Detail hesla - Příprava k vyšetření kontrastní látkou

Příprava k vyšetření kontrastní látkou



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

V průběhu řady radiodiagnostických vyšetření bývá nutné intravaskulární podání kontrastní látky, které umožňuje lepší zobrazení anatomických struktur. Prakticky výhradně se používají kontrastní látky obsahující jod, jejichž použití je však spojeno s poměrně vysokým rizikem nežádoucích reakcí – především pseudoalergických reakcí a kontrastní nefropatie.

Kontrastní vyšetření jsou velmi častá. Vzhledem k tomu, že dodržení kontraindikací i příprava na vyšetření jsou zodpovědností indikujícího lékaře, je znalost této problematiky potřebná i pro lékaře ostatních oborů mimo radiologii.

Charakteristika

Jodové kontrastní látky dělíme na vysokoosmolální, nízkoosmolální a isoosmolální.

  • Vysokoosmolální kontrastní látka má cca 7x vyšší osmolalitu oproti krvi. Podáváme ji u nerizikových skupin nemocných bez alergické anamnézy a s normální funkcí ledvin. Incidence nežádoucích alergoidních reakcí na podání vysokoosmolální kontrastní látky je 6–8 %.
  • Nízkoosmolální kontrastní látky mají přibližně 2x vyšší osmolalitu oproti krvi. Jejich podání je spojeno s nižším rizikem nežádoucích reakcí (0,2–0,7 %), jsou však výrazně dražší.
  • Isoosmolální kontrastní látky podáváme u rizikových pacientů, kam řadíme věk pod 15 a nad 70 let, alergie nebo astma bronchiale v anamnéze, poruchu funkce ledvin (kreatinin >130 μmol/l), výkon bez zajištění řádné přípravy, nestabilní klinický stav (srdeční selhávání, pooperační stavy, apod), ischemickou cévní mozkovou příhodu, kumulaci kontrastních vyšetření, diabetes mellitus, mnohočetný myelom, osoby s transplantovanou ledvinou.

Nežádoucích reakce

Intravaskulární podání jodové kontrastní látky může vyvolat řadu nežádoucích reakcí. Ty lze rozdělit na alergoidní a chemotoxické (zvl. nefrotoxické, neurotoxické, kardiotoxické).

Riziko komplikací z podání kontrastní látky zvyšuje řada faktorů, zvláště renální insuficience, těžké kardiální a plicní onemocnění, astma bronchiale, diabetes mellitus, alergie na jod a polyvalentní alergie, děti a vysoký věk nemocných, hypertyreóza, feochromocytom a mnohočetný myelom. Výskyt nežádoucích reakcí lze omezit především racionální indikací a kvalitní přípravou pacienta před prováděným vyšetřením s nutností aplikace jodové kontrastní látky.

Alergoidní reakce 

Vzniká nezávisle na množství podané kontrastní látky, dochází při ní k uvolnění histaminu a serotoninu. Lehčí reakce se projevují vznikem exantému, mírným bronchospazmem a poklesem tlaku. Při těžké generalizované reakci může dojít k rozvoji anafylaktického šoku, bronchospazmu, otoku laryngu a plic nebo křečím. Vzácně se vyskytují i pozdní reakce, nejčastěji se jedná o lehkou či střední urtiku v rozmezí 3–48 hodin po aplikaci, tyto reakce jsou pravděpodobně zprostředkovány T-lymfocyty a jejich léčba je symptomatická. Predispozici k jejich vzniku mají nemocní s předchozí reakcí na jodovou kontrastní látku.

Chemotoxická reakce 

Spočívá v přímém ovlivnění daného orgánu. Patří sem kontrastní nefropatie, kardiotoxicita, nauzea, zvracení, pocity horka apod. Síla reakce je přímo úměrná množství podané kontrastní látky, hlavní zásadou snížení chemotoxicity je proto použití co nejmenšího možného množství kontrastní látky a dostatečná hydratace každého nemocného před vyšetřením i po něm.

Kontrastní nefropatie je akutní zhoršení ledvinných funkcí vzniklé po podání jodové kontrastní látky. Je definována jako zvýšení sérového kreatininu o více než 25 % či 44 μmol/l během 48 hodin oproti hladině před podáním kontrastní látky. Její incidence u jedinců s normální hladinou kreatininu je do 10 %, u nemocných s rizikovými faktory však její incidence stoupá až na 25 %. Mezi rizikové faktory řadíme diabetes mellitus a diabetickou nefropatii s hladinou sérového kreatininu > 100 μmol/l, léčbu biguanidy, dehydrataci, kardiální dekompenzaci, podávání nefrotoxických léků (např. gentamycin, cisplatina, nesteroidní antiflogistika, imunosupresiva), kumulaci kontrastních vyšetření.

Prevence kontrastní nefropatie spočívá v dostatečné hydrataci – infuze fyziologického roztoku, a to rychlostí 100 ml/hodinu nejméně 2 hodiny před výkonem a dále nejméně 6 hodin po výkonu, rovněž je možné do infuze přidat 1–2 ampule nefroprotektivního N-acetyl cysteinu (např. ACC injekt). Biguanidy, nesteroidní antirevmatika, případně jiné nefrotoxické léky vysadit 48 hodin před podáním kontrastní látky.

Nutná je kontrola kreatininu za 24 hodin, při jeho vzestupu je potřebná další kontrola za 48 hodin. Bylo prokázáno, že hemodialýza provedená i krátce po podání kontrastní látky nemá vliv na případný rozvoj kontrastní nefropatie. Maximální doporučená dávka jodové kontrastní látky u pacientů s normální funkcí ledvin je 300 ml, při zhoršené funkci klesá doporučené množství kontrastní látky pod 150 ml.

Příprava pacienta před aplikací jodové kontrastní látky

Kontrastní látka musí být podávána pouze na pracovišti, které je zabezpečeno prostředky a personálem pro léčbu nežádoucích reakcí a pro kardiopulmonální resuscitaci. Příprava rizikového pacienta by měla být zahájena 6–12 hodin před aplikací kontrastní látky, o rizikových faktorech by měl být v žádance informován i provádějící lékař.

Zásady správné přípravy

· Zajištění kvalitního cévního přístupu.

· Dostatečná hydratace vyšetřované osoby, která je možná intravenózně (obzvláště u starších a hůře spolupracujících nemocných) nebo per os, ale 4 hodiny před výkonem vyšetřovaný omezí perorální příjem pouze na čiré tekutiny v malém množství (např. 100 ml/hod.) a nepřijímá již žádnou pevnou stravu.

· Alergická anamnéza – pečlivé odebrání alergické anamnézy a anamnézy podání jodové kontrastní látky v minulosti je pochopitelně velmi důležité. U pacientů s alergií na jodovou kontrastní látku v anamnéze, polyvalentní alergií a astma bronchiale je nutná protialergická příprava. Ta spočívá v podání 40 mg Prednisonu per os 12– 18 hodin a 20 mg 6–9 hodin před aplikací kontrastní látky. V akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikum i.v., např. 40 mg methylprednisolonu a 1 mg bisulepinu (Dithiaden). U závažných případů alergie se doporučuje premedikovat pacienta po dobu 24–48 hodin ve spolupráci s anesteziologem, který je dostupný při vyšetření.

· Výchozí hladina kreatininu v séru – její znalost je důležitá především u rizikových nemocných.

· Po aplikaci jodové kontrastní látky vyšetřovaného ale­spoň 30 minut observujeme a zajistíme mu dostatečnou hydrataci po dobu 24 hodin po aplikaci.

Kontraindikace

Lze je považovat za relativní, vždy je potřeba zvážit možnost provedení jiného typu vyšetření (UZ, MR), případně podání alternativní kontrastní látky (granulát oxidu uhličitého).

Řadíme sem alergickou reakci na předchozí podání jodové kontrastní látky v minulosti, těžké funkční poruchy ledvin (kreatinin nad 300 μmol/l) a jater, tyreotoxikózu (před podáním je potřeba podávat tyreostatika 3 dny před vyšetřením a pokračovat 2 týdny po podání) a mnohočetný myelom (je nutné zajistit řádnou hydrataci k omezení precipitace bílkoviny v ledvinách). Mezi kontraindikace také patří léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (kontrastní látka nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster