Detail hesla - Centrální žilní katétr

Centrální žilní katétr



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Indikace a kontraindikace

Základními indikacemi pro zavedení centrálního žilního katétru (CŽK) je nemožnost přístupu do periferního žilního systému nebo situace, kdy je přímo indikována aplikace či využití centrální žíly. Mezi tyto situace řadíme infuzi přípravků dlouhodobé parenterální výživy, infuzi vazoaktivních léků a léků iritujících žilní stěnu, invazivní hemodynamické monitorování (CŽT, Swan-Ganzův katétr apod.), potřeba velkoobjemových tekutinových náhrad, hemoeliminační metody, zavedení kardiostimulace.

Za absolutní kontraindikaci lze označit nesouhlas pacienta, koagulopatii s klinickými projevy závažné hemoragické diatézy, dále nedrénovaný pneumothorax na protilehlé straně, neschopnost řešit akutní komplikace vzniklé kanylací a dodržet hygienický režim při zavádění a při péči o CŽK a infekční ložisko nebo závažné poranění v oblasti vpichu.

Techniky kanylace

Pro zavádění CŽK využíváme nejčastěji techniku dle Seldingera. Nejdříve je (po předcházejícím místním znecitlivění místa vpichu) provedena punkce centrální žíly silnější jehlou. Po úspěšné punkci zavádíme do žíly luminem jehly kovový vodič (u dospělého 15–20 cm hluboko); poté punkční jehlu odstraníme. Poté po vodiči zavádíme nejdříve dilatátor, kterým dilatujeme (vytváříme kanál) v kůži a v podkoží; alternativně lze provést v místě vpichu malou incizi. Nakonec po vodiči zavádíme do centrální žíly katétr a vodič odstraníme.

Po zavedení katétru ověřujeme správnost jeho zavedení aspirací krve. Katétr zpravidla fixujeme 2–4 stehy ke kůži. Uložení katétru je nutné ověřit rentgenovým snímkem, zpravidla s odstupem 1–2 hodin. Hrot katétru by měl být uložen v horní duté žíle před jejím vyústěním do pravé síně. V případě malpozice je možné polohu upravit pod přímou skiaskopickou kontrolou.

V současné době se pro zavádění CŽK používá v. subclavia, preferenčně pravá. Rozlišujeme dva základní způsoby inzerce, a to supraklavikulární (přístup nad klíční kostí) a infraklavikulární (přístup pod klíční kostí), který je v současné době častější. Další možností je zavedení CŽK přes vena jugularis interna.

Výhodou infraklavikulárního přístupu je relativně jednoduché ošetřování při dlouhodobém použití, dále je tento přístup výhodný při hypovolemii, neboť vzhledem k anatomickým poměrům nedochází ke kolabování žíly (která je fixována fibrozními pruhy ke klíčku, pod kterým probíhá). Pacienta je vhodné uložit do mírné Trendelenburgovy polohy (15°) s podložením interskapulární oblasti. Hlava je stočena kontralaterálně, horní končetiny jsou uloženy podél těla, vhodné je požádat asistující personál o stažení stejnostranné horní končetiny kaudálně. Pro místo punkce nejprve identifikujeme bod na hranici mezi vnitřní a střední třetinou klíční kosti. Skutečné místo punkce je u dospělého pacienta cca 2 cm pod stanovenou hranicí a 2 cm laterálně. Jehla je směrována do oblasti jugulární jamky. Iniciálně by úhel vstupu neměl přesáhnout 30 %, aby nedošlo k poškození pleury, s výhodou je vhodné volit směr punkce do oblasti klíčku a až teprve po jeho dosažení směrovat jehlu na oblast jugulární jamky. Pokud je pokus neúspěšný, je nutné jehlu vytáhnout a opětovně si ověřit orientační body, v některých případech pomůže směrování vpichu více kraniálně.

V případě použití supraklavikulárního přístupu stojí lékař za hlavou pacienta. Orientačními body jsou laterální okraj úponu zevního raménka m. sternocleidomastoideus a skloubení sternoklavikulární. Místem punkce je úhel mezi uvedeným okrajem a klíčkem, vpich vede kaudálně na kontralaterální prsní bradavku – tzn. zhruba ve 45° úhlu v rovině sagitální, v rovině horizontální probíhá vpich cca pod úhlem 10–15°. Žilní kmen je zasažen zpravidla po 1–4 centimetrech. Při punkci zleva hrozí poranění ductus thoracicus.

Další žílou vhodnou pro umístění CŽK je vena jugularis interna. Kromě klasických centrálních katétrů slouží pro zavádění dialyzačních katétrů a zavaděčů (pro stimulační elektrody apod.). Žíla je umístěna mediálně od předního okraje m. sternoklaidomastoideus a probíhá v trojúhelníku tvořeném sternálním a klavikulárním úponem m. sternocleidomastoideus. A. carotis je umístěna zpravidla mediálně od žíly. Pro punkci v. jugularis existují tři přístupy. Jednak tzv. centrální přístup, kdy je punkce kůže provedena v hrotu trojúhelníku vymezeného dvěma hlavami m. sternocleidomastoideus a klíčkem. Pulzace a. carotis je v této oblasti znatelná asi 1–2 cm mediálně. Vpich jehly probíhá z hrotu trojúhelníku kaudálně pod úhlem 30–45 stupňů ve frontální rovině tak, aby jehla směřovala ke stejnostranné prsní bradavce. Žíla je zpravidla zasažena po 3–5 cm. Pro přední přístup je orientačním bodem střed sternální hlavy m. sternocleidomastoideus, technika punkce je obdobná jako v předchozím případě. Žíla je zpravidla zasažena po 2–4 cm. U dorsálního přístupu probíhá vpich zhruba 1 cm dorsálně od místa, kde v. jugularis externa křižuje dorsální okraj m. sternocleidomastoideus nebo 5 cm od klíčku, jehla je vedena kaudálně a ventrálně proti jugulární jamce pod úhlem 45 stupňů v sagitální rovině a v patnáctistupňovém úhlu na rovinu frontální. Žíla je zpravidla zasažena po 5–7 cm.

Další možností kanylace centrální žíly je cestou vena femoralis. Pacient leží s nataženou dolní končetinou. Orientačním bodem je a. femoralis, v. femoralis leží u dospělého cca 1,5 cm mediálně. V případě, že pulz na a. femoralis není hmatný, je možné v. femoralis najít tak, že spojnici mezi spina iliaca anterior superior (?) a pubickým výběžkem rozdělíme na třetiny, přičemž a. femoralis leží na úrovní laterálního konce mediální třetiny. Jehlu zavádíme cca 2–3 cm pod lig. inguinale. Sklon jehly k rovině frontální je 45–60°.

Přehled častěji používaných CŽK

Běžné CŽK jsou cca 20–30 cm dlouhé a vyrobeny z polyuretanu, jsou radiokontrastní. Mohou obsahovat i více lumen, a to se dvěma až pěti kanály. To je vhodné pro podávání více léků bez rizika projevů chemické inkompatibility, k eliminaci komplikací vyvolaných bolusovým podáním léků do katétru (např. u katecholaminů) a současnému hemodynamickému monitorování tlaků. Některé typy katétrů mohou být opatřeny povrchem s antibakteriálním působením (např. potažené stříbrem).

Katétry k zajištění hemoeliminačních metod jsou výrazně širší, aby mohly zajistit vysoký průtok v řádu stovek mililitrů za minutu. Mají zpravidla dvě lumen (pro „arteriální“ a „venózní“ linku přístroje), mohou však obsahovat i další užší lumen pro aplikaci léků apod.

Další kategorií jsou implantabilní katétry. Jsou indikovány zpravidla v situacích, kdy je potřeba dlouhodobé zajištění žilního vstupu a zároveň je možný pobyt pacienta v domácím prostředí (např. domácí parenterální výživa, cyklické podávání chemoterapie). Pro aplikaci existují dva typy implantabilních katétrů. Prvním z nich je venózní port (též TID – totally implanted device), komůrka na konci CŽK zašitá do kapsy pod kožním krytem. Tato komůrka pak má membránu, do které se transdermálně zavádí jehla pro připojení infuzního setu. Druhým typem je tunelizovaný katétr, kdy je část katétru vedena dlouhým podkožním tunelem a vyvedena na kůži trupu (Broviacův a Hickmannův katétr).

Dále existuje i centrální žilní katétr zaváděný cestou periferní žíly (tzv. PICC), nejčastěji na horní končetině (v. basilica, v. cephalica, v. axilaris). Lze jej využít například při dočasném podávání domácí parenterální výživy.

Komplikace ze zavádění

Pneumothorax je častou komplikací, která vzniká při zavádění CŽK, nejčastěji do vena subclavia (neměl by se vyskytovat více než ve 4 % kanylací). Rizikovými faktory jsou kachexie, nebo naopak obezita pacienta, jeho dehydratace, malá zkušenost nebo spěch a nervozita zavádějícího lékaře. Klinické projevy mohou zpočátku zcela chybět, protože se pneumothorax může rozvíjet velmi pomalu. Mezi varovné známky patří, pokud nemocní začnou při zavádění CŽK pokašlávat a cítit dušnost. Po kanylaci centrální žíly by měl být proveden rentgenový snímek hrudníku s otázkou případného pneumothoraxu či jiné komplikace, obvykle s časovým odstupem několika hodin. Pneumothorax však může nastat i s odstupem několika dní po vytažení centrální kanyly. Velmi dramatický může být pneumothorax u ventilovaných pacientů. Vzhledem k přetlaku v dýchacích cestách je riziko vzniku tenzního pneumothoraxu. Život zachraňujícím výkonem je zde emergentní dekomprese hemithoraxu. Léčba záleží na rozsahu a klinické závažnosti u konkrétního nemocného. Pneumothorax menšího rozsahu (< 2 cm) se obvykle resorbuje bez léčby, u rozsáhlejších je nutné zavedení hrudní drenáže a odsátí pneumothoraxu.

Punkce arterie, nejčastěji arteria subclavia nebo arteria carotis, bývá další poměrně častou komplikací. Poznáme ji velmi rychle, protože se do stříkačky vrací nebo jehlou vytéká jasně červená krev pulzujícím proudem. Je třeba ihned vytáhnout jehlu a místo vpichu na 10–15 minut komprimovat. U pacientů s antiagregační terapií a koagulopatií je nutná častější klinická a rentgenologická kontrola.

Vzduchová embolie patří k nejzávažnějším komplikacím kanylace a může bezprostředně ohrozit život pacienta. Dochází k ní při nesprávné poloze pacienta v polosedě při katetrizaci, kdy je v centrálních žílách nižší tlak, při výrazné hypovolemii s negativním centrálním žilním tlakem, může k ní dojít i při hlubokém dýchání pacienta, při manipulaci s infuzními hadičkami nebo při odstraňování CŽK. Při vniknutí malého množství vzduchu do žilního řečiště nedochází ke klinickým projevům. Dramaticky naproti tomu probíhá embolie většího množství vzduchu. Projevuje se náhle vzniklou těžkou dušností, cyanózou, hypotenzí, tachykardií. Nemocného je nutné uložit do Trendelenburgovy polohy a na levý bok, a pokud je katétr zavedený, pak je potřeba pokusit se z pravé síně vniklý vzduch odsát. Prevencí této komplikace je zavádění CŽK a následná manipulace s ním vždy v Trendelenburgově poloze. U hypovolemických nemocných je třeba vždy zvážit odložení kanylace po rehydrataci cestou periferní žíly.

Malpozice katétru je další z komplikací zavádění CŽK katétru. Při správném zavedení je konec CŽK katétru v horní duté žíle, při punkci vena subclavia se však může stočit do vena jugularis a opačně. Katétr může být zaveden příliš hluboko až do pravé komory a být tak příčinou dysrytmií. I z tohoto důvodu je vhodné katétr zavádět za monitorace EKG a po výkonu provádět rtg hrudníku. Někdy bývá pozice CŽK katétru ověřována metodou sledování EKG z konce katétru. Řešením těchto problémů je povytažení a přesměrování katétru pod rtg kontrolou, případně jeho nové zavedení.

Arteriovenózní píštěl je pak možnou pozdní komplikací, bývá zůsobena současnou punkcí arterie a vény a zavedením katétru přes arterii.

Fluidothorax vzniká, je-li kanyla chybně zavedena do pleurální dutiny, pak je parenterální výživa podávána do tohoto prostoru. Ke vzniku hemothoraxu dochází při poranění krčních cév, pleury nebo plic. Obě tyto situacie je třeba řešit odstraněním CŽK katétru a eventuální hrudní drenáží. K poranění ductus thoracicus může dojít při punkci levé podklíčkové žíly a vede zpravidla ke vzniku chylothoraxu. Odstranění katétru bývá dostatečnou léčbou.

Embolizace katétru je méně častá. Dochází k ní nejčastěji při zavádění katétru, kdy ostrá jehla může část zaváděcího drátu odříznout. Konec katétru se může někdy též odlomit. Tyto části pak embolizují nejčastěji do dutin pravého srdce nebo do plicního řečiště, kde mohou být příčinou infekce a trombóz. Nemocného je potřeba okamžitě přeložit na katetrizační pracoviště, kde je embolizovaná část katétru odstraněna.

Komplikace z přítomnosti CŽK 

Septické komplikace představují u pacientů s CŽK závažný problém.

 Nejčastější septickou komplikací je  katétrová sepse. Její incidence se udává 7–25 % a závisí na řadě faktorů. Riziko katétrové sepse zvyšují inadekvátní příprava kůže v místě vpichu, nedostatečně aseptický přístup kanylujícího lékaře, nesprávné ošetřování místa vpichu, opakované krevní odběry z kanyly a časté aplikace léků do kanyly. Zvýšené riziko vzniku katétrové sepse mají nemocní v těžkém celkovém stavu nebo imunosupresi. Nejčastějšími patogeny bývají Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida albicans nebo gram-negativní bakterie. Katétrová sepse se projevuje náhlou horečkou doprovázenou zimnicí a třesavkou s doprovodnou alterací celkového stavu, nauzeou až zvracením, ve vážných případech až obrazem multiorgánového selhání. Následně dochází k vzestupu laboratorních ukazatelů zánětu (lekocyty, CRP, prokalcitonin) a zjištění pozitivních hemokultur. U nemocných v těžkém stavu ale nebývá vždy lehké rozhodnout, zda je teplota důsledkem katétrové sepse, nebo jiné infekce či základního onemocnění. Preventivní opatření proti opakovaným katétrovým sepsím jsou důsledná aseptická manipulace s CŽK, pečlivé ošetřování katétru a omezení krevních odběrů z kanyly. Význam mají i antibakteriální kryty spojů na infuzních setech. Menší význam má pak používání speciálních katétrů s antimikrobiální ochranou. Naopak nebyl potvrzen přínos výměny CŽK po delší době jeho zavedení, pokud k výměně nejsou další důvody. Léčba katétrové sepse spočívá v odstranění katétru a eventuální intravenózní aplikaci antibiotik, pokud možno s úpravou podle aktuálních kultivačních nálezů hemokultur.

 Dalšími septickými, mnohem závažnějšími komplikacemi mohou být septické trombózy s následnými embolizacemi či závažná lokální kožní infekce až charakteru flegmony. Tyto komplikace jsou spojené především s dlouhodobým zavedením katétru či přítomností implantabilních katétrů.

Vzduchová embolie může být komplikací nejen zavádění, ale též ošetřování zavedeného CŽK; byla probrána výše.

Žilní trombóza je poměrně častou komplikací, vyvolávajícím faktorem je zavedený cizí materiál v žíle. Klinicky manifestní subklaviální trombóza se vyskytuje ve 2 % případů, subklinické trombózy jsou mnohem častější. Klinicky se projevuje otokem příslušné končetiny a části krku s rozvojem kolaterálního oběhu na hrudníku. Často vede k neprůchodnosti katétru. Řešením je odstranění katétru a zahájení antikoagulační terapie.

Syndrom horní duté žíly vzniká při rozvoji trombu v horní duté žíle. Projevuje se otokem hlavy, krku, bolestí hlavy, dispenzí jugulárních žil, rozmazaným vizem při edému papily. K léčbě je indikována trombolýza. Centrální kanylu do ústupu známek trombózy většinou neextrahujeme.

Trombus pravé síně je závažnou komplikací, která má mortalitu téměř 30 %. Symptomatologie je rozmanitá, od asymptomatických forem až po obraz kardiálního selhání či plicní embolie. V případě jejího zjištění je indikována trombolýza, u hemodynamicky stabilních pacientů lze použít plnou antikoagulaci heparinem, někdy je nutná chirurgická trombektomie.

Ošetřování CŽK

Veškeré ošetřování CŽK probíhá vždy asepticky. Místo vstupu katétru je nutné pravidelně převazovat. Při krytí savými textilními čtverci se převaz provádí minimálně jednou za 24 hodin s inspekcí místa vstupu katétru. Semipermeabilní samolepicí průhledné se převazují po 48–72 hodinách, pokud je místo vstupu klidné. Při znečistění, zvlhnutí, při prosakování krve nebo uvolnění obvazu se převazový materiál vyměňuje okamžitě.

Další manipulace s CŽK

Je-li nutný jeho přechodný uzávěr, vyplní se jeho lumen heparinovou zátkou (zpravidla 2–5 ml roztoku heparinu v koncentraci 10 000 j. na litr fyziologického roztoku). Před připojením nové infuze se heparinová zátka odsává a katétr propláchne 5 ml fyziologického roztoku. Prodlužovací hadičky, kohoutky a rampy se mění zpravidla po 72 hodinách. Interval je kratší u imunosuprimovaných, popálených nebo septických pacientů, při podávání krevních derivátů. Okamžitá výměna je nutná při znečistění spojovacích systémů, při projevu inkompatibility se vznikem zákalu či sraženin v roztoku. Ve všech vhodných případech se používají bakteriální filtry.

Místní komplikace i celkové varovné příznaky se ihned ohlásí lékaři. V případě známek infekce (zarudnutí, hnisavá sekrece apod.) v místě okolí inzerce katétru katétr ­extrahujeme.

Odstranění (extrakce) CŽK

Extrakce CŽK je indikována v situacích, kdy tento vstup již není dále nutný, a dále v případě infekční komplikace ČŽK.

Extrakci CŽK provádíme za aseptických podmínek. Pacient leží ve vodorovné poloze, neboť při elevaci trupu je vysoké riziko vzniku vzduchové embolie. Nejprve odpojíme infuze od katétru a uzavřeme jej uzávěry. Před extrakcí dezinfikujeme místa vstupu CŽK a stehů, které jej fixují. Za pomocí sterilních nástrojů odstřihneme fixační stehy a za mírné komprese místa vpichu sterilním mulovým čtvercem katétr vytáhneme. Poté místo několik minut komprimujeme do zástavy krvácení a uzávěru otvoru po katétru. Během této komprese již pacient může mít mírně elevovaný trup. Poté otvor po katétru sterilně zakryjeme a zalepíme.

Je-li CŽK odstraňován z důvodu infekce, je potřeba odeslat jeho vzorek na kultivační vyšetření, a to odstřižením jeho špičky do sterilní nádobky sterilními nůžkami.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster