Detail hesla - Osteoporóza navozená glukokortikoidy

Osteoporóza navozená glukokortikoidy



Slovníková definice
Nejčastější forma sekundární osteoporózy, navozená hyperkortizolismem.

Plná definice

Epidemiologie

Většina pacientů dlouhodobě léčených glukokortikoidy má nízkou denzitu kostního minerálu (BMD). Prevalence fraktur u pacientů s Cushingovým syndromem dosahuje 20 %, při dlouhodobé léčbě glukokortikoidy je 30-50 %.

Symptomatologie

Vzhledem ke změnám kvality kosti u pacientů s hyperkortizolismem se absolutní riziko zlomenin při poklesu BMD o 1 SD zdvojnásobuje ve srovnání s populací bez steroidní léčby. Denzitometrický práh pro riziko zlomenin je -1,5 SD T-skóre (ještě v pásmu osteopenie). Mimořádně vnímavé i na nízké dávky prednisonu jsou rostoucí děti a ženy po menopauze. Závažnou komplikací je u 4-25 % pacientů léčených steroidy osteonekróza hlavice femoru a distálního femoru.

Etiopatogeneze

Hlavním důvodem úbytku kostní hmoty při GIOP je zrychlena apoptóza osteoblastů a osteocytů. V důsledku toho je snížena novotvorba organické kostní matrix a zužují se kostní trámce. Navíce mikroarchitekturu kosti může zhoršovat nadměrná osteoklastická osteoresorpce, kterou navozuje zvýšena produkce parathormonu jako důsledek snížené absorpce vápníku i fosforu ve střevě (nezávisle na vitaminu D) a snížené tubulární reabsorpce vápníku. Osteoresorpci při léčbě glukokortikoidy také zvyšuje útlum produkce gonadotropinů, produkce estrogenů, testosteronu, androstendionu a dehydroepiandrosteronu. Stav skeletu je nepříznivě ovlivňován myopatií (katabolismus bílkovin) a svalovou slabostí a v důsledku toho sníženou zátěží kosti svalovými kontrakcemi. Ztráta kostní hmoty je výraznější v trabekulární kosti. Nejrychleji (až 20 %) ubývá kostní hmota v prvním roce podávání glukokortikoidů, později se úbytek zpomaluje. Úbytek kostní hmoty a četnost zlomenin jsou závislé jak na průměrné denní dávce, tak na délce podávání a celkové kumulativní dávce glukokortikoidu. K tomu přistupuje vliv zejména vlastního zánětlivého procesu léčeného glukokortikoidy, nízká fyzická aktivita a často doporučované snížení expozice ultrafialovému (slunečnímu) záření. Úbytek kostní hmoty navozují i nízké dávky prednisonu (2,5 mg denně) a inhalační přípravky.

Diagnostika

Riziko GIOP má být zohledněno při rozhodování o léčbě glukokortikoidy na dobu více než 2 měsíce. Má být zajištěna osteodenzitometrie centrálního skeletu, interpretovaná se zvláštním zřetelem na možné zkreslení výsledků DXA degenerativními změnami. Opakování DXA je vhodné po 6 a 12 měsících na témže přístroji. Průkazné snížení BMD (více než činí nejmenší významná změna pro přístroj a operátora) je důvodem k zajištění léčebných opatření. Má být také zajištěno laboratorní ověření stupně útlumu aktivity osteoblastů (S-OC, S-PINP), stupně osteoresorpce (S-CTX), sekrece sexagenů (S-FSH, S-E2, S-testosteron, S-SHBG) a stupně sekundární hyperparathyreózy (S-PTH). Nutné je posouzení prevalentních deformit obratlů a zlomenin periferního skeletu, vzniklých spontánně nebo při nízké zátěži (po pádu nejvýše ze stoje).

Diferenciální diagnóza

Primární osteoporóza a jiné typy sekundární osteoporózy, další metabolická a nádorová onemocnění skeletu.

Terapie

Mají být podávány minimální účinné dávky glukokortikoidu na co nejkratší dobu. Alternativní způsoby aplikace glukokortikoidů nesnižují riziko GIOP.

Preventivní opatření zahrnují úpravu životosprávy pacienta, zejména prevenci sekundární hyperparathyreózy (příjem vápníku 1500 mg denně a suplementace vitaminem D k zajištění koncentrace 25-hydroxyvitaminu D v krvi nad 75 nmol/l, ověření potřeby a případně zajištění suplementace sexageny, abstinenci kouření, přiměřenou fyzickou aktivitu zatěžující osový skelet, omezení příjmu soli na 3 g denně a případně úprava tělesné hmotnosti).

Rozhodnutí o medikamentózní léčbě GIOP vychází ze zjištěného absolutního rizika zlomeniny. Léčba má trvat nejméně po celou dobu jejich glukokortikoidů. Zvýšení BMD a snížení rizika zlomenin bylo u nemocných s GIOP prokázáno při léčbě risedronátem nebo případně alendronátem (u žen ve fertilním věku jen pokud je vyloučena gravidita). Pokud nejsou aminobisfosfonáty tolerovány nebo jsou kontraindikovány, lze podávat kalcitonin (200 IU denně). Zvýšení kostní hmoty je průkazné jen při intermitentním podávání teriparatidu , který je registrován pro ženy s postmenopauzální osteoporózou.

Na základě vyšetření rehabilitačním odborníkem je vhodné pacienta zařadit do odpovídajícího rehabilitačního režimu.

Průběh

U nemocných s Cushingovým syndromem byla po úspěšné chirurgické intervenci prokázána úprava BMD a remodelace kostní hmoty k normálním hodnotám. Zlepšení mikroarchitektury kosti a tím podmíněného rizika zlomenin lze očekávat jen při léčbě teriparatidem. Pokud dítě léčené glukokortikoidy nedosáhlo potřebného navýšení kostní hmoty, představuje to i po vysazení léčby zvýšené riziko osteoporózy ve vyšším věku.

Shrnutí

GIOP je nejčastější formou sekundární osteoporózy. Prevalence fraktur při dlouhodobé léčbě glukokortikoidy je 30-50 %. Vzhledem ke změnám kvality kosti u pacientů s hyperkortizolismem se absolutní riziko zlomenin při poklesu BMD o 1 SD zdvojnásobuje ve srovnání s populací bez steroidní léčby. Hlavním důvodem úbytku kostní hmoty při GIOP je zrychlena apoptóza osteoblastů a osteocytů, mikroarchitekturu kosti může zhoršovat nadměrná osteoklastická osteoresorpce. Riziko GIOP má být zohledněno při rozhodování o léčbě glukokortikoidy na dobu více než 2 měsíce. Pro diagnostiku, pro diferenciální diagnostiku jiných typů sekundární osteoporózy a dalších metabolických a nádorových onemocnění skeletu a pro stanovení absolutního rizika zlomenin jsou mj. nutné osteodenzitometrie centrálního skeletu, laboratorní ověření stupně kostní remodelace a posouzení prevalentních zlomenin. Ke snížení rizika GIOP mají být podávány minimální účinné dávky glukokortikoidu na co nejkratší dobu. Preventivní opatření zahrnují mj. úpravu životosprávy pacienta a prevenci sekundární hyperparathyreózy, deficitu sexagenů.

Zvýšení BMD a snížení rizika zlomenin bylo u nemocných s GIOP prokázáno při léčbě aminobisfosfonáty, zvýšení kostní hmoty jen při intermitentním podávání teriparatidu. Úspěšná léčba hyperkortizolismu může upravit BMD a remodelace kostní hmoty k normálním hodnotám.


Autor: prof. MUDr Jan Štěpán DrSc.


Literatura:
1. Compston J.E.: Emerging Consensus on Prevention and Treatment of Glucocorticoid-induced Osteoporosis. Curr Rheumatol Rep 2007, 9, 78–84.

2. Devogelaer J.P., Goemaere S., Boonen S., Body J.J., Kaufman J.M., Reginster J.Y., Rozenberg S., Boutsen Y.: Evidence-based guidelines for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int 2006, 17, 8–19.

3. Kanis J.A., Stevenson M., McCloskey E.V., Davis S., Lloyd-Jones M.: Glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review and cost-utility analysis. Health Technol Assess 2007, 11, 1–231.

4. Růžičková O., Bayer M., Pavelka K., Palička V.: Doporučení pro prevenci a léčbu glukokortikoidy indukované osteoporózy u pacientů s revmatickým onemocněním. Osteologický Bull 2004, 9, 78–85.

5. van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L., Zhang B., Cooper C.: Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology (Oxford) 2000, 39, 1383–1389.

Design and code by webmaster