Detail hesla - Struma eufunkční

Struma eufunkční



Slovníková definice
Zvětšení štítné žlázy nad arbitrální mez (objem 18 ml u žen, 22 ml u mužů) bez prokazatelné přítomnosti dalších patologických změn (nádory, záněty) a poruch funkce. Velikost štítné žlázy je závislá na zásobení jodem, věku, tělesných rozměrech (tělesný povrch), pohlaví a rasových vlivech. Zásadně se dělí na strumu difuzní a nodózní (ta obvykle představuje pokročilejší fázi vývoje strumy).

Plná definice

Epidemiologie

Výskyt strumy celosvětově závisí najvíce na obsahu jodu v přirozeném prostředí. Při jeho závažném nedostatku může postihnout až 60–80 % populace. U nás v současné době výskyt strumy u dětí a mladších jedinců nepřesahuje 5 % populace, u seniorů je častější (doznívající vliv nedostatku jodu v dětství a mládí).

Etiopatogeneze

Kromě zvětšení štítné žlázy při definovaných tyreopatiích (tyreotoxikóza, autoimunitní tyreoiditida, nádory) jsou důležité tyto příčiny:

1. vrozené enzymatické defekty – struma je přítomna již při narození nebo vzniká v dětství. Může být přítomna hypotyreóza.

2. nedostatek jodu – podle závažnosti vzniká struma již intrauterinně, výrazný nárůst výskytu je během puberty a u žen vlivem gravidity. Struma je původně difuzní, postupně nodulizuje, vzniklá struma je polynodózní.

3. ke vzácným příčinám eufunkční benigní strumy patří různé tezaurizmózy, amyloidóza, cévní malformace atd.

Diagnostika

Struma obvykle dlouho nepůsobí výrazné potíže, při dalším růstu i nodulizaci může vyvolávat pocit tlaku na krku, obtíže při polykání, změny hlasu (paréza rekurentu), dušnost (tlak na tracheu, paréza rekurentu).

Objektivně hmatáme tyreoidální tkáň suprastrernálně. Není bolestivá, obvykle jeví souhyby při polykání, později zejména při retrosternální propagaci může být fixovaná. Nejsou zvětšeny hmatné uzliny. Nejsou přítomny známky poruchy funkce štítné žlázy (normální hladiny tyreoidálních hormonů a TSH) ani známky autoimunitní aktivity (pozitivita tyreoidálních protilátek). Základní metodou pro posouzení velikosti a struktury je ultrasonografické vyšetření, které umožní změřit velikost žlázy, její vztah k okolí (např. tlak na tracheu a jícen) a strukturu (tvorba uzlů s eventuální kalcifikací a vznikem pseudocyst).

Diferenciální diagnostika

Diagnózu benigní eufunkční strumy stanovujeme na základě vyloučení ostatních závažnějších tyreopatií:

– autoimunitní tyreoiditidy (Hashimoto atd.) mají obvykle přítomny pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze a tyreoglobulinu a při sonografickém vyšetření ložiskovou nebo difuzní hypoechogenitu. V dalším průběhu vedou často k hypotyreóze.

– různé formy tyreotoxikózy: základem je průkaz zvýšené funkce štítné žlázy (vzestup tyreoidálních hormonů, obvykle suprese TSH). U autoimunitní tyreotoxikózy Graves-Basedowova typu navíc pozitivita protilátek proti TSH receptoru (TRAK), hypoechogenita při sonografii a známky zvýšeného průtoku krve při dopplerovském vyšetření. Většinou jsou i prokazatelné známky endokrinní orbitopatie.

Vyšetření jodurie nemá větší diagnostický význam, protože neodhalí jodopenii, která v minulosti ke vzniku strumy vedla. Významné je pouze vyšetření jodurie u strumy v graviditě.

nádory štítné žlázy. Není rozhodující, zda je struma uninodózní nebo polynodózní. Funkce bývá u nádorů zpravidla normální, neexistují spolehlivé ultrasonografické známky maligních nádorů. Základním diagnostickým přístupem je aspirační biopsie (FNAB) pod sonografickou kontrolou. K diagnóze vzácného medulárního karcinomu může vést zvýšená hladina kalcitoninu.

Terapie

Eufunkční benigní strumu není nutno léčit, pokud nepůsobí výraznější potíže, neprogreduje, není podezření z další tyreopatie (zejména z maligních tumorů) a nevadí nemocné kosmeticky. Pokud se rozhodneme k terapii, máme možnosti konzervativní nebo radikální.

Když není výrazný mechanický syndrom nebo podezření z malignity, které se nezdařilo cytologickým vyšetřením bezpečně vyloučit, začínáme s konzervativní léčbou:

– podávání jodu (Jodid 100). Osvědčuje se u difuzních strum v dětství, v pubertě a v graviditě, pokud není přítomna tyreoidální autoimunita. Obvyklá dávka je 100 μg jodu denně. Účinek nastupuje pomalu a přetrvává delší dobu po vysazení jodu. Dosažení efektivní saturace je možno kontrolovat pomocí jodurie.

– tyroxin. Je možné ho podávat ve stejné indikaci jako Jodid, navíc u eufunkčních nodózních strum. Zde se názory na jeho efektivitu značně liší, obvykle se udává příznivý účinek (zmenšení objemu alespoň o 30 %) u 30–60 % léčených osob. Uzly s degenerativními změnami (kalcifikace, pseudocysty) obvykle nereagují. Dávka je individuální – obvykle 50–100 μg/den. Rizikem léčby je především vyvolání tyreotoxikózy, obvykle subklinické (jen suprese TSH), méně často manifestní (i zvýšení tyroxinu). Subklinická tyreotoxikóza může zhoršovat nebo i vyvolávat oběhové potíže při již přítomné ischemické chorobě srdeční. Při léčbě kontrolujeme EKG, TSH, FT4 a sonografický nález na krku. Léčbu nemá cenu protahovat déle než 6 měsíců, pokud není prokazatelný efekt.

– radikální léčba. Zahrnuje chirurgickou a podání radiojodu 131 I.

Chirurgická léčba znamená odstranění celé štítné žlázy nebo části žlázy postižené nodulizací (totální nebo subtotální výkony). K výkonu není nutná speciální endokrinologická příprava, operační rizika (paréza rekurentu, hypoparatyreoza) nepřesahují 1 %, pokud zákrok provádí chirurg, který má dostatek zkušeností v tomto oboru. Podle rozsahu operace je často vhodná (u parciálních výkonů) nebo vždy nutná (po totální tyreoidektomii) substituční léčba.

Léčba radiojodem je u nás méně populární. Provádí se tam, kde chirurgický výkon by byl zatížen vysokými riziky nebo kde riziko parézy rekurentu je profesionálně příliš vysoké. Nástup účinků je pomalý, často je nutno léčbu opakovat.

Průběh

Neléčená štítná žláza může být celoživotně stacionární (např. po úpravě jodového deficitu) nebo může progredovat co do velikosti a tvorby uzlů. Polynodózní struma ve vyšším věku zvyšuje riziko vzniku tyreotoxikózy po zátěži jodem (RTG kontrastní vyšetření, amiodaron a další preparáty obsahující jod).

Benigní eufunkční struma sama o sobě není příčinou pracovní neschopnosti ani invalidity. Pouze velká polynodózní retrosternálně zasahující struma může omezovat pracovní schopnost. Závažná je jodem vyprovokovaná tyreotoxikóza, která ve vyšším věku může ohrozit nemocného oběhovým selháním (platí to zejména pro formu vzniklou po amiodaronu).

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster