Detail hesla - Angiografie - příprava, péče a komplikace po výkonu

Angiografie - příprava, péče a komplikace po výkonu



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Příprava

Příprava se liší podle toho, zda je punktováno žilní řečiště (flebografie, Swan-Ganzův katétr) nebo arteriální řečiště – arteriografie, perkutánní arteriální výkony. Obecně lze říci, že při vstupu do arteriálního řečiště je větší pravděpodobnost lokálních komplikací v důsledku vyššího tlaku krve. V dalším textu se věnujeme především arteriografiím.

Arteriografie se provádějí za krátkodobé hospitalizace, i když v poslední době narůstá počet tzv. ambulantních výkonů, kdy pacient stráví v nemocnici pouze několik hodin. Detaily přípravy i péče po výkonu jsou závislé na charakteru vyšetření, na konkrétním zdravotnickém zařízení, většina zásad je však společná. Zásadní význam má alergická anamnéza, zejména u alergií na kontrastní látky – viz níže, komplikace. Pacienta poučíme o povaze a přínosu vyšetření a palpačně zjistíme, zda jsou přítomny pulzace a šelest v místě očekávaného vpichu. Před výkonem je obvykle provedeno EKG a základní laboratorní vyšetření (koagulace, krevní obraz, iontogam, vyšetření renálních a jaterních funkcí). Relativní kontraindikace vyšetření představuje porucha koagulace, trombocytopenie, renální nebo jaterní insuficience; na přítomnost těchto stavů je nutné upozornit katetrizujícího lékaře.

Před vyšetřením je žádoucí minimálně 6 hodin nejíst, nekouřit, protože podání kontrastní látky může vést ke zvracení. Naproti tomu tekutiny neomezujeme (někdy, podle zvyklostí pracoviště, 0–3 hodiny před výkonem). Dostatečná hydratace pacienta snižuje nefrotoxicitu kontrastní látky.

Chronická medikace se v den výkonu užívá jako obvykle. Pacienti léčení perorálními antiokoagulancii by měli přerušit tuto léčbu 3–5 dní před výkonem a dosáhnout INR pod 1,5. Pacienti zpravidla bývají převáděni na antikoagulaci pomocí nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Ve většině případů je však možné vysazení perorální antikoagulace bez přechodného podávání LMWH.

Před odjezdem na angiografický sál je nutné odstranění snímatelných zubních náhrad, hodinek, šperků a řetízků a vyholení obou třísel, zavádí se periferní žilní kanyla.

Pro přípravu na angiografii platí dále veškeré zásady přípravy pacienta na vyšetření kontrastní látkou.

Péče o pacienta po výkonu

Péče o pacienta po arteriografickém vyšetření má zásadní význam pro prevenci a včasné odhalení komplikací, z nichž některé mohou být život ohrožující. Jedná se především o krvácení nebo vznik hematomu v místě vpichu, u pacientů po koronárních intervencích též rozvoj koronární příhody.

Při katetrizaci tepenného řečiště velkého oběhu a koronárních tepen se punktuje nejčastěji a. femoralis nebo a. radialis, v některých případech a. brachialis. Žilní řečiště punktujeme přes v. subclavia, v. jugularis interna nebo v. femoralis. Do vyšetřované cévy se zavede zavaděč (pouzdro, sheath), skrze který jsou zaváděny příslušné katétry. V případě diagnostických výkonů u pacientů bez poruchy koagulace/antikoagulační léčby je zavaděč vytažen již na katetrizačním sále. V opačném případě je ponechán in situ (obvykle fixován stehem) a pacient přijíždí se zavaděčem na oddělení. Po ukončení výkonu je pacient převezen zpět na lůžkové oddělení; v nekomplikovaných případech není nutný pobyt na JIP.

Po angiografickém vyšetření jsou nezbytné:

· kontroly celkového stavu pacienta

· kontroly a ošetřování místa vpichu

· odstranění zavaděče, pokud nebyl odstraněn již na angiografickém sále.

Kontrola celkového stavu ošetřujícím lékařem je nezbytná po návratu pacienta na oddělení. V případě PCI provádíme také opakovaně ekg a vyšetření troponinu (obvykle 6 a 12 hodin po výkonu). Vyšetření krevního tlaku a tepové frekvence se provádí po návratu na oddělení a dále v hodinovém intervalu minimálně 4–6 hodin. Rozvoj hypotenze a tachykardie mohou být příznakem rozsáhlejšího krvácení. Pacient musí být dále poučen, že v případě jakýchkoliv celkových obtíží (především dušnost, slabot, bolesti na hrudi) nebo bolestí v místě vpichu musí ihned přivolat sestru.

Kontrola a ošetřování místa vpichu

Pokud byl zavaděč odstraněn na angiografickém sále, je již na místo vpichu naložena komprese (např. elastické obinadlo přes smotané ruličky gázy), na tříslo obvykle též zátěž (sáček naplněný pískem). Místo vpichu ani jeho okolí proto nejsou viditelné. Kontrolujeme okolí kompresivní bandáže, zda nedochází k rozvoji hematomu, a též zjišťujeme, zda nejsou přítomny známky ischemie punktované končetiny. Potřebná doba naložení komprese a zátěže závisí na kalib­ru použitého instrumentária, na koagulačních parametrech a medikaci, ideálně ji určuje katetrizující pracoviště. Pohybuje se mezi 6 a 18 hodinami (pokud komprese trvá déle než 6 hodin, snímá se po této době obvykle sáček s pískem). V případě punkce a. femoralis nesmí pacient vstávat ani pokrčit příslušnou dolní končetinu až do sejmutí kompresivní elastické bandáže. Při nekomplikovaném průběhu není další péče o místo vpichu nutná, a pokud není jiný důvod k hospitalizaci, pacient může být propuštěn domů. Při přístupu z a. radialis je zavaděč odstraněn po výkonu do 1 hodiny bez ohledu na hodnotu koagulačního vyšetření a typ výkonu, nakládá se kompresivní bandáž na a. radialis na 4 hodiny, po tuto dobu je nutný klid na lůžku. Poté se nakládá pouze lehká elastická bandáž do rána a šátkový závěs končetiny do večera v den výkonu.

Odstranění zavaděče

Pokud pacient přijede na oddělení s ponechaným zavaděčem, odstraňujeme jej až po odeznění vlivu podané antikoagulační medikace, případně po korekci koagulační poruchy. Při přístupu do a. femoralis je možná zavaděč odstranit až po snížení aPTT pod 1,5násobek horní hranice normy. Správný postup odstranění zavaděče a naložení komprese jsou zásadně důležité z hlediska prevence krvácení. Je nezbytné, aby zavaděč odstraňoval pouze lékař, který prodělal odborný zácvik. Nejprve dezinfikujeme místo punkce a jeho okolí a odstraníme steh fixující zavaděč ke kůži. Poté si připravíme několik gázových čtverců a položíme je na místo punkce. Před vytažením zavaděče máme na paměti, že místo vpichu do tepny je mírně proximálně od otvoru do kůže. Za současného tlaku na místo punkce čtyřmi prsty jedné ruky vytáhneme druhou rukou energicky zavaděč ven tahem v ose punkce. Poté komprimujeme oběma rukama místo vpichu po dobu 10–15 minut, po kterých se opatrně pohledem pod nadzdvihované čtverce přesvědčíme, že nepokračuje krvácení. Pokud rána krvácí, pokračujeme v manuální kompresi dalších 10–15 minut. Poté na oblast vpichu naložíme jž uvedenou elastickou kompresivní bandáž.

Existují speciální kompresivní zařízení na oblast punkce (např. Femostop), zatím však nedosáhly (alespoň v ČR) velkého rozšíření. Dále existují uzavírací systémy (např. Angio-Seal), kdy je zavaděč odstraněn ihned po vyšetření a punkční otvor v tepně je ošetřen fibrinovou zátkou. Klid na lůžku je zkrácen na 6 hodin. Nutné je šetřit tříslo dalších 48 hodin, sprchování je možné. Nová punkce tepny v místě intervence je možná za 2–3 měsíce, o tomto je nutné pacienta poučit a uvést do pacientovy propouštecí zprávy.

Odstranění žilního zavaděče je vzhledem k podstatně nižšímu tlaku krve daleko jednodušší, vyžaduje krátkodobou manuální kompresi (3–5 minut).

Nejčastější komplikace angiografických vyšetření

Lokální komplikace

Nejčastější komplikací angiografického vyšetření je krvácení z místa vpichu. Většinou se jedná o krvácení do podkoží (hematom), méně často je krvácení otevřené. Menší hematom zpravidla nezanechává následky a v průběhu několika týdnů se spontánně vstřebá. Rozsáhlá krvácení jsou vzácnější, často jsou způsobena nekázní pacientů (nedodržení klidu na lůžku) nebo nesprávným postupem při odstraňování zavaděče a naložení kompresního obvazu. Vzácně může být krvácení rozsáhlé, ohrožující punktovanou končetinu nebo i život pacienta.

Nekoagulovaný hematom se zachovanou komunikací s punktovanou tepnou se nazývá pseudoaneuryzma. Projeví se obvykle hmatnou rezistencí a šelestem, lze jej diagnostikovat ultrasonograficky. Jindy může dojít ke vzniku komunikace mezi tepnou a žílou – k rozvoji arteriovenózní píštěle. Může vést k ischemii končetiny, je slyšitelný šelest.

Výjimečně dojde k poranění nervu v místě vpichu, jehož projevem je přechodné brnění, eventuálně bolest v končetině.

Velmi vzácně může dojít k embolizaci do periferie cévního systému, která se pak může projevit řadou příznaků podle vyšetřovaného místa (bolest končetiny, dušnost), závažnější je pak vznik akutního cévního uzávěru s nebezpečím nekrózy tkáně či orgánu. Tato situace se léčí buď odsáním uzávěru, nebo trombolýzou, někdy je však nutné i chirurgické řešení. Systémové komplikace zahrnují reakci na kontrastní látku, hemoragický šok a komplikace dané povahou výkonu.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster