Detail hesla - Revmatoidní artritida

Revmatoidní artritida



Slovníková definice
Chronické zánětlivé onemocnění postihující preferenčně drobné synoviální klouby. Charakteristicky se projevuje symetrickou polyartritidou a vznikem kostních erozí. Časté jsou nespecifické celkové projevy, zvýšené reaktanty zánětu a tvorba autoprotilátek. Začátek onemocnění je obvykle pozvolný, artritida je většinou symetrická. Nejčastěji se projevuje bolestivými otoky zápěstí, kotníků, malých kloubů rukou a nohou, obvykle je provázena ranní ztuhlostí. Klinický průběh je variabilní, obvykle postupně progredující s tvorbou kloubních deformit a omezením funkčních schopností. Systémový charakter onemocnění odráží nespecifické příznaky a relativně časté mimokloubní projevy. Onemocnění je diagnostikováno na podkladě klinických příznaků. Charakteristický rentgenový průkaz kostních erozí na počátku onemocnění většinou chybí. V časné fázi tak může napomoci přítomnost autoprotilátek (revmatoidní faktory, protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům/proteinům), abnormální reaktanty akutní fáze nebo ultrazvukové vyšetření kloubů. Základem léčby jsou léky modifikující průběh choroby, nejčastěji užívaným a zároveň lékem první volby je metotrexát. Glukokortikoidy se používají na překlenutí aktivity onemocnění, v některých případech je nutné malé dávky podávat dlouhodobě. Výhodou je intraartikulární aplikace depotní formy glukokortikoidu. U refrakterního průběhu nemoci je indikována biologická léčba.

Plná definice
Revmatoidní artritida (RA) je poměrně časté chronické autoimunitní onemocnění charakterizované symetrickým zánětem kloubů. Potenciálně může zkracovat život a vést k trvalé invaliditě. Etiologie není zcela jasná, zvažována je kombinace dědičných a zevních faktorů. Postiženy jsou nejčastěji malé klouby. Po stránce patologické je synoviální membrána hyperplastická, zvýšeně vaskularizovaná a infiltrovaná zánětlivými buňkami. Postupně prorůstá do kloubní dutiny a způsobuje erozivní změny kosti a degradaci hyalinní chrupavky. Klinický průběh onemocnění je variabilní. Někteří pacienti mají oligoartikulární průběh s minimálním poškozením kloubů, ale typická je perzistentní a progresivní symetrická polyartritida s funkčním postižením kloubů a tvorbou deformit. Charakteristické jsou celkové projevy, zvýšená tvorba reaktantů akutní fáze a produkce autoprotilátek.

Epidemiologie

Prevalence onemocnění je přibližně 0,5–1 %. RA vzniká v kterémkoli věku, až 3xčastěji postihuje ženy a nejčastěji vzniká mezi 35.–50. rokem.

Klinický obraz

Začátek onemocnění je u více než 2/3 jedinců pozvolný, postupně během týdnů až měsíců narůstají artritické bolestivé symptomy, obvykle provázené únavou a celkovou slabostí. Současně s artritidou se typicky objevuje ranní ztuhlost. Obvykle je delší než 1 hodinu a je charakterizovaná tuhostí prstů rukou a neschopností ohnout drobné klouby v pěst. Přibližně 10 % jedinců má fulminantní začátek onemocnění charakterizovaný akutní polyartritidou, přicházející během několika málo dnů. Přítomny mohou být nespecifické příznaky: nechutenství, úbytek na váze, teplota, lymfadenopatie a splenomegalie. Přestože je charakteristická symetrická polyartritida, přibližně u třetiny jedinců je v časné fázi nemoci (první týdny až měsíce) postižení asymetrické; bývá to jeden nebo několik málo kloubů bez plně vyjádřené ranní ztuhlosti.
Průběh nemoci je variabilní, ve většině případů cyklický a pozvolně progresivní: různě dlouhé epizody remise nebo nízké aktivity se střídají s aktivní nemocí. Artritida se stává perzistentní, často se tvoří kostní eroze a kloubní deformity. Výsledkem může být omezení funkčních schopností. Trvale progresivní typ bez remisí postihuje přibližně 10 % pacientů. Relativně časté jsou mimokloubní projevy. Některá data uvádějí, že v průběhu 10 let je práce neschopno přibližně 50 % pacientů.

Kloubní postižení

Postižený může být jakýkoliv synoviální kloub. Artritida je projevem zánětu synoviální membrány, ztluštění kloubního pouzdra, přítomnosti kloubního výpotku a edému měkkých tkání. Způsobuje bolest, ztuhlost, omezenou hybnost a zvýšené teplo nad postiženým kloubem. Bolest může být spontánní nebo se zhoršuje při pohybu a palpaci. Většina pacientů udává na počátku choroby postižení drobných kloubů rukou nebo nohou. Charakteristicky bývají postiženy metakarpofalangeální (MCP), proximální interfalangeální (PIP) a radiokarpální (RC) klouby. Distální interfalangeální (DIP) klouby většinou postiženy nebývají. Větší klouby bývají obvykle postiženy v pozdější fázi nemoci. Výjimku představuje RA se začátkem ve vyšším věku, která se může manifestovat artritidou kolenního kloubu nebo myalgiemi ramenních pletenců, podobně jako tomu bývá u revmatické polymylagie. Časté jsou tenosynovitidy a burzitidy, zejména v oblasti ramen, rukou a zápěstí.
Na rukou se v počáteční fázi nemoci objevují vřetenovitá zduření PIP kloubů, zduření MCP a RC kloubů (Obr. 1a). Častá je atrofie interoseálních svalů dorza rukou. S progresí nemoci mohou postupně vznikat deformity typu „labutí šíje“ (hyperextenze v PIP a flexe v DIP kloubu) a deformity „knoflíkové dírky“ (flexe v PIP a hyperextenze v DIP kloubu). Postupně se mohou objevit ulnární deviace prstů v MCP kloubech (Obr. 1b). Synovitida v oblasti zápěstí může vést již v časné fázi nemoci k útlaku nervus medianus (syndrom karpálního tunelu) a chronická synovitida může v těžkém případě způsobit volární subluxaci zápěstí nebo rupturu jednotlivých šlach prstů. Postižení loktů může vést časně k extenčnímu deficitu.

Obr. 1 – Časná fáze revmatoidní artritidy (a); kloubní deformity v pokročilém průběhu onemocnění (b)



Ramenní klouby bývají více postiženy ve vyšším věku, synovitida postihuje glenohumerální, méně často také akromioklavikulární kloub. Relativně časté jsou léze rotátorové manžety.
Postižení drobných kloubů nohou je časté a může působit obtíže při chůzi a stání. Artritida metatarzofalangeálních (MTP) kloubů bývá obvykle časná a vede postupně k řadě deformit. Mohou se objevit bolestivé protruze hlaviček metatarzů, častý je hallux valgus a dorzální subluxace PIP kloubů vedoucí k deformitám typu „kladívkových prstů“. Kolenní klouby bývají postiženy relativně často. Hyperplastická synovie produkuje obvykle velké množství výpotku, který je jednoduše přístupný klinickému vyšetření a diagnostické či terapeutické punkci. Výpotek může pronikat do popliteální krajiny, tento stav se označuje jako Bakerova cysta. Její ruptura může vést k vyprázdnění tekutiny mezi svaly lýtka vyvolávající bolestivý otok, který je nutno diferenciálně diagnosticky odlišit od hluboké žilní trombózy. Kotníky bývají postiženy u více než poloviny jedinců, kyčle méně častěji.
Axiální postižení bývá limitováno na horní část krční páteře. V pokročilém stadiu onemocnění může vést artritida C1–2 k nestabilitě a závažné atlantoaxiální subluxaci. Charakteristický je ventrální posun a vzdálenost mezi dens axis a obloukem atlasu nad 3 mm bývá zpočátku provázena bolestí v oblasti okciputu, postupně se mohou objevit závratě a parestezie končetin. Vzácnou, ale závažnou bývá komprese míchy se vznikem cervikální myelopatie. Nejobávanější komplikací může být náhlá smrt. Při podezření na toto postižení je vždy nutné před každou operací s nutností intubace provést rentgenový snímek krční páteře. Poměrně často bývá postižen temporomandibulární kloub, což se projevuje bolestí při žvýkání.

Mimokloubní postižení

RA je systémové onemocnění. Relativně časté jsou nespecifické příznaky: únava, úbytek na váze a subfebrilní teplota. Odhaduje se, že až 40 % pacientů s RA má mimokloubní projevy. Nejčastěji se vyskytují u pacientů s vysokými hladinami autoprotilátek a vysokou aktivitou nemoci.
Revmatoidní uzly se vyskytují přibližně u 1/4 pacientů s RA, jsou pevné, nebolestivé a obvykle se nacházejí v podkoží, nejčastěji na extenzorových plochách a místech vystavených tlaku (předloktí). Někdy se ve větším počtu objevují nad drobnými klouby rukou, vzácně také na viscerálních orgánech (např. plíce nebo srdce). Na vzniku revmatoidních uzlů se pravděpodobně podílí fokální vaskulitida malých cév.
Kardiální postižení – nejčastější kardiální manifestací je perikarditida, klinický obraz je v naprosté většině asymptomatický. U nemocných s RA je vyšší riziko ICHS a povšechné aterosklerózy, což přispívá ke zvýšené morbiditě a mortalitě. Konstriktivní perikarditida, srdeční tamponáda, převodní poruchy nebo postižení endokardu nejsou příliš časté.
Plicní postižení se může manifestovat v podobě pleurálního výpotku, revmatoidní nodulózy nebo postižení plicního parenchymu. Pleurální výpotek bývá častější u mužů a je obvykle asymptomatický. Revmatoidní uzly bývají opět častější u mužů, a pokud jsou solitární, je třeba odlišit plicní nádor. Caplanův syndrom je kombinace RA a mnohočetné revmatoidní nodulózy v plicích u jedinců s pneumokoniózou. Intersticiální plicní fibróza bývá častěji asymptomatická, špatnou prognózu mívá raritní bronchiolitis obliterans.
Oční postižení – nejčastější oční manifestací je suchá keratokonjunktivitida, která postihuje až 1/3 pacientů a projevuje se pálením nebo pocitem písku v očích. Episkleritida a skleritida postihují jedince s velmi aktivní chorobou, celkově méně než 1 % všech pacientů s RA. Vážnou komplikací je perforace (scleromalacia perforans).
Neurologické postižení se může projevit paresteziemi nebo poruchou citlivosti. Časté jsou úžinové syndromy (např. syndrom karpálního tunelu), které jsou zapříčiněny hyperplazií synoviální membrány nebo kloubními deformitami. Vaskulitida vasa nervorum může způsobit mononeuritis multiplex. Postižení C1–2 může dát vznik cervikální myelopatii.
Osteoporóza bývá z počátku periartikulární, později difuzní. Je častější u pacientů s RA než u zdravé populace a představuje zvýšené riziko fraktur. Příčinou je chronický zánět, obvykle také terapie glukokortikoidy a omezená hybnost.
Vaskulitida představuje závažnou komplikaci, která se může vyskytovat zejména u pacientů s dlouhým trváním nemoci a těžkým průběhem. Postihuje zejména malé cévy. Klinicky se může projevit jako palpovatelná purpura, infarkty nehtového lůžka doprovázené distální senzorickou neuropatií, kožními vředy nebo se může manifestovat jako polyarteriitis nodosa, mononeuritis multiplex či livedo retikularis.
Amyloidóza bývá sekundární, nejčastěji se jedná o postižení ledvin, které je relativně časté u jedinců v pokročilých stadiích nemoci a projevuje se nefrotickým syndromem.
Hematologické abnormality – častá je anémie a trombocytóza. Feltyho syndrom představuje triádu RA, splenomegalie a neutropenie. Vyskytuje se u pacientů s těžkým průběhem nemoci a neutropenie je obvykle asociována se zvýšeným rizikem infekce. Závažný průběh nemoci je také asociován se zvýšeným rizikem nehodgkinského lymfomu.
Infekce – RA představuje zvýšené riziko infekce, které bývá potencováno účinkem terapie, zejména biologickými preparáty.

Diagnostika

Je založena převážně na klinických příznacích. V současné době jsou platná diagnostická kritéria Americké revmatologické asociace (Tab. 1). Pro stanovení diagnózy jsou nezbytná alespoň 4 z uvedených 7 kritérií. Ranní ztuhlost musí být delší než 1 hodinu před maximálním zlepšením, artritida musí postihovat 3 a více kloubních oblastí (PIP, MCP, RC, lokty, kolena, kotníky a MTP klouby), musí být postižena alespoň jedna oblast na rukou, postižení musí být symetrické a trvat minimálně 6 týdnů. Revmatoidní uzly jsou příznakem pozdním, revmatoidní faktory mohou být často negativní a rentgenové změny se obvykle vyvíjejí delší dobu. Tato kritéria nejsou dostatečně citlivá pro zachycení časných forem RA. Usnadnit diagnózu v časné fázi nemoci by tak měla kritéria, která byla poprvé navržena v roce 2009 (Tab. 2). Do diagnostických kritérií jsou nově zařazeny reaktanty akutní fáze a nové autoprotilátky (viz níže). Artritida může být navíc potvrzena v nejasných případech ultrazvukem (Obr. 1) a není kladen tak velký důraz na symetrické kloubní postižení. Ranní ztuhlost byla navíc z nových kritérií pro nízkou specificitu vyřazena.

Tab. 1 – Klasifikační kritéria pro diagnózu revmatoidní artritidy z roku 1987

1. Ranní ztuhlost > 1 hodinu *
2. Artritida  3 kloubních oblastí *
3. Artritida ručních kloubů *
4. Symetrická artritida *
5. Revmatoidní uzly
6. Revmatoidní faktory
7. Rentgenové změny

Tab. 2 – Nově navržená klasifikační kritéria pro diagnózu revmatoidní artritidy z roku 2009

KLOUBY (0-5)                   
1 střední – velký    0
2-10 středních – velkých    1
1-3 malé klouby rukou/nohou nebo zápěstí    2
4-10 malé klouby rukou/nohou nebo zápěstí    3
více než 10 (alespoň 1 z rukou/nohou nebo zápěstí)    5

SÉROLOGIE (0-3)   
RF a anti-CCP obojí negativní     0
RF a anti-CCP nízce pozitivní    2
RF a anti-CCP vysoce pozitivní    3

TRVÁNÍ SYMPTOMŮ (0-1)   
< 6 týdnů    0
více nebo rovno 6 týdnů    1

REAKTANTY AKUTNÍ FÁZE (0-1)   
Normální CRP a FW    0
Abnormální CRP a FW    1

Laboratorní nález


Většina pacientů s aktivní RA má zvýšené reaktanty akutní fáze (FW, CRP), typická je anémie chronických chorob a zvýšený počet trombocytů. Počet leukocytů je obvykle normální, ale může být mírně zvýšený a v případě Feltyho syndromu naopak nízký. Zvýšené hladiny reaktantů akutní fáze velmi dobře korelují s aktivitou nemoci a jejich trvalá elevace předurčuje horší prognózu. V časné fázi nemoci může být laboratorní obraz nepřínosný, relativně velký počet nemocných má zcela normální hodnoty reaktantů akutní fáze. Při punkci kloubu je důležitá analýza synoviální tekutiny, která je u RA typicky zkalená, slámově žlutá se sníženou viskozitou. To je zapříčiněno zvýšeným počtem buněk s převahou polymorfonukleárních leukocytů.

Pro RA je charakteristická přítomnost autoprotilátek revmatoidních faktorů (RF) a protilátek proti cyklickým citrulinovaným peptidům/proteinům (anti-CCP). RF jsou autoprotilátky proti Fc části molekuly IgG. Stanovují se pomocí latexového fixačního testu, první pozitivní titr je 1:160. Jednotlivé imunoglobulinové izotypy (IgM-, IgA- a IgG-RF) se stanovují metodou ELISA. RF jsou přítomny u 70–80 % pacientů, ale nejsou příliš specifické. Vyskytují se až u 5 % zdravé populace a frekvence jejich výskytu stoupá s věkem. Stanovení RF by se tak nemělo používat jako screeningový test. Pozitivita RF doprovází více patologických stavů, mohou se vyskytovat u některých chronických nemocí (nejčastěji plicní a jaterní), samozřejmě u revmatoidní artritidy, dále u ostatních revmatických nemocí (Sjögrenův syndrom, systémový lupus erythematodes atd.), neoplazií, některých infekčních nemocí (chronické virové, bakteriální a parazitární infekce) a cryoglobulinémie (často v asociaci s hepatitidou C) – mnemotechnická pomůcka CHRONIC. Anti-CCP jsou protilátky proti citrulinu – aminokyselině, která není kódovaná geneticky, ale vzniká posttranslační modifikací argininu. Nedávno bylo zjištěno, že kouření u geneticky predisponovaných jedinců (HLA-DR4) významně zvyšuje riziko vzniku RA s přítomností anti-CCP protilátek. Ty se mohou vyskytovat již řadu let před klinickou manifestací nemoci. Přítomnost anti-CCP má navíc prognostický význam, protože zvýšené hladiny korelují se závažným průběhem nemoci a tendencí k rychlé destrukci kloubů. Pozitivita anti-CCP se často překrývá s přítomností RF, ale občas se vyskytují také u pacientů RF negativních. Anti-CCP protilátky mají stejnou senzitivitu jako RF, ale jsou pro RA specifičtější (až 98 %). U RA se mohou vyskytovat i jiné autoprotilátky, např. antinukleární (ANA), ale nemají obvykle diagnostický či prognostický význam.

Zobrazovací vyšetření

Rentgenové vyšetření zápěstí, drobných kloubů rukou a nohou je stále považováno za zlatý standard. V časné fázi nemoci je nález obvykle normální (Obr. 1), ale provedení snímku je důležité k posouzení progrese s odstupem času (Obr. 1). Charakteristickou rentgenovou změnou jsou kostní eroze. Na počátku může být přítomna pouze periartikulární osteoporóza. Postupně s progresí nemoci dochází v průběhu měsíců aktivní choroby k úbytku hyalinní chrupavky, symetrickému zužování kloubní štěrbiny a vývoji kostních erozí. Eroze se nachází marginálně v místech nekrytých chrupavkou. V pozdních stadiích mohou být kostní eroze hlubší a mnohočetné, někdy mohou vznikat kloubní deformity, konečně se může objevit i kostní ankylóza. Pro jednoduché hodnocení strukturálních změn na rentgenových snímcích byla zavedena čtyři stadia (Tab. 3). Častěji vzniká sekundární osteoporóza. U části pacientů se objevují na velkých kloubech sekundární degenerativní změny. Metodou volby detekce synovitidy je fyzikální vyšetření, ale v některých nejasných případech může pomoci artrosonografie (Obr. 2), která velmi časně odhalí nejen synovitidu, ale i drobné eroze. Magnetická rezonance není pro běžnou klinickou praxi dostupná.

Tab. 3 – Stadia revmatoidní artritidy podle Steinbrockera

Stádium I    periartikulární osteoporóza, žádné destrukce
Stádium II    mírné známky destrukce, žádné deformity
Stádium III    destrukce chrupavky a kosti, deformity
Stádium IV    fibrózní nebo kostěná ankylóza, předcházející změny

Obr. 2 – Artritida metakarpofalangeálního (MCP) kloubu s přítomností nitrokloubní tekutiny a hyperplastické synovie zobrazená na ultrazvuku v B-módu (a) a průkaz aktivní synovitidy pomocí barevného dopplerovského mapování (b)



Diferenciální diagnostika

Může být obtížná v časné fázi nemoci. U mladších nemocných je třeba pomýšlet na systémový lupus erythematodes, diagnostické potíže mohou činit periferní spondylartritidy, nejčastěji reaktivní artritida nebo psoriatická artritida. Symetrickou polyartritidou se projevují i některé virové infekce (hepatitidy B a C, parvoviróza, zarděnky), které většinou odezní s koncem nachlazení. U starších jedinců je třeba odlišit poměrně častou osteoartrózu drobných kloubů rukou, zejména pak její zánětlivou dekompenzaci nebo erozivní formu. Je třeba zvažovat revmatickou polymyalgii a vždy myslet na paraneoplastické projevy nádorových onemocnění.

Terapie

V posledních letech nastala významná změna v léčbě RA. Cílem je nejen úleva od bolesti a potlačení zánětu, ale také zabránění vzniku destrukce kloubu, vývoje deformit a zachování funkčního stavu kloubů. Základem je proto rychlé stanovení diagnózy, časné zahájení léčby, navození a udržení remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění. Výběr vhodného léčebného postupu záleží na aktivitě nemoci a přítomnosti prognostických faktorů. Při časném zahájení terapie může být remise navozena až u 20–40 % pacientů. Léčba je obvykle trvalá, často v podobě kombinace více léků. Základem farmakoterapie jsou léky modifikující průběh choroby (disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs). Glukokortikoidy se mohou podávat celkově nebo lokálně a podávání nesteroidních antirevmatik (NSA) je čistě symptomatické. Účinek terapie se hodnotí monitorováním symptomů nemoci (počet bolestivých a oteklých kloubů) a hladiny reaktantů akutní fáze (CRP, FW). Nutné jsou pravidelné kontroly nežádoucích účinků léčby (KO, jaterní testy). Komplexní přístup k léčbě doplňují režimová opatření, soustavná rehabilitace a v poslední řadě chirurgická intervence.

Nefarmakologická léčba

Zásadou je podrobná edukace pacienta o charakteru jeho nemoci a možnostech léčby. V akutním stavu je důležitý klidový režim, někdy dlahy, které uleví od bolesti při akutní artritidě, ale působí také jako prevence vzniku deformit. Nutná je prevence kontraktur, důležité je zachování extenze v loketních, kolenních a hlezenních kloubech. Doporučuje se fyzikální terapie a rehabilitace, vhodné je izometrické cvičení, posílení svalového tonu a obnovení rozsahu pohybu. Cvičit do únavy, ne tak, aby došlo k přetížení kloubu. V chronickém stadiu jsou někdy nezbytné ortopedické pomůcky.

Farmakoterapie

Představuje nezastupitelnou součást léčebného postupu u RA, základem jsou léky modifikující průběh choroby.

NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA A ANTIFLOGISTIKA
Nemají vliv na progresi nemoci, proto je jejich využití v léčbě RA pouze symptomatické, podávány by měly být co nejmenší účinné dávky a co nejkratší dobu. Většina NSA působí inhibici enzymu cyklooxygenázy (COX), který přeměňuje kyselinu arachidonovou na zánětlivé prostaglandiny. Klasická neselektivní NSA tlumí obě izoformy enzymu, což významně zvyšuje riziko gastrointestinální toxicity (vředová choroba gastroduodena apod.). Nejčastěji používaná neselektivní NSA jsou ibuprofen (Brufen), diclofenac (Veral), piroxicam (Flamexin) nebo ketoprofen (Profenid). V místech probíhajícího zánětu je zvýšená exprese enzymu COX-2. Preferenčně selektivní NSA – nimesulid (Aulin), meloxicam (Movalis) – a zejména selektivní inhibitory COX-2 (tzv. koxiby) – celecoxib (Celebrex) nebo etoricoxib (Arcoxia) – mají stejný analgetický účinek jako klasická NSA, ale minimálně ovlivňují COX-1, a tak mají nižší riziko nežádoucích účinků. Mezi další pozorované nežádoucí účinky léčby NSA patří alergické reakce, kožní reakce, poškození jater, ledvin a krvetvorby, diskutuje se zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod po koxibech. Doporučuje se zvýšená opatrnost u pacientů z rizikových skupin, např. starší pacienti, onemocnění gastrointestinálního traktu a ICHS v anamnéze, konkomitantní užívání warfarinu nebo glukokortikoidů.

GLUKOKORTIKOIDY
Jsou rychle účinné v léčbě klinických symptomů. Podávají se v nízké dávce, obvykle 5–10 mg prednisonu denně. V případech velice aktivního onemocnění se závažnými mimokloubními projevy (např. vaskulitida, plicní fibróza) se podávají dávky vyšší, někdy také jako pulzní terapie (methylprednisolon 1 g i. v. 3x obden). Použití glukokortikoidů je obvykle vyhrazeno na překlenutí období do začátku účinku léků modifikujících průběh choroby, poté by měly být sníženy na co nejnižší klinicky účinnou dávku. Ve prospěch glukokortikoidů bylo prokázáno, že malé dávky zpomalují rentgenovou progresi choroby. Na druhé straně jsou dobře známé jejich četné nežádoucí účinky, zejména metabolické (obezita, diabetes, hyperlipidémie), osteoporóza, katarakty a aseptická nekróza hlavice kyčelního kloubu. Osteoporóze je nutné předcházet souběžnou suplementací kalciem a vitaminem D. V případě zvýšeného rizika vředové choroby gastroduodena je vhodná profylaxe inhibitory protonové pumpy.

LÉKY MODIFIKUJÍCÍ PRŮBĚH CHOROBY (DMARDS)
Představují heterogenní skupinu léků, které jako jediné zpomalují nebo zastavují rentgenovou progresi nemoci. Prakticky se rozdělují na konvenční a biologické léky. Konvenční léky byly do klinické praxe zavedeny empiricky. Základním lékem této skupiny je metotrexát, alternativou s podobnou účinností je leflunomid nebo sulfasalazin, méně účinná jsou antimalarika. Zlato je v současné době obsolentní. Ostatní imunosupresivní léky se podávají zřídka – azathioprin není v léčbě RA příliš účinný, cyklosporin je sice účinný, ale vzhledem k vyššímu riziku nežádoucích účinků (nefrotoxicity a hypertenze) je jeho použití v léčbě RA malé. Cyklofosfamid je vyhrazen pro aktivní pacienty s vaskulitidou nebo pneumonitidou. Průlom v léčbě RA představují biologické léky, které jsou vyráběny metodou genového inženýrství na podkladě nových poznatků o patogenezi autoimunitního zánětu. Mechanismus účinku konvenčních DMARDs není přesně znám, ale účinek biologické léčby je zprostředkováván cílenou inhibicí prozánětlivých cytokinů (TNF, IL-6 a IL-1) nebo buněk imunitního systému (B-lymfocyty, T-lymfocyty). Biologická léčba významně ovlivňuje symptomy a zpomaluje, až zastavuje rentgenovou progresi nemoci.
Hlavní zásadou léčby RA je včasné rozpoznání diagnózy a rychlé zahájení terapie konvenčními preparáty. K léčbě je nutné přistupovat individuálně. Pro aktivní onemocnění je lékem první volby metotrexát často v kombinaci s glukokortikoidy. Při vysoce aktivní nemoci, nedostatečném účinku monoterapie nebo exacerbaci choroby se konvenční lék může vyměnit nebo kombinovat. Nejúčinnější léčebnou strategií pro refrakterní průběh nemoci je kombinace metotrexátu a biologické terapie. Není doporučeno kombinovat biologické léky mezi sebou navzájem, zvyšuje se tak riziko nežádoucích účinků. Nástup účinku biologické léčby je významně rychlejší v porovnání s konvenčními léky, obvykle během dnů až týdnů. Maxima účinku bývá dosaženo podle preparátu během 2–6 měsíců.

1. Konvenční léky modifikující průběh choroby (DMARDs)
Metotrexát (Methotrexat): je nejčastěji užívaným lékem a zároveň lékem první volby terapie RA. Podává se samotný nebo v kombinaci s ostatními konvenčními a biologickými léky. Při neúčinnosti nebo nesnášenlivosti perorálního metotrexátu je k dispozici účinnější forma subkutánní (Metoject). Podává se obvykle v dávkách 10–25 mg jednou týdně, účinek je závislý na dávce. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nauzea, hepatotoxicita, útlum kostní dřeně, stomatitida nebo alopecie. Tolerance léčby je obvykle dobrá, riziko nežádoucích účinků snižuje souběžné podávání acidum folicum (10 mg) den po užití metotrexátu.
Leflunomid (Arava): je imunomodulační preparát – inhibitor pyrimidinových nukleotidů, který se účinností podobá metotrexátu. Obvyklé dávkování je 20 mg jednou denně. Spektrum nežádoucích účinků je podobné metotrexátu, častěji se vyskytuje průjem a hypertenze. Oba preparáty jsou teratogenní, gravidita a laktace jsou kontraindikací.
Sulfasalazin (Salazopyrin EN): je tvořen kyselinou 5-aminosalicylovou a sulfapyrimidinem. Obvyklé dávkování je 1 g dvakrát denně. Účinnost se podobá předchozím dvěma preparátům, často se také používá v kombinacích s jinými léky. Nežádoucí projevy jsou podobné metotrexátu.
Hydroxychlorochin (Plaquenil) a chlorochin (Delagil): jsou antimalarika, která mají nejslabší účinek. Na druhé straně jsou nejméně toxická, nutností je pravidelné monitorování oftalmologem s ohledem na možný vznik keratopatie a retinopatie.

2. Biologické léky
TNF inhibitory: bývají obvykle indikovány při nedostatečném účinku metotrexátu nebo jeho nesnášenlivosti. Účinek je zprostředkován neutralizací TNF-alfa. TNF inhibitory existují v podobě solubilního receptoru pro TNF-alfa, etanercept (Enbrel) nebo monoklonální protilátky proti TNF-alfa. Chimérickou formu (myší/lidská) protilátky představuje infliximab (Remicade), plně humánní monoklonální protilátkou je adalimumab (Humira) nebo nově registrovaný golimumab (Simponi) a humanizovaná monoklonální protilátka, na jejíž Fab fragment je navázán polyethylenglykol, certolizumab pegol (Cimzia). Infliximab je intravenózní lék pro podání v intervalu 6–8 týdnů, ostatní TNF inhibitory se podávají subkutánně každý 1–4 týdny, podle preparátu. Výhodou TNF inhibitorů je rychlý nástup účinku, klinickou aktivitu významně snižují během dnů až týdnů a zpomalují, až zastavují rentgenovou progresi nemoci. Mezi relativně časté nežádoucí účinky patří infuzní reakce nebo reakce v místě vpichu injekce, je větší náchylnost k infekcím, obávaná je zejména reaktivace latentní tuberkulózy. Každý pacient musí před zahájením anti-TNF léčby absolvovat rentgen plic, tuberkulinový kožní test a nově také quantiferonový test.
Rituximab (MabThera): je indikován při nedostatečné účinnosti nebo nesnášenlivosti TNF inhibitorů. Jedná se o chimérickou monoklonální protilátku proti CD20 molekule, která navozuje depleci B-lymfocytů. Rituximab se podává intravenózně dvakrát v odstupu 2 týdnů a poté se opakuje nejdříve za 6 měsíců podle klinického účinku. Podává se také v kombinaci s metotrexátem. Rituximab je klinicky účinný a významně zpomaluje rentgenovou progresi nemoci. Častým nežádoucím projevem je infuzní reakce, je opět větší náchylnost k infekcím.
Abatacept (Orencia): je fuzní protein tvořený extracelulární doménou humánního CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4) a Fc doménou humánního IgG1. Mechanismus účinku spočívá v zablokování tzv. kostimulačního signálu, který je třeba k aktivaci T-lymfocytů po kontaktu s buňkou prezentující antigen. Abatacept se podává v intravenózní formě po 4 týdnech, tolerance je obvykle dobrá. Klinická účinnost i nežádoucí projevy jsou obdobné jako u předchozích biologických léků.
Tocilizumab (RoActemra): je humanizovaná monoklonální protilátka proti receptoru pro IL-6 a mechanismus účinku je tedy zprostředkován zabráněním vazby IL-6 na jeho receptor. Infuze tocilizumabu se podává v intervalu po 4 týdnech. Obvykle se ponechává v kombinaci s metotrexátem, ale při jeho nesnášenlivosti může být podáván tocilizumab samostatně. Indikován je pacientům, kteří na předchozí léčbu metotrexátem nebo TNF inhibitory reagovali nedostatečně nebo ji nesnášeli. Tocilizumab je klinicky účinný a vede ke zpomalení rentgenové progrese nemoci. Mezi nejběžnější vedlejší účinky patří opět infekce. Zvýšené opatrnosti je třeba u dyslipidémie a postižení zažívacího traktu.
Anakinra (Kineret): je rekombinantní antagonista receptoru pro IL-1. Vykazuje slabší léčebný efekt než TNF inhibitory a v České republice není k dispozici.

INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA
Výhodou je lokální potlačení zánětu v aktivním kloubu a minimální systémové nežádoucí účinky. Intraartikulární léčba má využití u postižení jednoho nebo několika málo drobných, středních i velkých kloubů. Používají se depotní formy glukokortikoidů, např. methylprednisolon (Depo-Medrol). Účinek může být krátkodobý, ale někdy vydrží řadu měsíců. U refrakterní synovitidy (nejčastěji kolenního kloubu) se praktikuje radiační synovektomie – aplikace radioaktivního izotopu ytria (90Y), která vede k nekróze synoviální membrány a účinek má dlouhodobější.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je u revmatických pacientů relativně častá. Nejméně invazivní je artroskopická synovektomie, která se provádí s cílem odstranit zánětem postiženou synoviální membránu. Totální náhrady se nejčastěji provádějí na velkých kloubech, operují se obvykle i těžké osové deformity drobných kloubů rukou. V některých případech je nutné přistoupit k artrodéze, která fixuje kloub ve výhodné poloze.

Prognóza

Závisí na rychlosti určení diagnózy a časném zahájení terapie. Mezi prediktivní ukazatele špatné prognózy nemoci patří vysoké hladiny protilátek (RF, anti-CCP) a reaktantů akutní fáze (CRP, FW), rentgenové známky erozí a vysoký počet oteklých a bolestivých kloubů na počátku onemocnění. Vyšší věk, omezená funkční schopnost, nižší socioekonomické postavení a vzdělání přispívají k horší prognóze nemoci, časnějšímu vzniku kloubních deformit a disabilitě. Z dlouhodobého hlediska závisí pracovní schopnost na funkčním postižení kloubů, rozsahu deformit a pohybového omezení.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Revmatologie




Přiložené soubory
Design and code by webmaster