Detail hesla - Osteoporóza

Osteoporóza



Slovníková definice
Nejčastější onemocnění skeletu charakterizované redukcí objemu mineralizované tkáně a změnami její mikroarchitektury (snížená elasticita, porucha kontinuity trabekul a mikrofraktury), které jsou příčinou zvýšení fragility kosti a vzniku atraumatických fraktur.


Plná definice
Epidemiologie

Primární osteoporóza je „tichou epidemií“, která postihuje zhruba šestkrát častěji ženy než muže. Celková prevalence osteoporotických fraktur u bílé populace se udává 29,7 %, u žen je čtyřikrát vyšší než u mužů a dvakrát vyšší je u bílé a asijské populace než u populace afroamerické. Statistiky uvádějí, že až 30 % žen starších 65 let postihne kompresivní fraktura obratlů nebo fraktura krčku femoru. Výskyt osteoporotických fraktur u obou pohlaví stoupá s věkem, výrazněji pak u mužů nad 70 let. Předpokládá se, že u každého sedmého padesátiletého muže dojde do konce jeho života k osteoporotické fraktuře.

Symptomatologie

Osteoporóza se manifestuje algickým vertebrogenním syndromem (při kompresích obratlů), zmenšováním postavy a rozvojem kyfózy. Nejzávažnější komplikací osteoporózy jsou fraktury, v mládí především zápěstí (v důsledku převahy pádů směrem dopředu), ve stáří častěji obratlů a kyčle (převaha pádů vzad).

Etiopatogeneze

Kostní hmota se vlivem hormonální aktivace (sexuální hormony, růstové faktory) buduje především v pubertě a v adolescenci, přičemž vrcholu dosahuje mezi 25. a 30. rokem věku. V průběhu dospělosti jako živá tkáň podléhá trvalé resorpci a novotvorbě, takže v průběhu 2–4 let se obmění 100 % kostní hmoty. Dojde-li z důvodů vnitřních (geny, hormonální změny) nebo vnějších (výživa, životní styl) k nerovnováze kostní remodelace ve prospěch resorpce, zrychlí se úbytek kostní tkáně do té míry, že dojde k rozvoji osteopenie nebo osteoporózy.

Nejčastější formou osteoporózy je forma primární (idiopatická nebo involuční), která se člení na typ I – postmenopauzální (s vysokou remodelační aktivitou), a typ II – senilní (s nízkou remodelační aktivitou). Typ I postihuje ženy mezi 55. a 65. rokem. Nejvýraznější je však úbytek kostní hmoty v prvních dvou letech po menopauze (zhruba 7–10 %).

Mechanismus přímého působení estrogenu na kost spočívá ve vazbě na jaderný receptor a modulaci specifických genů v osteoblastech (které aktivuje) a osteoklastech (které tlumí). Estrogen snižuje produkci osteoresorpčních cytokinů a zvyšuje produkci faktorů osteoformačních. Senzibilizací mechanostatu remodelační jednotky zvyšuje citlivost kosti na fyzickou zátěž. Zlepšuje celotělovou bilanci kalcia na úrovni kosti, ledviny a střeva a reguluje odpověď kosti na kalciotropní hormony. Důsledkem hypoestrinismu je ztráta převážně kosti trabekulární, která se manifestuje prořídnutím obratlových těl. Míra ztráty kostní hmoty při výpadu produkce estrogenu do značné míry závisí na vrcholu kostní hmoty dosaženém v pubertě a adolescenci.

Osteoporóza typu II se vyskytuje u obou pohlaví (ve věku nad 70 let ženy v poměru k mužům 2 : 1). Zatímco základním patogenetickým mechanismem u osteoporózy typu I je hypoestrinismus, příčinou typu II je především druhotná hyperparatyreóza vznikající jako důsledek deficitu vitaminu D (při výživové nedostatečnosti, poruchách absorpce kalcia a vitaminu D ve střevě a zpomalené metabolizaci cholekalciferolu na aktivní 1,25(OH)2 vitamin D). Řídnutí kosti ve stáří urychluje i fyziologická nedostatečnost produkce růstových faktorů (somatotropin, IGF-I) a deficit dalších vitaminů (K a C). Ztráta trabekulární i kortikální kosti u typu II ohrožuje pacienta frakturami obratlových těl i appendikulárního skeletu.

Osteoporóza u mužů

Mužská kost se od ženské významněji neliší hodnotami kostní denzity, liší se ale strukturálními charakteristikami získanými v pubertě a adolescenci. Větší rozměry skeletu související s rychlejší periostální apozicí a pomalejší endokortikální resorpcí činí mužskou kost pevnější, a tedy odolnější vůči fyzické zátěži. Také vrchol kostní hmoty je u muže zřetelně vyšší a ztráta kostní hmoty po 50. roce věku indukovaná andropauzou je plynulá, ale pozvolná.

Podobně jako u žen, i u mužů je základním prediktorem rizika fraktur kostní denzita. Přestože z výše zmíněných důvodů je incidence fraktur u mužů zhruba poloviční, úmrtnost na komplikace je u nich vyšší. Tato fakta ukazují na význam časného záchytu rizikových pacientů mužské populace. V porovnání s postmenopauzální osteoporózou je osteoporóza u mužů patogeneticky mnohem komplikovanější a častěji než u žen jde o postižení druhotné (viz níže).

Velmi nenápadnou, ale významnou příčinou osteoporózy u mužů je fyziologická andropauza. Důsledky otupené pulzní sekrece GnRH a gonadotropinů i odpovědi Leydigových buněk na luteotropin nejsou ve stáří přiměřeně kompenzovány selhávající zpětnovazebnou regulací. Subklinický nedostatek androgenů (testosteronu a dihydrotestosteronu), ale i estrogenu poškozuje osteoblastickou funkci do té míry, že u disponovaných mužů vyústí v osteopenii.

Po vyloučení andropauzy jako příčiny osteoporózy u mužů je třeba vyloučit závažné interní nebo endokrinologické onemocnění (viz níže). Častá je souvislost s abusem alkoholu (útlum funkce osteoblastů a produkce sexagenů) a s kouřením (přímý toxický vliv na skelet a útlum produkce estrogenu a absorpce kalcia).

Druhotná osteoporóza

Komplikuje některá závažná interní onemocnění – gastrointestinální (stavy po hemigastrektomii a gastrektomi, střevní bypass, celiakie a jiná zánětlivá onemocnění střeva), systémová autoimunitní onemocnění (sklerodermie) a zánětlivá onemocnění pojiva. Bývá průvodním jevem chronického onemocnění jater (hepatitis nebo cirhóza), chronické pankreatitidy, hemochromatózy a neoplazií, chronických respiračních onemocnění, chronické metabolické acidózy, anémií (zvláště perniciózní) a sarkopenií různého původu.

Řídnutím kostí jsou postiženi nemocní s chronickými chorobami ledvin (renální tubulární acidóza), hyperkalciurie, hyperfosfaturie a homocystinurie. Mimořádně závažným terapeutickým problémem je renální osteodystrofie dialyzovaných nemocných s chronickou ledvinovou nedostatečností, kdy vzniká převážně jako důsledek nedostatečné produkce aktivních metabolitů vitaminu D a druhotné hyperparatyreózy. Osteoporóza provází choroby kostní dřeně (mnohočetný myelom, mastocytóza, lymfom, thalasemie), vrozená metabolická onemocnění (morbus Gaucher), imobilizaci (při plegiích nebo parkinsonismu). Může být důsledkem mikrogravitace způsobené nízkou tělesnou hmotností nebo nutričního deficitu. Pro vznik fraktur mají význam i poruchy rovnováhy.

Ke zrychlené ztrátě kosti fyziologicky dochází v těhotenství a během laktace (nejčastěji se projevuje těžkým algickým syndromem postihujícím převážně kyčle). Po skončení laktace je osteoporóza většinou plně reparabilní.

Endokrinně podmíněná osteoporóza

Častým mechanismem poškozujícím skelet premenopauzálních žen je závažný hypogonadismus vznikající jako důsledek ooforektomie nebo syndromu předčasného selhání funkce ovarií. Příčinou únavových fraktur může být i dysfunkce osy hypotalamus-adenohypofýza-ovarium způsobená malnutricí nebo déletrvající extrémní fyzickou zátěží (anorexia nervosa nebo oligomenorhoe atletek). Zrychlenou ztrátu kostní hmoty lze pozorovat i u ostatních žen s oligomenorhoeou (3 cykly/rok a méně).

U mužů bývá častou příčinou osteoporózy těžký hypogonadismus indukovaný orchidektomií, kryptorchismem, poškozením testikulární tkáně zánětem, chemoterapií, radiací, traumatem, hemochromatózou, hyperprolaktinémií nebo alkoholismem. U mužů i žen může souviset s nádory adenohypofýzy nebo kraniofaryngeomem. Je součástí některých vrozených syndromů (Klinefelterův, Kallmanův, Laurence-Moon-Biedlův nebo Prader-Williho).

Diagnostické problémy nečiní osteoporóza indukovaná endogenní nadprodukcí glukokortikoidů adenomem nebo hyperplastickou kůrou nadledvin nebo jejich léčebnou aplikací (dále GIO). Charakteristickým histologickým nálezem GIO je snížený objem trabekulární tkáně v důsledku zúžení trabekul, jejichž kontinuita je však zachována (nejsou přítomny perforace typické pro hypogonadismus). Mechanismus vzniku GIO je velmi komplexní. Glukokortikoidy tlumí novotvorbu kosti a aktivují její resorpci. Zvýšené vylučování kalcia močí spolu s útlumem jeho vstřebávání ve střevě vedou k druhotné hyperparatyreóze, která již aktivovanou resorpci kosti dále akceleruje. Ke snížení kostní hmoty přispívá i hypogonadismus související s útlumem syntézy luteotropinu.

Endogenní nadprodukce tyreoidálních hormonů při tyreotoxikóze aktivuje osteoklasty a zvyšuje kostní resorpci s následným zrychlením ztráty kostní hmoty. Klinický význam negativního vlivu exogenních hormonů štítné žlázy podávaných v rámci suprese růstu nádorů štítné žlázy nebyl jednoznačně potvrzen, některé studie však tuto možnost nevylučují. Velmi závažnou formou hormonálně podmíněné osteoporózy je primární hyperparatyreóza, které je na jiném místě věnována samostatná kapitola.

Lékové poškození skeletu

Vzhledem k narůstajícímu počtu nemocných léčených glukokortikoidy se stává závažným problémem GIO. Jde o typicky nízkoobratovou osteoporózu, jejíž incidence se pohybuje mezi 30–50 % (může však být ovlivněna chorobami, pro které jsou glukokortikoidy podávány, a aplikací dalších imunosupresiv). Mezi nejrizikovější skupiny pro GIO patří jedinci mladší 15 let nebo starší 50 let, s nízkým BMI, přítomností chronického zánětlivého onemocnění (nadprodukce interleukinu-1 například při revmatoidní artritidě), pacienti imobilizovaní a osoby s genetickou predispozicí. Nejzávažnější ztráta kostní hmoty bývá zaznamenána v prvních 6–12 měsících léčby glukokortikoidy. Předpokládá se, že k pomalejšímu úbytku kostní hmoty dochází při denní dávce Prednizonu do 5 mg, nicméně riziko fraktur závisí na kumulativní dávce hormonu, a tedy také na době trvání léčby. Po přerušení léčby glukokortikoidy dochází do značné míry k reparaci kostních změn.

Skelet poškozují i další imunosupresiva (methotrexat, cyklosporin), agonisté GnRH, heparin nebo warfarin, tetracyklin a antiepileptika. Zatímco negativní vliv antipsychotik na skelet je vysvětlován hyperprolaktinémií, efekt lithia je pravděpodobně důsledkem přidružené hyperparatyreózy. U premenopauzálních žen může být z hlediska osteoporózy riziková substituce Depo-Proverou. Dlouhodobé podávání fenytoinu nebo fenobarbitalu vede blokádou aktivace 25-OH vitaminu D v játrech spíše k osteomalacii.

Diagnostika a diferenciální diagnostika osteoporózy

Diagnostika osteoporózy je založena na měření kostní denzity dvoufotonovou rentgenovou absorpcimetrií (DXA), jejíž hodnota je nezávislým prediktorem fraktur obratlů i krčku femoru u žen i u mužů. Kritériem osteoporózy podle WHO jsou hodnoty T-skóre (SD průměru kostní denzity dospělé mladé populace) –2,5 a nižší, přičemž s každou standardní deviací se riziko fraktur zvyšuje na dvojnásobek. Vyšetření DXA je indikováno u rizikových jedinců s častým výskytem atraumatických fraktur v osobní i rodinné anamnéze, při výraznějším snížení výšky, u osob se špatným stavem výživy, s deformitami skeletu, svalovými atrofiemi a poruchami rovnováhy. Rizikovou skupinou jsou také ženy s anamnézou pozdního nástupu menarche, předčasnou menopauzou (před 45. rokem věku) a ženy po ooforektomii nebo muži s pozdním nástupem puberty v anamnéze nebo s hypogonadismem. Denzitometrie je indikovaná také u pacientů dlouhodobě léčených glukokortikoidy nebo dalšími léky zvyšujícími riziko poškození skeletu (viz výše), s projevy hyperparatyreózy, diabetu nebo jiné endokrinopatie a při závažném interním onemocnění. Doporučené časové rozmezí monitorování kostní denzity u ohrožených jedinců je 24 měsíců.

V terénní praxi lze využít i technicky dostupnější a levnější, ale méně spolehlivé metody měření periferní kostní denzity pomocí ultrazvuku, který však není alternativou DXA. Zatím nejvíce informací o denzitě, struktuře a kvalitě kosti přináší kvantitativní komputerová tomografie (QCT) axiálního skeletu. Její nevýhodou je vysoká radiační zátěž.

Vznik fraktury kyčle závisí nejen na denzitě a kvalitě kosti, ale i na její geometrii. Každé prodloužení osy kyčle (spojnice mezi vnitřním pánevním okrajem a trochanterem probíhající osou krčku femoru) při rentgenovém vyšetření o 0,5 cm zvyšuje riziko fraktury krčku nebo trochanteru na dvojnásobek.

Laboratorní metody indikované u nemocných s osteoporózou

K orientačním metodám patří vyšetření odpadu kortizolu močí za 24 hodin, sérových hladin 25(OH) vitaminu D (základní informace o homeostáze vitaminu D), elektroforéza sérových bílkovin (k vyloučení myelomu) a hladiny volného testosteronu a tyreotropinu v séru. O stavu kostní remodelace informuje měření osteoformačních markerů (karboxylovaný osteokalcin, izoenzym alkalické fosfatázy, C-terminální prokolagen typu I v séru a tartrát rezistentní kyselá fosfatáza) a ukazatelů resorpce (zkřížené můstky: N-telopeptid kolagenu typu I nebo deoxypyridinolin/kreatinin v moči).

Mimořádnou výpovědní hodnotu má denní odpad kalcia močí. Hyperkalciurie je charakteristickým projevem primární hyperparatyreózy, ale i vysokých hladin metabolitů vitaminu D při předávkování cholekalciferolu nebo při jejich nadprodukci granulomatózní tkání (sarkoidóza, tbc). Může být i důsledkem zvýšené absorpce kalcia ve střevě. Metoda je však zatížena značnou technickou chybou.

Výjimečně (ve sporných případech) může biopsie z hřebene lopaty kosti pánevní potvrdit méně obvyklou příčinu osteopenie (mastocytózu, histiocytózu X, okultní osteomalacii nebo hyperparatyreózu).

Při zrychlené ztrátě kostní hmoty je třeba vyloučit osteomalacii a Pagetovu nemoc (viz níže), nebo i vzácnější choroby skeletu (Ehler-Danlosův syndrom). Za diagnózou juvenilní osteoporózy se může skrývat osteogenesis imperfecta (typické modré skléry), Whippleova nemoc nebo Marfanův syndrom.

Prevence a léčba osteoporózy

Substituce estrogeny časně po menopauze významně snižuje riziko fraktur. Léčba nebo prevence vysokoobratové osteoporózy by měla být dlouhodobá (5–10 let) a nepřerušovaná. Pozdější podávání estrogenů je z hlediska skeletu méně efektivní. V Evropě je používán syntetický estrogen s gestagenem nebo u žen po hysterektomii pouze estrogen. V pozdějším stadiu menopauzy je možno substituovat tibolonem (kombinace estrogenní, gestagenní a androgenní aktivity). Indikací k estrogenní substituci je denzitometricky verifikovaná osteoporóza nebo atraumatické fraktury vzniklé po 40. roce věku s přítomností dalších rizik zrychlené ztráty kostní hmoty (přítomnost allely Apo E4, Alzheimerova choroba, riziko kardiovaskulárního onemocnění nebo karcinomu tlustého střeva). Kontraindikací substituce jsou estrogen-dependentní tumory, chronické poškození jater a hluboká žilní trombóza.

Alternativní léčbou vysokoobratové postmenopauzální osteoporózy jsou tkáňově specifické selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM) (raloxifen, tamoxifen, droloxifen a další) nebo bisfosfonáty (alendronat, risedronat, kyselina zolendronová). Výjimečně v případě algického syndromu se osvědčil parenterálně aplikovaný kalcitonin.

Modernějšími farmaky respektujícími fyziologické vlastnosti skeletu jako živé tkáně jsou aktivátory novotvorby kosti (parathormon aplikovaný v malých dávkách parenterálně) nebo stroncium ranelat, který tlumí resorpci kosti a současně zvyšuje její novotvorbu. Prevence a léčba GIO spočívá v podávání bisfosfonátů nebo parathormonu (teriparatide). Nezbytným doplňkem každého léčebného schématu (zvláště u GIO) je suplementace cholekalcieferolu (minimálně 800 j denně) a kalcia (1200 mg denně). Idiopatickou hyperkalciurii lze zmírnit thiazidovými diuretiky.

Závažným, i když většinou opomíjeným problémem je prevence a léčba osteoporózy u mužů. Vzhledem ke komplikovanější patogenezi osteoporózy se léčba koncentruje většinou na léčbu sekundárních příčin onemocnění. Při osteopenii a nepřítomnosti fraktur a dalších rizik lze za podmínek optimalizace příjmu kalcia a vitaminu D a přiměřené fyzické zátěže hodnoty kostní denzity monitorovat ve dvouletých intervalech. U mužů se středně závažnou nebo těžkou osteoporózou (při poklesu T-skóre kostní denzity pod –2,5) nebo u nemocných s atraumatickými frakturami jsou doporučovány bisfosfonáty. Vysokou remodelační aktivitu při hypogonadismu sníží substituce testosteronu. Ve vyšším věku však je nutno zvážit rizika substituce. U vybraných případů s prokázanou nedostatečností produkce somatotropinu lze nárůstu kostní hmoty docílit parenterální aplikací tohoto hormonu. U osteoporotických mužů s útlumem kostní novotvorby lze zvážit léčbu stroncium ranelatem nebo parathormonem. Slibnou perspektivou léčby některých forem osteoporózy u mužů je substituce estrogeny nebo SERM.

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster