Detail hesla - Dědičné metabolické poruchy - léčba akutních stavů

Dědičné metabolické poruchy - léčba akutních stavů



Slovníková definice
není k dispozici


Plná definice
Jakmile je vysloveno podezření na metabolickou poruchu, měl by být vypracován plán urgentní péče.

Tato kapitola je zaměřena na hlavní klinické projevy u těch dědičných metabolických poruch, pro které může být urgentní léčba život zachraňující léčbou, a uvádí přehled prvních kroků takové léčby, dokud není známa definitivní diagnóza. Následná péče o pacienta je uváděna v příslušných kapitolách.

U novorozenců jsou hlavní klinické projevy následující:

1. Neurologické postižení: Jsou to nejběžnější projevy a nejčastější příčinou je choroba javorového sirupu (leucinóza, MSUD), organické acidurie s poruchou metabolismu větvených aminokyselin a poruchy cyklu močoviny. Léčba musí být zahájena okamžitě, aby bylo zabráněno závažnému postižení mozku.

2. Selhání jater: Galaktosémie, hereditární intolerance fruktózy a tyrosinémie typu I vyžadují urgentní léčbu.

3. Hypoglykémie: Hladiny glukózy v krvi musí být okamžitě korigovány. Mezi příčiny hypoglykémie patří tři skupiny poruch – hyperinzulinismus, glykogenózy a poruchy mitochondriální oxidace mastných kyselin.

4. Srdeční selhání : Jedinými léčitelnými poruchami u novorozenců jsou poruchy oxidace mastných kyselin.

5. Primární hyperlaktacidémie: Je spojena s celkovým nedostatkem buněčné energie a může být způsobena různými enzymatickými deficity. Někteří pacienti mohou mít prospěch z léčby vysokými dávkami vitaminů.

6. Nezvladatelné křeče: Systematicky musí být zjišťována citlivost na vitaminy (pyridoxin, pyridoxalfosfát, folát, biotin) .

Také u starších dětí se mohou vyskytnout uvedené klinické situace. Zejména jakýkoliv typ kómatu nebo akutní psychiatrické symptomy mohou být projevy metabolické poruchy. U dětí se navíc mohou objevit opakované ataky dehydratace, bolestí břicha, svalových bolestí, myolýzy nebo periferní neuropatie neznámé etiologie.

Takové situace vyžadují pečlivé a rychlé biochemické vyšetření. Současně by měla být zahájena urgentní léčba, která by měla být následně přiměřeně upravována. Dobrá spolupráce s metabolickou laboratoří je nezbytná. Výsledky všech laboratorních vyšetření, významných pro diagnostiku dědičné metabolické poruchy, pro které existuje specifická urgentní léčba, by měly být dostupné během 24 hodin.

Obecné principy

Podpůrná péče

Řada pacientů, zvláště novorozenců, bude vyžadovat ventilační a oběhovou podporu. Většina bude potřebovat rehydrataci a korekci elektrolytů, nerovnováhy kalcia a fosfátu, ale taková léčba, přes její důležitost, by neměla oddálit zahájení specifických léčebných vyšetření. Pacienti s metabolickou atakou mají často sepsi, která může vést k trvalému katabolismu a k selhání léčby. Proto musí být infekci předcházeno, musí být důsledně vyšetřována, a je-li přítomna, i léčena.

Výživa

U jakékoliv choroby je výživa zásadně důležitá; musí být rychle posouzen jak způsob podání, tak složení stravy. Je dávána přednost perorální výživě, pokud to podmínky a klinický stav umožňují. U mnoha pacientů, kteří jsou zpočátku v těžkém stavu, může být dočasně vhodná kontinuální výživa žaludeční sondou. Totální parenterální výživa je metodou volby v těch případech, kdy je vyloučena možnost účinné enterální výživy (např. při střevní intoleranci, je-li nutná vysokoenergetická dieta nebo dieta s vysokým obsahem glukózy, nebo je-li potřebná invazivní technika pro odstranění toxinů).

Málo je známo o celkové energetické potřebě během metabolické dekompenzace. Teoreticky by mělo být dodáno minimálně denní doporučené množství energie dle věku. Určité informace o energetickém metabolismu u dědičných metabolických poruch byly získány nepřímou kalorimetrií. Bylo zjištěno, že energetický výdej v klidu se zvyšuje během metabolické dekompenzace minimálně o 30−40 %. Na druhou stranu bylo zjištěno, že energetický výdej v klidu u pacientů s poruchami metabolismu propionátu ve stabilizovaném stavu je snížen asi na 80 %, a že fyzická aktivita, která tvoří asi 25−30 % celkového denního energetického výdeje u dětí, je u imobilních pacientů minimální. To může vysvětlit klinické pozorování, že energie potřebná k podpoře anabolismu je často nižší, než se očekávalo. Zejména anabolický vliv inzulinu může snížit energetické požadavky.

Specifická léčba

U některých poruch může být použita specifická léčba. Zahrnuje hlavně substráty, které umožňují vylučování amoniaku alternativními metabolickými cestami, suplementaci karnitinu a vitaminů a podání dalších specifických léků. Všechny jednotky intenzivní péče by měly zajistit, aby tyto léky byly snadno dostupné.

Extrakorporální procedury k eliminaci toxinů

Pro poruchy spojené s akutní metabolickou toxicitou, jako jsou organické acidurie u poruch metabolismu větvených aminokyselin a poruchy cyklu močoviny, jsou extrakorporální postupy k odstranění toxinů nezbytné, nejsou-li méně invazivní metody dostatečné. Z dostupných technik jsou hemofiltrace a hemodialýza mnohem účinnější než výměnná transfuze nebo peritoneální dialýza.

Přístup k vybraným akutním stavům

Jak již bylo dříve uvedeno, postup závisí na patofyziologii a hlavních klinických projevech.

Neurologické postižení

Choroba javorového sirupu (MSUD, leucinóza), organické acidurie u poruch metabolismu větvených aminokyselin a poruchy cyklu močoviny jsou nejběžnější léčitelné poruchy, které způsobují akutní toxickou encefalopatii a měly by být vždy zvažovány, zvláště u novorozence, který se projevuje symptomy připomínajícími sepsi po asymptomatickém období.

V péči o novorozence s organickými aciduriemi u poruch metabolismu větvených aminokyselin a u poruch cyklu močoviny jsou tři hlavní rizika: hyperhydratace, mozkový edém a akutní bílkovinná malnutrice. Péče o děti (kóma s pozdějším výskytem) je v zásadě podobná péči o novorozence.

Podpůrná léčba

Neurologické postižení s ketoacidózou

To jsou obvyklé projevy u pacientů s organickými aciduriemi u poruch metabolismu větvených aminokyselin a MSUD. Obecně, kromě léčby specifické pro určitou chorobu, pacienti vyžadují podpůrnou léčbu, postupy pro odstranění toxinů a vysokoenergetickou a bezbílkovinnou výživu.

Z praktického hlediska jsou zde dvě situace, které by měly být zvažovány:

● Někteří pacienti nemusejí na začátku vypadat jako vážně nemocní a mohou mít pouze mírnou acidózu (pH > 7,20, HC O 3 – > 15 mmol/l), mírnou až středně významnou dehydrataci (< 10 % porodní váhy) a normální nebo mírně zvýšenou hladinu amoniaku v krvi (< 400 µ mol/l). Hladina glukózy, laktátu, vápníku v krvi a krevní obraz jsou normální. To jsou obvyklé časné projevy u MSUD a u metylmalonové, propionové a izovalerové acidurie, jsou-li brzo zachyceny.

● U ostatních pacientů vypadá situace mnohem vážněji. To je zvláště případ pacientů s organickými aciduriemi, kde byla diagnóza o několik dnů opožděná. Tito pacienti se projevují těžkou ketoacidózou
(pH < 7,10, HC O 3 – < 10 mmol/l), jsou těžce dehydratováni (> 10 % porodní váhy) a mohou mít hyperamonémii (> 400 µ mol/l), mírnou hyperlaktacidémii
(< 5 mmol/l), hypo- nebo hyperglykémii, hypokalcémii, leukopenii a trombocytopenii.

Neurologické postižení s hyperamonémií

Je nejčastější u primárních poruch cyklu močoviny. Postižení novorozenci mají akutní neurologické postižení s vazomotorickou instabilitou, apnoí a záchvaty. Biochemicky mají respirační alkalózu s hladinami amoniaku v plazmě nad 400 µ mol/l a často mnohem vyššími. Všechna ostatní rutinní laboratorní vyšetření jsou normální a zvláště ketonurie není obvykle přítomná. Obecně platí, že léčba je podobná jako u předchozí skupiny. Přesto novorozenci s poruchami cyklu močoviny mají velmi špatnou prognózu a většina přežívajících z těch, kteří absolvovali nejagresivnější léčbu, bude handicapovaná. Kojencům léčeným prospektivně se daří lépe, ale přesto mohou mít závažné komplikace. Vhodnost zahájení léčby by tedy měla být pečlivě zvažována. Některé děti s organickými aciduriemi diagnostikovanými později mohou mít podobné projevy se závažnou hyperamonémií bez ketoacidózy. Nutnost urgentní léčby a bohužel i špatná prognóza jsou stejné jako u poruch cyklu močoviny.

Mírněji postižení pacienti

Tito novorozenci by měli být rehydratováni v průběhu 24 hodin, během kterých jsou připravovány detoxikační metody. Hydratace může být prováděna standardním 5−10% roztokem glukózy, obsahujícím 34 mmol/l Na+ (2 g/l NaCl) a 20 mmol/l K+ (1,5 g/l KCl). Současně by měla být zahájena vysokokalorická bezbílkovinná výživa, která zajistí 100 kcal/kg/den. V úvodu během počátečních 24−36 hodin, kdy je nutný test žaludeční tolerance, jsou používány současně parenterální a enterální výživa. Požadavky na odstranění toxinů závisejí na diagnóze, hladině metabolitů a klinickém průběhu. K prevenci proteinové malnutrice nesmí být bezbílkovinná dieta podávána déle než dva dny. Jakmile klesnou hladiny toxických metabolitů, jsou podávány přirozené bílkoviny v podobě měřeného množství formule kojenecké výživy.

Závažněji postižení pacienti

Novorozenci s těžkou ketoacidózou mívají intracelulární dehydrataci, která je často podceněna. V této situaci může agresivní rehydratace hypotonickými roztoky a alkalinizace způsobit nebo zhoršit již existující edém mozku. Rehydratace by tedy měla být naplánována na období 48 hodin s množstvím tekutin méně než 150 ml/kg/d, které obsahují průměrnou koncentraci 70−85 mmol/l Na+ (4−5 g/l NaCl), 30−40 mmol/l K+ (2–3 g KCl) a 5% glukózu. Acidóza může být částečně korigována i.v. bikarbonátem, zvláště pokud se acidóza nezlepšuje při prvních kontrolních vyšetřeních během detoxikace. Agresivní léčba s opakovanými bolusy i.v. bikarbonátu však může způsobit hypernatrémii, edém mozku a dokonce krvácení do mozku. Aby byla kompenzována spotřeba bikarbonátu, může Na bikarbonát nahradit čtvrtinu až polovinu potřeby sodíku během prvních 6 až 12 hodin rehydratace. K zabránění precipitace kalciem by měl být roztok bikarbonátu spojen s infuzí Y spojkou. Tato podpůrná opatření probíhají paralelně s detoxikační procedurou a kromě odstranění toxických organických kyselin umožňují upravit nedostatek tekutin a elektrolytů a nutriční podporu.

Výživa

Parenterální výživa

Totální parenterální výživa je metodou volby u kojenců se závažným onemocněním, kteří mají vysoké riziko žaludeční intolerance. Roztok bez aminokyselin je vhodný pro prvních 48 hodin; poté musí být přidána bílkovina s použitím komerčně dostupných roztoků aminokyselin. Množství NaCl a KCl by mělo být progresivně sníženo na 2 g/l a 1,5 g/l. Aminokyseliny jsou nejdříve podávány v množství dostatečném k pokrytí minimálních denních požadavků a poté je jejich množství titrováno podle biochemického monitorování. Metoda je bezpečná, je-li roztok aminokyselin podáván rovnoměrně během celého dne. Minimální požadavky na isoleucin u novorozenců jsou minimálně stejné jako požadavky na valin, ale mnoho i.v. roztoků obsahuje méně isoleucinu než valinu. Proto pokud roztok obsahuje pouze minimální množství L-valinu, je často nezbytná perorální suplementace L-isoleucinu (25−100 mg/den).

Enterální výživa

Jakmile je možná enterální výživa, proběhne během 4−5 dnů převedení z parenterální výživy na kontinuální krmení nasogastrickou sondou. K ověření žaludeční tolerance jsou zpočátku podávány malé objemy, např. 60 ml/den a množství je zvyšováno každých 24 hodin až do plné dávky. Zatímco enterální příjem stoupá, rychlost parenterální infuze je adekvátně snižována. Trvá-li zvracení, může být vyzkoušen Ondansetron (0,15 mg/kg během 15 minut i.v. až 3x denně). Při plánování stravy je prvním krokem výrazné zvýšení množství bílkovin k pokrytí denních potřeb s využitím mateřského mléka nebo formulí kojenecké výživy. Dále se zvyšuje kalorický příjem s použitím polymerů glukózy a lipidů nebo komerčně dostupných bezbílkovinných preparátů. Jsou podávány také minerály, vitaminy a stopové prvky. Podávání směsi aminokyselin, je-li nezbytné, je posledním krokem, pokud nezvýší osmolalitu roztoku a nevede k průjmům. U MSUD je však vždy nutné podávání směsi aminokyselin bez větvených aminokyselin. Během tohoto procesu je zvyšován objem vody ke krytí potřeb podle věku a váhy.

Při mírné dekompenzaci může být enterální výživa dostatečná k dosažení rychlé klinické a biochemické úpravy stavu. V této situaci je složení enterální výživy na začátku založeno na směsi glukózy a tuků. Ale k prevenci akutní bílkovinné malnutrice by neměla být bezproteinová dieta podávána po dobu delší než dva dny. Dieta by měla obsahovat 130−150 kcal/kg/den. Stopové prvky, osmolalita a podávání roztoků musí být v souladu s doporučeným dietním příjmem k prevenci průjmů a dehydratace. V závislosti na chorobě může být ke krytí potřeby bílkovin podávána příslušná směs aminokyselin. To platí zejména pro MSUD. Jakmile jsou odstraněny toxické metabolity, může se podávat přirozená bílkovina v přesně určeném množství formule kojenecké výživy. Pozornost musí být věnována potřebě celkové bílkoviny i esenciálních aminokyselin.

Pro svůj anabolický efekt je inzulin používán k potlačení těžkého katabolismu; efektu bude však dosaženo pouze tehdy, je-li současně korigována dehydratace a acidóza. Může být přínosná infuze inzulinu ve vysokých dávkách (0,2−0,3 IU/kg/hodinu) s vysokým množstvím glukózy. Dávka inzulinu musí být často upravována pro kontrolu glykémie. Dostatečně dlouhá úprava hladin glukózy v krvi, která je nepřímým markerem efektivního anabolismu, umožňuje ukončení podávání inzulinu. Růstový hormon je vhodný k podpoře anabolismu u řady organických acidopatií, ale není pravděpodobné, že bude účinný v akutních situacích.

Alternativní metabolické cesty

Neurologické poškození primárně souvisí s trváním a závažností hyperamonémie, takže amoniak musí být odstraněn co nejrychleji. L-arginin je esenciální aminokyselinou pro všechny poruchy cyklu močoviny (s výjimkou deficitu arginázy) a je podáván spolu s Na benzoátem a/nebo s Na fenylacetátem, které umožňují alternativní metabolismus pro odstranění dusíku vazbou s glycinem a glutaminem. Enterální podání Na fenylbutyrátu se požívá jako zdroj fenylacetátu. Diskutovalo se o tom, zda by měl být Na benzoát nebo Na fenylbutyrát/fenylacetát použit k detoxikaci amoniaku předtím, než je známa diagnóza u organických acidurií, neboť existuje teoretické riziko ještě větší intramitochondriální deplece koenzymu A. Ale v mnoha metabolických centrech jsou tyto léky pravidelně používány (zvláště u propionové acidurie) bez zjevných vedlejších účinků. U deficitu N-acetylglutamátsyntetázy je N-karbamylglutamát dostupný jako lék volby. Může být také účinný u hyperamonémie z inhibice N-acetylglutamátsyntetázy acylkoenzymem A u organických acidurií.

L-karnitin se podává ke kompenzaci sekundárního karnitinového deficitu způsobeného vylučováním organických kyselin vázaných na karnitin močí. Platí, že suplementace L-karnitinu není u těchto chorob nikdy kontraindikována. Pouze při podezření na poruchu oxidace dlouhých mastných kyselin by mělo být podávání karnitinu vyloučeno, minimálně jako bolusu, z důvodu akutního hromadění toxických acylkarnitinů s dlouhým řetězcem a rizika fatální srdeční arytmie.

Vitaminová léčba

Megadávky specifických vitaminů by měly být systematicky testovány u každého případu potenciálně vitamin-dependentních poruch. Citlivost na vitaminy je pravděpodobnější u pozdějších forem než u poruch objevujících se v novorozeneckém věku. Jelikož odpověď může být maskována současným podáváním jiné léčby, měl by být pokus opakován později ve stabilizovaném metabolickém stavu a porovnán s in vitro studiemi.

Biotin je lékem volby u deficitu holokarboxylázy syntetázy a u deficitu biotinidázy. Hydroxokobalamin by měl být vyzkoušen u všech případů metylmalonové acidurie, riboflavin u glutarové acidurie typu I a II a thiamin u MSUD. U jakékoliv závažné metabolické dekompenzace provázené nedostatečným příjmem stravy a těžkou laktátovou acidózou by měla být také vyzkoušena léčba thiaminem.

Další léky

U metylmalonové acidurie podpoří vylučování metylmalonové kyseliny forsírovaná diuréza a alkalinizace moči Na bikarbonátem. U propionové a metylmalonové acidurie potlačuje metronidazol tvorbu propionátu střevními bakteriemi. U izovalerové acidurie a deficitu metylkrotonyl-CoA karboxylázy může být podáván glycin v kombinaci s karnitinem k podpoře vylučování glycinových konjugátů, je vhodný zvláště pro dlouhodobou léčbu. U urgentní léčby je vhodné samotné podávání karnitinu, který je nutný k úpravě sekundárního karnitinového deficitu.

Mimotělní detoxikační postupy

V některých případech se stav zhoršuje tak rychle, že mohou být nezbytné mimotělní detoxikační postupy. Taková léčba by měla být zvažována, překročí-li koncentrace amoniaku 400 µ mol/l a/nebo neklesá-li přiměřeně koncentrace amoniaku při konzervativní léčbě. To je často v případě multiorgánového selhání, neboť alternativní metabolické cesty vyžadují pro tvorbu a vylučování konjugátů intaktní jaterní a ledvinové funkce. U všech případů novorozeneckého hyperamonemického kómatu by měl být okamžitě informován dialyzační tým. MSUD může vyžadovat mimotělní detoxikaci, překročí-li hladiny leucinu 1500 µ mol/l.

Výběr techniky je zásadně ovlivněn místními možnostmi a zkušenostmi. Kontinuální žilní hemodialýza, hemofiltrace a hemodiafiltrace se ukázaly jako účinnější než výměnná transfuze a peritoneální dialýza. Mimotělní membránová oxygenace byla použita u hemodialýzy a hemofiltrace. Není-li takový postup lokálně dostupný, měl by být pacient převezen do specializovaného centra. Výhody a nevýhody příslušných technik v urgentní léčbě jsou následující:

Výměnná transfuze

Výměnná transfuze má pouze přechodný účinek a měla by být použita pouze v kombinaci s jinými metodami nebo může-li být prováděna opakovaně nebo kontinuálně.

Peritoneální dialýza

Peritoneální dialýza vyžaduje minimální technickou zkušenost, může být rychle zahájena na jakékoliv dětské jednotce intenzivní péče a může být účinná i u novorozenců. Hlavní příčinou selhání je sekundárně špatné splanchnické prokrvení při šoku a sepsi. Peritoneální dialýza se zdá být méně účinná u starších dětí s relativně menší peritoneální plochou vzhledem k hmotnosti těla.

Kontinuální hemofiltrace

Kontinuální hemofiltrace se skládá z mimotělního oběhu s nízkou rezistencí, napojeného na hemofiltr z jemných vláken, který je permeabilní pro vodu a malé molekuly, které nejsou vázané na bílkoviny. Ultrafiltrát plazmy je současně nahrazován roztokem elektrolytů a roztokem totální parenterální výživy. Hemodiafiltrace zvyšuje výměnu iontů přídatným difuzním transportem z dialyzačního roztoku v protisměru přes ultrafiltrátový kompartment hemofiltru. Výhodami hemofiltrace a hemodiafiltrace jsou logistická jednoduchost, dobrá tolerance u novorozenců a kojenců s hemodynamickou instabilitou, multiorgánovým selháním a hyperkatabolickým stavem a možnost použití velkého množství roztoku totální parenterální výživy bez rizika nadměrné hydratace. Tyto postupy však vyžadují pediatrickou jednotku intenzivní péče s personálem se zkušenostmi v technikách mimotělního oběhu.

Hemodialýza

Hemodialýza je velmi účinná a rychlá metoda k odstranění malých iontů. Opakované použití dialýzy je nejčastěji nutné při opětovném vzestupu hladin toxických metabolitů v oběhu. Navíc clearence je snižována cévní instabilitou.

Biochemické hodnocení změn

K hodnocení účinnosti eliminace toxinů je nutné v pravidelných intervalech provádět opakované biochemické monitorování krve, moči a dialyzátu nebo ultrafiltrátu. Hladiny glukózy v krvi, elektrolytů v plazmě a kalcia by měly být korigovány, je-li to nezbytné. Také je nutné pravidelně vyšetřovat krevní obraz, neboť u organických acidurií může být neutropenie nebo trombocytopenie součástí klinického obrazu nebo se mohou objevit po zahájení léčby a mohou vyžadovat specifickou léčbu. Opakovaně je nutno provádět vyšetření zaměřené na sepsi, a jakmile je vysloveno podezření na infekci, měla by být co nejdříve zahájena její léčba.

Jaterní selhání

Jaterní selhání je dominujícím nálezem u galaktosémie, hereditární intolerance fruktózy a tyrosinémie typu I a vyžaduje urgentní specifickou léčbu. Novorozenecké a pozdější formy těchto poruch se mohou projevit zhoršením stavu, zvracením, křečemi, dehydratací, hypoglykémií, jaterním selháním a tubulopatií. Mnoho odchylek je spojeno s pokročilým jaterním onemocněním včetně melliturie, hyperamonémie, hyperlaktacidémie, hypoglykémie, hypertyrosinémie a hypermethioninémie.

Tyrosinémie typu I se jen zřídka projevuje před třetím týdnem života. Galaktosémie se obvykle projevuje v novorozeneckém období, ale hereditární intolerance fruktózy by se měla manifestovat až po odstavení, neboť fruktóza není normální součástí preparátů kojenecké výživy. Jakmile jsou zvažovány tyto poruchy, musí být galaktóza, fruktóza a bílkovina po dobu čekání na potvrzení diagnózy vyloučeny ze stravy (s normálním příjmem ostatních živin). Je-li potvrzena galaktosémie nebo hereditární intolerance fruktózy, může být bílkovina znovu zavedena do stravy. Je-li potvrzena tyrosinémie typu I, musí být ihned zahájena léčba NTBC a dietou s nízkým obsahem fenylalaninu a tyrosinu k prevenci tvorby toxických metabolitů.

Novorozenecká hypoglykémie

Při hypoglykémii z jakékoliv příčiny musí být hladiny glukózy okamžitě korigovány bolusem glukózy
(0,5−1,0 g/kg) s následnou kontinuální infuzí. Ale protože hladiny patologických metabolitů se při léčbě mohou rychle upravit, musejí být nejdříve odebrány potřebné vzorky pro metabolická vyšetření (acylkarnitiny, glukóza, inzulin, volné mastné kyseliny a ketolátky). Poté by mělo být zahájeno i.v. podávání glukózy, zpočátku v dávce
150 ml/kg/den 10% glukózy (cca 10 mg/kg/min.). Sledování, jaké množství glukózy pacient potřebuje na udržení normoglykémie, je užitečné pro diagnostiku i léčbu. Podávání glukózy rychlostí odpovídající tvorbě glukózy v játrech (7−8 mg/kg/min. u novorozence) je obvykle dostatečné u takových poruch, jako jsou GSD I a poruchy glukoneogeneze. Pacienti s vrozeným hyperinzulinismem budou vyžadovat mnohem vyšší rychlost (10−20 mg/kg/min.).

GSD typu I a deficit fruktóza-1,6-bifosfatázy

U těchto poruch je hypoglykémie nalačno spojena s hyperlaktacidémií a metabolickou acidózou. U GSD typu III je pozorována mírná hyperlaktacidémie po podání glukózy. Jakmile se hladiny v krvi vrátí k normě, je infuze glukózy nahrazena kontinuální enterální výživou. Zpočátku je jako zdroj sacharidů používána mléčná formule dětské výživy obsahující maltodextrin. Při podání normálního množství energie vzhledem k věku, kde 50−60 % energie je hrazeno sacharidy, poskytne tato strava příjem glukózy 10−12 mg/kg/min. Tato dieta může být následně změněna podle diagnózy.

Novorozenecký hyperinzulinismus

Tato porucha se projevuje opakovanými hypoglykémiemi bez ketoacidózy. Novorozenec potřebuje kontinuální příjem glukózy, který převyšuje kapacitu periferního i.v. podání, a kontinuální enterální výživu. Následkem toho je nevyhnutelná centrální žilní katetrizace. V případech přetrvávající hypoglykémie může být zahájena léčba glukagonem a/nebo diazoxidem. 

Poruchy oxidace mastných kyselin

Poruchy oxidace mastných kyselin způsobují závažný nedostatek energie a může být na ně vysloveno podezření u novorozenců a dětí, u nichž se objeví hypoglykémie nalačno a/nebo akutní zhoršení stavu spojené s letargií, hepatomegalií a jaterním selháním, srdeční arytmií a vysokou hladinou kreatinkinázy, laktátu a kyseliny močové v krvi. Jsou to závažná onemocnění, která někdy vyžadují resuscitaci. K zastavení lipolýzy je nejdříve nutné podat i.v. roztok přivádějící 10−12 mg glukózy/kg/min. (120−150 ml/kg/den 12−15% roztoku glukózy), přednostně v kombinaci s inzulinem. Strava by měla být zpočátku beztuková. U poruch oxidace mastných kyselin s dlouhým řetězcem mohou být přínosné triacylglyceroly se středně dlouhým řetězcem (2−3 g/kg/den) jako zdroj energie pro postižený energetický metabolismus, zvláště v srdci. Suplementace by přesto měla být odložena, dokud není přesně známo místo poruchy. Často je přítomna hypokarnitinémie. Účinnost a bezpečnost karnitinové suplementace je stále ještě kontroverzní s výjimkou poruchy transportu karnitinu, kde je život zachraňující. U poruch oxidace mastných kyselin s dlouhým řetězcem je riziko tvorby toxických acylkarnitinů, ale závažný sekundární karnitinový deficit může vyžadovat opatrnou perorální léčbu. U jiných poruch oxidace mastných kyselin může časná suplementace karnitinu umožnit kompenzaci primárního nebo sekundárního karnitinového deficitu a podpořit vylučování acylkarnitinů mastných kyselin. Přesto se zdá, že vývoj pacientů s deficitem MCAD bez takové léčby je výborný.

Srdeční selhání

Jedinými léčitelnými poruchami se srdečním selháním v novorozeneckém období jsou mitochondriální poruchy oxidace mastných kyselin spojené s kardiomyopatií nebo poruchami vědomí. Kromě obvyklých srdeční léků a symptomatické léčby srdečního selhání se provádí specifická urgentní léčba, jak bylo diskutováno výše.

Primární hyperlaktacidémie

U enzymatických deficitů se u většiny novorozenců s primární hyperlaktacidémií objevuje akutní ketoacidóza a dehydratace, které vyžadují podobnou podpůrnou léčbu, jako byla popsána u organických acidurií při poruchách metabolismu větvených aminokyselin. Obvykle tato léčba stačí ke snížení hladin laktátu na takovou úroveň, že již nevede k závažné metabolické acidóze. V některých případech je trvalá hyperlaktacidémie způsobena vysokým přívodem glukózy a může se upravit při použití 5% nebo 2,5% roztoku glukózy i.v. Žádný z těchto pacientů nevyžaduje opatření k odstranění toxinů.

U vrozených laktátových acidémií je několik postupů s osvědčenou účinností. Měl by být učiněn pokus s thiaminem (kofaktor pyruvátdehydrogenázového komplexu), riboflavinem (kofaktor komplexu I) a biotinem (kofaktor pyruvátkarboxylázy). Sekundární karnitinový deficit je léčen L-karnitinem. Zásadní je korekce metabolické acidózy Na bikarbonátem nebo, je-li hladina sodíku vyšší než 160 mmol/l, trometamolem. Dichloracetát (50 mg/kg/den v jedné nebo dvou rozdělených látkách), inhibitor pyruvátdehydrogenázy kinázy, může být účinným prostředkem ke snížení hromadění laktátu u deficitu PDH i u poruch respiračního řetězce. Má ale malý vliv na klinický stav. U jednoho pacienta s francouzským fenotypem deficitu pyruvátkarboxylázy bylo podání triheptanoinu život zachraňující léčbou.

Farmakorezistentní křeče

Jsou-li křeče dominujícím nebo úvodním symptomem, mělo by být systematicky vyzkoušeno podání pyridoxinu, pyridoxalfosfátu, biotinu a folátu. Také by měla být zvažována familiární hypomagnezémie se sekundární hypokalcémií, a je-li přítomna, měla by být léčena perorální suplementací hořčíku. Poruchy přenosu metylových skupin (včetně deficitu metylentetrahydrofolátreduktázy a poruch metabolismu kobalaminu) mohou vyžadovat léčbu hydroxykobalaminem, folátem, pyridoxinem, betainem nebo methioninem, v závislosti na příslušném enzymatickém deficitu. Deficit GLUT1 může být léčen ketogenní dietou.

Při podezření na metabolickou poruchu by měly být léky, které mohou inhibovat mitochondriální funkci, používány při urgentní léčbě, jen není-li dostupná jiná účinná léčba. Mezi tyto léky patří antiepileptika valproát a chloralhydrát.

Závěrečné doporučení

Po propuštění pacienta z nemocnice mají být provedena taková opatření, která by vyloučila další ataky dekompenzace. Rodiče by měli znát možné příčiny dekompenzace a naučit se rozpoznat její časné známky i určit, kdy je vhodné doma zahájit první kroky v urgentní léčbě. Každý pacient by měl být vybaven kartou s podrobným postupem, podle kterého je vhodné postupovat doma a při zahájení léčby v nemocnici. Při opakovaných atakách dekompenzace by mělo být zvažováno zavedení gastrostomie a/nebo centrálního žilního katétru.


Autor: Redakce


Literatura:
Fernandes, J., Saudubray, J.M., Berghe, G., Walter, J. Diagnostika a léčba dědičných metabolických poruch. Praha: Triton 2008

Design and code by webmaster