupem TK a exkrecí proteinů ve 24hodinovém vzorku moči - 3 g denně, tzv. preexistující hypertenze a naroubované gestační hypertenze s proteinurií. Vzácně se může přihodit, že krevní tlak je změřen poprvé až po 20. týdnu těhotenství a nejsou k dispozici údaje o hodnotě TK před početím (tzv. hypertenze neklasifikovatelná před porodem). Definitivní klasifikace je možná až na konci šestinedělí (42. den po porodu, eventuálně později).

Eklampsie je definována jako výskyt křečí v důsledku hypertenzní encefalopatie. Doporučená laboratorní vyšetření: hemoglobin a hematokrit, počet destiček, AST, ALT, LDH, kyselina močová, kreatinin, proteinurie ve 24hodinovém vzorku moči. Kombinace zvýšení jaterních enzymů, hemolýzy a trobocytopénie je součástí těžké formy gestační hypertenze: HELLP syndromu (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count).

Terapie

Nefarmakologická léčba má být zvažována u těhotných žen se systolickým krevním tlakem 140–150 mm Hg nebo diastolickým krevním tlakem 90–99 mm Hg (měřeno v ambulanci). Krátkodobá hospitalizace může být nutná pro diagnózu a pro vyloučení těžké gestační hypertenze (preeklampsie), kde jediným účinným léčebným prostředkem je ukončení gravidity. Paliativní léčba zahrnuje režimová opatření, jako je omezení aktivity a klid na lůžku. Nedoporučuje se omezování soli v potravě ani redukce tělesné hmotnosti. Slibná preventivní opatření, která mohou snížit incidenci gestační hypertenze, zahrnují suplementaci kalciem, rybím olejem a nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové, zvláště u žen s vysokým rizikem časného začátku gestační hypertenze.

Farmakologická léčba: systolický krevní tlak vyšší než 169 mm Hg nebo diastolický krevní tlak vyšší než 109 mm Hg musí být považován za urgentní situaci, a proto je indikována farmakologická léčba hydralazinem nebo labetalolem. Jinak prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenzní léčby jsou hodnoty systolického krevního tlaku vyšší než 140 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku vyšší než 90 mm Hg u žen s gestační hypertenzí bez proteinurie nebo s preexistující hypertenzí před 28. týdnem těhotenství. Stejně postupujeme u žen s gestační hypertenzí a proteinurií nebo při výskytu symptomů (bolest v epigastriu, poruchy vidění nebo silné bolesti hlavy), dále u preexistující hypertenze za přítomnosti doprovodných onemocnění nebo při orgánovém postižení či u preexistující hypertenze s naroubovanou gestační hypertenzí. V ostatních případech se doporučuje zahajovat medikamentózní léčbu hypertenze při hodnotách systolického krevního tlaku 150 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku 95 mm Hg. U nepříliš závažné hypertenze je základem léčby methyldopa (lék první volby), beta-blokátory (léky druhé volby). Blokátory kalciových kanálů (zejména dihydropyridiny) jsou považo­vány za bezpečné, pokud se současně nepodává magnesium sulfát, kdy potenciální synergismus může navodit těžkou hypotenzi. Nedoporučuje se podávání ACE inhibitorů a blokátorů receptorů angiotensinu II. Magnesium sulfát je vhodný k prevenci a léčbě křečí. Indukce porodu je na místě u gestační hypertenze s proteinurií provázenou nepříznivými příznaky, jako jsou rozmazané vidění, poruchy koagulace nebo fetal distress. V případě eklampsie je třeba porod oddálit, dokud se nepodaří zvládnout křeče (magnesium sulfát), snížit krevní tlak (hydralazin i.v) a dosáhnout rovnováhy elektrolytů. Nemají se podávat diuretika a hyperosmotické látky. Pokud nedošlo k výraznější ztrátě tekutin, doporučuje se omezit příjem tekutin.

Hypertenze a laktace

Kojení nezvyšuje krevní tlak matky. Bromocriptin, užívaný k potlačení laktace, může navodit hypotenzi. Všechna antihypertenziva užitá matkou se vylučují do mateřského mléka. Většina z nich se vyskytuje ve velmi nízkých koncentracích, výjimku představují beta-blokátory kromě propranololu a nifedipin, které se vyskytují v obdobných koncentracích jako v plazmě matky.

R. Cífková

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 204–205.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster