Detail hesla - Akutní otravy

Akutní otravy



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Otravy jsou závažným problémem v interní praxi. Jejich incidence v posledních letech stále narůstá. Vedle otrav náhodných se setkáváme také s velkým počtem otrav úmyslných, zejména sebevražedných. Nejčastější intoxikací, se kterou se v běžné interní praxi setkáme, je otrava alkoholem. V současné době stoupá významně počet pacientů intoxikovaných léky. Určení diagnózy akutní otravy může být velmi obtížné. Podle převažujících příznaků lze rozlišit několik syndromů vyskytujících se u intoxikovaných (Tab. 1), nicméně symptomatologie většiny otrav je velmi podobná, proto je zřídkakdy možné určit prostým zhodnocením klinických příznaků přesnou látku, která byla příčinou otravy. Navíc pacienti intoxikovaní stejnou látkou mohou mít velmi odlišné příznaky intoxikace. Bylo by tedy nesprávné vyčkávat s léčbou na výsledek toxikologického vyšetření a je nutno co nejrychleji zahájit léčbu obecnými opatřeními s cílem především zajistit základní životní funkce a zabránit vstřebávání toxické látky.
Z toho, co je uvedeno v Tab. 1, je zjevné, že klinické příznaky otravy jsou značně nespecifické a mohou se objevit u celé řady onemocnění. Proto je vždy třeba vyloučit jiné příčiny alterace klinického stavu a zjistit, zda se vůbec jedná o otravu. Zásadně to platí v případě kómatu, kdy samozřejmě v diferenciální diagnostice zvažujeme CMP, neuroinfekci, úraz hlavy, rozvrat vnitřního prostředí aj.

Tab. 1 – Příklady syndromů vyskytujících se při intoxikaci

Anticholinergní syndrom   
Příznaky
• neklid, agitace, halucinace, delirium
• zornice: mydriáza
• tachykardie, tachypnoe, hypertenze, hypertermie, pocení
• další: suchost v ústech, retence moči, oblenění peristaltiky   
Možná příčina intoxikace: tricyklická antidepresiva, neuroleptika, atropin, antihistaminika, některé houby

Muskarinový (cholinergní) syndrom
Příznaky
• zmatenost, útlum vědomí až koma
• zornice: mióza
• bradykardie, hypotenze, dušnost (bronchokonstrikce)
• další: salivace, kolikovité bolesti břicha, průjem, inkontinence   
Možná příčina intoxikace: některé houby (vláknice, strmělky), organofosfáty, karbamátové insekticidy, physostigmin aj.

Sympatomimetický syndrom
Příznaky      
• neklid, agitace, psychotické příznaky, paranoia
• zornice - mydriáza
• tachykardie, hypertenze, hyperventilace, hypertermie
• další: třes, křeče, pocení   
Možná příčina intoxikace: stimulační drogy: pervitin, kokain, extáze, efedrin, theophyllin

Opioidní syndrom
Příznaky      
• deprese CNS, zpomalení PM tempa, útlum vědomí až koma
• zornice: mióza
• bradykardie, hypotenze, hypotermie, hypopnoe, bradypnoe
• další: hyporeflexie, plicní edém, stopy po i.v. aplikaci drog   
Možná příčina intoxikace: opiáty: opium, morfin, heroin, fentanyl aj.

Halucinogenní syndrom
Příznaky 
• halucinace, agitace, depersonalizace
• zornice: mydriáza (obvykle)
• tachykardie, hypertenze, tachypnoe, hypertermie
• další: nystagmus   
Možná příčina intoxikace: LSD, amphetaminy (např. extáze)

Sedativní (hypnotický) syndrom       
Příznaky
• deprese CNS, zmatenost, útlum vědomí až koma
• zornice: mióza (obvykle)
• bradykardie, hypotenze, hypopnoe, bradypnoe, hypotermie
• další: hyporeflexie   
Možná příčina intoxikace: Benzodiazepiny, barbituráty, zolpidem, meprobamat, alkohol

Serotoninový syndrom   
Příznaky   
• zmatenost, neklid, agitace, koma
• zornice: mydriáza
• tachykardie, hypertenze, tachypnoe, častá je hypertermie
• další: třes, myoklonus, hyperreflexie, pocení, průjem   
Možná příčina intoxikace: Inhibitory monoaminooxidázy (MAO) samotné, nebo v kombinaci s SSRI

Toxikologické informační středisko
Toxikologické informační středisko je nepřetržitá celorepubliková telefonická lékařská informační služba pro případy akutních otrav lidí a zvířat.
Podává informace o akutních otravách jak zdravotníkům, tak laikům. Informace jsou podávány ihned (tedy již při prvním telefonickém hovoru). Pouze v situacích, kdy je třeba zjišťovat doplňující informace, může být konzultace řešena během několika telefonických hovorů nebo doplněna prostřednictvím e-mailové pošty či faxu.

Toxikologické informační středisko je zřízeno při Klinice nemocí z povolání 1. LF UK a VFN.
Adresa: Na bojišti 1, 120 00 Praha 2
Nepřetržitá informační služba – telefon: 224 919 293 nebo 224 915 402, e-mail: tis@mbox.cesnet.cz www.tis-cz.cz

Diagnostika

Anamnéza
Anamnéza může poskytnout velice cenné informace o příčině otravy, na druhou stranu anamnéza získaná přímo od pacienta může být značně nepřesná a nepravdivá. Proto kdykoliv je to možné, snažíme se získat další informace od přátel, rodiny, hasičů, policie, rychlé záchranné služby a porovnat je s údaji zjištěnými od pacienta, s klinickým obrazem otravy, laboratorním nálezem, toxikologickým vyšetřením a nálezem na vyšetřovacích metodách.
Snažíme se zjistit, jaká látka byla požita, v kolik hodin byla požita, jaké bylo její množství, jedná-li se o náhodnou nebo úmyslnou intoxikaci a jde-li o otravu první nebo opakovanou, jaké nemocný nebo jeho okolí užívá léky.

Fyzikální vyšetření
Mělo by být zaměřeno především na vyšetření základních životních funkcí, vědomí a stavu zornic (Tab. 2). Toto základní vyšetření umožní zhodnotit tíži intoxikace a rozdělit pacienty na ty, u kterých převažuje spíše stav excitace, respektive útlumu fyziologických funkcí.

Tab. 2 – Fyzikální vyšetření při intoxikaci

Vědomí    
Útlum vědomí až koma – celá řada látek např. benzodiazepiny, barbituráty, opiáty, neuroleptika, antidepresiva, alkohol, houby, CO atd.
Agitace, delirium – amfetaminy, anticholinergika, halucinogeny

Krevní oběh   
Hypertenze s tachykardií – sympatomimetika (např. kokain, pervitin), anticholinergika (např. atihistaminika), halucinogeny (např. LSD)  
Hypertenze s bradykardií – cholinergika (např. organofosfáty), α-adrenergní antagonisté, steroidní hormony, sumatriptan aj.
Hypotenze s tachykardií – β-adrenergní agonisté (theophyllin, terbutalin aj.), blokátory kalciových kanálů (dihydropyridiny), nitráty aj.
Hypotenze s bradykardií – β-blokátory, blokátory kalciových kanálů, digoxin, opiáty, barbituráty, benzodiazepiny, cholinergika

Dýchání   
Tachypnoe/hyperventilace – sympatomimetika, halucinogeny, látky způsobujíci metabolickou acidózu (Kussmaulovo d.), anticholinergika, salicyláty aj.
Bradypnoe/hypoventilace – opiáty, sedativa-hypnotika, alkohol, antidepresiva, neuroleptika, antiepileptika aj.
Poslechově: chrupky např. při rozvoji nekardiálního plicního edému (opiáty), vrzoty a pískoty – bronchokonstrikční látky (β-adrenergní antagonisté).

Zornice   
Mydriáza – sympatomimetika (např. pervitin), anticholinergika (např. TCA), halucinogeny (např. LSD)
Mióza – opiáty (např. heroin, morfin), sedativa-hypnotika (např. benzodiazepiny, alkohol v hlubokém komatu), cholinergika (např. organofosfáty)
Nystagmus – může se objevit u celé řady látek (např. karbamazepin, halucinogeny, alkohol)
Fotoreakce a asymetrie zornic – pozor na možný úraz hlavy, epidurální hematom

Teplota   
Hypertermie – sympatomimetika, anticholinergika, halucinogeny,
Hypotermie – opiáty, sedativa-hypnotika, sympatolytika

Neuromuskulární abnormality   
Křeče –řada látek např. amfetaminy, antidepresiva aj.
Tremor/myoklonus – např. pervitin

Kůže   
Cyanóza– hypoxémie, methemoglobinémie
Bledá a opocená kůže – sympatomimetika, cholinergní látly
Erytematózní a suchá kůže – anticholinergika
Stopy po i.v. aplikaci drog, exkoriace, známky „škrábání“ kůže – opiáty

Pomocná vyšetření
Základní laboratorní vyšetření: Krevní obraz, jaterní testy, glykemie, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Ca, APTT, INR, moč chemicky a sediment, velmi důležité jsou parametry acidobazické rovnováhy a osmolalita.
K toxikologickému vyšetření odesíláme 100 ml moči, 50–100 ml žaludečního obsahu, případně 10 ml krve. K analýze můžeme také odeslat požitou látku neznámého složení. U každého pacienta intoxikovaného neznámou látkou by mělo být provedeno vyšetření hladiny salicylátů a paracetamolu.
Elektrokardiogram: Je důležitým vyšetřením, které by mělo být provedeno vždy při podezření na intoxikaci kardiotoxickými látkami (tricyklická antidepresiva, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, digoxin, antiarytmika aj.), analyzujeme srdeční rytmus, pozornost věnujeme intervalu QT atp.
RTG hrudníku: Indikujeme u nemocných se známkami respirační insuficience (např. nekardiální plicní edém při intoxikaci opiáty), u pacientů v těžkém stavu a při podezření na aspiraci.
CT hlavy: U všech pacientů s alterací vědomí neznámé etiologie, taktéž u pacientů s alterací vědomí a anamnézou nebo fyzikálním nálezem svědčícím pro možné trauma hlavy.

První pomoc při intoxikaci
•    Zamezit dalšímu pronikání jedu do organismu – např. při otravě CO vynést nemocného na čerstvý vzduch.
•    Zajistit základní životní funkce – v případě nutnosti rychle zahájit KPR (umělé dýchání, nepřímá srdeční masáž). Pacienta v bezvědomí uložíme do stabilizované polohy na boku.
–    Dýchání – u celé řady intoxikací dochází k útlumu dechového centra. V první fázi se snažíme zajistit především průchodnost dýchacích cest. Pacienti v bezvědomí jsou ohroženi aspirací zvratků – prevencí je uložení intoxikovaného do stabilizované polohy.
–    Krevní oběh – hypotenze je častá u otrav s útlumem CNS. Při známkách srdeční zástavy zahájíme nepřímou srdeční masáž.
•    Zabránit dalšímu působení toxické látky – při perorální intoxikaci velmi toxickými látkami (metanol, kyanidy, chloroform aj.) je možné u pacienta, který je při vědomí, vyvolat zvracení, nejlépe mechanickým podrážděním hltanu.
•    Transport pacienta do zdravotnického zařízení, které je v případě potřeby schopno zajistit intenzivní péči (JIP, ARO).
Obecný postup léčby intoxikací

Zajištění vitálních funkcí
Jak již bylo naznačeno, tíže intoxikace závisí zejména na stavu základních životních funkcí (dýchání, cirkulace). Vždy proto začínáme jejich zhodnocením se snahou o iniciální stabilizaci nemocného. Přehled podává Tab. 3.

Tab. 3 – Zajištění vitálních funkcí při intoxikaci

Postižená funkce / systém   

Průchodnost dýchacích cest   
Příznaky: zapadání jazyka, cizí těleso v dutině ústní   
Opatření: záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti, odstranění cizích těles, odsátí

Dýchání   
Příznaky: bradypnoe, apnoe, cyanóza   
Opatření: kyslík brýlemi, nebo maskou, intubace, UPV.

Cirkulace   
Příznaky: hypotenze/hypertenze, bradykardie/tachykardie, arytmie, nehmatný pulz na velkých tepnách   
Opatření: nejlépe kontinuální monitorace nemocného: EKG, krevní tlak, tepová frekvence, zajištění i.v. přístupu (periferní, nebo centrální žilní katetr). Při hypotenzi i.v. tekutiny, noradrenalin. Hypertenzi a tachykardii můžeme korigovat např. β-blokátory.

Vědomí   
Příznaky: somnolence, sopor, koma, motorický neklid, agitovanost.   
Opatření: při neklidu a křečích podáváme např. parenterálně benzodiazepiny (diazepam, midazolam). Při komatu nutné vždy vyloučit jiné příčiny (meningitis, úraz, CMP, hyper a hypoglykemické koma aj.)

Další   
Příznaky: hypotermie, hypertermie, křeče   
Opatření: ochlazení/ohřívání

Podávání některých léků
Naloxon v dávce 0,4–2 mg i.v. podáváme při zjištěné intoxikaci opiáty, ale také při klinickém obrazu (mióza, deprese dýchání, porucha vědomí) budícím podezření na otravu opiáty. Ústup poruchy vědomí svědčí pro intoxikaci opiáty. Při podezření na intoxikaci benzodiazepiony nebo při útlumu nejasné etiologie lze podat také antagonistu benzodiazepinů flumazenil (Anexate).
Někdy je doporučováno též podání glukózy a thiaminu (v dávce 100 mg i.v.) – především vzhledem k možnosti, že se jedná o intoxikaci alkoholem.

KONZULTACE S TOXIKOLOGICKÝM INFORMAČNÍM STŘEDISKEM (tel. 224 919 293 nebo 224 915 402) v případě, že známe nebo máme podezření na látku nebo přípravek, kterým je pacient intoxikován.

Indukované zvracení a výplach žaludku
Obě metody mají podobnou účinnost, v obou případech se odstraní 10– 30 % látky požité do 1 hodiny před zákrokem.
Indikace:
•    Požití toxické dávky do 1 hodiny před výkonem (většina nemocných se do nemocnice však dostane po více než 3 hodinách od intoxikace).
•    Při otravě salicyláty nebo látkami s anticholinergním účinkem (tricyklická antidepresiva, neuroleptika) je zpomaleno vyprazdňování žaludku, a proto má v tomto případě evakuace žaludku význam i 4 hodiny po požití.
Kontraindikace:
•    Zejména somnolentní stav a bezvědomí (pakliže není nemocný intubovaný), protože dochází k útlumu obranných reflexů dýchacích cest.
•    Dále požití saponátů, kyselin a louhů, petroleje, nafty a benzinu.
Komplikace: Zejména aspirace žaludečního obsahu do dýchacích cest.
Provedení: Indukované zvracení vyvoláváme obvykle mechanickým podrážděním hypofaryngu. Je indikováno zejména při první pomoci, ale i po požití jedovatých hub nebo velkých tablet, které neprojdou žaludeční sondou.
Výplach žaludku:
•    monitorujeme saturaci kyslíku pulzní oxymetrií
•    použijeme širokou sondu, aby bylo možné odstranit i kousky tablet nebo potravy
•    konec sondy potřeme gelem s obsahem anestetika
•    sondu zavedeme obvykle ústy (možno i nosem)
•    pacienta uložíme do polohy na levém boku (sníží se pravděpodobnost posunu toxické látky dále do duodena)
•    nasajeme co nejvíce žaludečního obsahu a tento první aspirát odešleme k toxikologickému vyšetření
•    opakovaně vyplachujeme asi 200–300 ml vlažné vody nebo fyziologického roztoku až do doby, kdy odtéká čirý obsah
•    na závěr podáme sondou aktivní uhlí (0,5–1 g/kg tělesné hmotnosti).

Aktivní uhlí je považováno za univerzální antidotum, protože adsorbuje většinu látek. Má velmi jemnou porézní strukturu, s povrchem 3 500 m²/gram látky. Největší účinek má při aplikaci asi do 1 hodiny od požití toxické látky, je tedy nutné podat ho co nejdříve, mnohdy v přednemocniční péči. Špatně absorbovatelné látky jsou především etanol, metanol, etylenglykol, petrolej, kyseliny a zásady, lithium, železo.

Mechanismus účinku
•    přímo adsorbuje toxiny v žaludku a střevním lumen
•    přerušuje enterohepatální cyklus některých látek (např. amatoxinu muchomůrky zelené)
•    díky negativnímu gradientu dochází k difuzi toxinů z krve zpět do střevního lumen, kde se vážou na aktivní uhlí („intestinální dialýza“).
Dávkování: 0,5–1 g/kg tělesné hmotnosti (Carbo medicinalis 300 mg/tbl., Carbosorb 320 mg/tbl.). Rozdrcené tablety nebo obsah sáčku rozmícháme ve 100–200 ml vody.

Kontraindikace
•    Požití kyselin a louhů – zabarví černě sliznice a znesnadní endoskopické vyšetření.
•    Obstrukce nebo perforace trávicího ústrojí.
•    Nepodáváme při poruše vědomí, pokud nejsou dýchací cesty zajištěné intubací.

Komplikace
•    Zvracení a aspirace do plic, zácpa.

Gastrointestinální laváž (whole bowel irrigation)
K irigaci celého střeva používáme neabsorbovatelné osmoticky aktivní látky, např. polyetylenglykol (Solutio Golytely sol. por. magistraliter, Fortrans plv.).

Indikace
•    Otrava léky s prodlouženým uvolňováním (teofylin, salicyláty, blokátory kalciových kanálů – verapamil, diltiazem).
•    Otrava látkami, které se špatně absorbují aktivním uhlím (např. lithium, železo).

Kontraindikace
Obstrukce, krvácení nebo perforace v gastrointestinálním traktu, neztišitelné zvracení, hemodynamická nestabilita.

Provedení
Žaludeční sondou podáme látku s polyetylenglykolem v dávce 1 600–2 000 ml za hodinu až do odchodu čistého rektálního obsahu, pokud pacient během výkonu začne zvracet, zpomalíme rychlost podávání na 50% po dobu 30–60 minut a následně opět zvýšíme na maximum rychlosti, která je pacientem ještě tolerována.

Komplikace
Nauzea, zvracení, kolikovité bolesti břicha, aspirace do plic.

Forsírovaná diuréza
Tato metoda je využívána zřídka, lze ji indikovat např. při intoxikaci baryem u pacientů s normální funkcí ledvin. Spočívá v současném podání fyziologického roztoku s furosemidem a infuzí 20% manitolu. Průběžně monitorujeme bilanci tekutin.

Alkalizace moči
Alkalizace moči se používá při závažné intoxikaci salicyláty nebo phenobarbitalem. Cílem je udržet pH moči mezi 7,5–8, 0. Provádí se podáním NaHCO3 v infuzi za častých kontrol pH moči.

Hemodialýza
Předpokladem použití této metody je především dialyzovatelnost noxy – musí jít o látky s malou molekulou, rozpustné ve vodě a bez silné vazby na proteiny. Tyto podmínky splňují např. alkoholy (etanol, metanol, etylenglykol), teofylin, salicyláty, phenobarbital aj. Hemodialýza je vyhrazena pro závažné intoxikace.

Hemoperfuze
Krev je očištěna v hemoperfuzní kapsli, která obsahuje adsorpční materiál (aktivní uhlí, syntetické pryskyřice). Tato metoda dokáže eliminovat látky s větší molekulou, nerozpustné ve vodě a vázané na plazmatické proteiny. Používá se např. při otravě houbami, digoxinem, barbituráty, teofylinem.

Antidota
Antidota existují jen pro malé množství toxických látek. Přehled některých antidot podává Tab. 4.

Tab. 4 – Přehled antidot

Paracetamol (acetaminofen)   
- N-acetylcystein (ACC INJEKT Hexal)   

Intravenózně
1. Infúze 150 mg NAC/kg ve 200 ml 5 % glukózy během 15 minut.
2. Infúze 50 mg NAC/kg v 500 ml 5 % glukózy během 4 hodin.
3. Infúze 100 mg NAC/kg v 1000 ml 5 % glukózy během 16 hodin.

Per os
Úvodní dávka 140 mg per os, dále 70 mg/kg/4h , celkem 17 dávek, jednotlivou dávku podat během 30-60 minut.

Benzodiazepiny
- Flumazenil (Anexate)   
0,2 mg i.v. (0,1 mg/1 ml), lze opakovat až do dávky 3 mg

Oxid uhelnatý (CO)   
- Kyslík
100% O2, hyberbarická komora

Blokátory kalciových kanálů
- Kalcium - 10 ml (0,1-0,2 ml/kg) 10% chloridu vápenatého
- Glukagon (Glucagen inj.) - event. 20 ml 10 % kalcium gluconicum (při acidóze)

β-blokátory   
- Glukagon (Glucagen inj.) - 0,05 – 0,15 mg/kg i.v. jako bolus, poté kontinuálně 1-5 mg/hod

Opiáty    
- Naloxon (Intrenon) - Pomalu i.v. v dávce 0,4 mg, s postupným přidáváním 0,1 mg po dvou minutách do celkové iniciální dávky 2 mg, je možno opakovat po 2-3 minutách až do celkové maximální dávky 10 mg

Tricyklická antidepresiva    
- Physostigmin - Systémová alkaloza, pH 7,55 + physostigmin: bolus 0,5 i.v. (i.m.), pak opakovaně 0,02-0,06 mg/kg/h do dávky 2 mg

Methyalkohol   
- Ethylalkohol: První pomoc: 150 ml 40% destilátu p.o. (jeden velký „panák“ = 50 ml). Dále 15-30 ml 40 % destilátu/hod. Lze podat i 10% ethylalkohol i.v.
- Fomepizol: 15 mg/kg v infúzi FR (30 minut), dále snižujeme na 10 mg/kg každých 12 hodin (opakujeme 4krát). Poté se dávka opět zvyšuje na 15 mg/kg á 12 hodin, dokud koncentrace methanolu neklesne pod 200 mg/l.
- Kyselina listová (Acidum folicum)   

Karbamátové insekticidy   
- Atropin (Atropin inj.) - 0,05 mg/kg i.v. opakovaně do projevů atropinizace

Muchomůrka zelená   
- Silbinin (Legalon SIL) - 20 mg/kg/den po dobu 3-5 dní až do normalizace jaterních enzymů v séru

Těžké kovy   
- Dimerkaptopropan sulfonát - 5mg/kg 1.den 6x, další dny 1-3 x podle koncentrace toxické látky v krvi a moči

Krysí jed (Kumarin)
- Vitamin K (Kanavit inj., Kanavit gtt.) - 0,3 mg/kg pomalu i.v.

Psychiatrické vyšetření 
Pacient, který se pokusil o sebevraždu toxickou látkou, musí být vyšetřen psychiatrem dříve, než je propuštěn z lékařské péče.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster