Detail hesla - Syndromy polyglandulární autoimunitní

Syndromy polyglandulární autoimunitní



Slovníková definice
Chorobné stavy, při kterých autoimunitní zánět postihuje současně více endokrinních žláz u jednoho nemocného a postupně narušuje jejich funkci, převážně ve smyslu hypofunkce, vzácněji formou hyperfunkce postiženého orgánu. Velmi často postihují autoimunitní procesy současně i různé neendokrinní orgány a tkáně. Podle klinického obrazu a přítomnosti mutací genu AIRE se autoimmunitní polyglandulární syndrom (APS) rozděluje na dva zřetelně odlišné typy I a II. APS I (synonymum APECED, autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy) je charakterizován přítomností dvou onemocnění z trojice: chronická mukokutánní kandidóza, autoimmunitní hypoparatyreóza a Addisonova choroba. Pro diagnózu APS II je nezbytná přítomnost nejméně dvou z následujících onemocnění: DM typu 1, autoimunitní tyroiditis, Graves-Basedowa toxikóza, Addisonova choroba. Někteří autoři v závislosti na přítomnosti autoimunitního postižení nadledvin (AD) dělí APS II na typ IIa (s AD) a IIb (bez AD).

Plná definice
Epidemiologie

APS I je velmi vzácné onemocnění dětského věku s endemickým výskytem v některých rodinách, zejména v Íránu a Finsku, postihující stejnoměrně chlapce a dívky.

APS II se vyskytuje ve srovnání s APS I mnohem častěji, postihuje více ženy (ženy vs muži 3–4 : 1). Typicky se zjišťuje v dospělém věku, nejvyšší výskyt je popisován v 3. a 4. dekádě. Vzhledem k narůstajícímu počtu autoimunitních chorob v populaci výskyt APS 2 trvale narůstá.

Symptomatologie

U APS I se jako první téměř vždy manifestuje chronická mukokutánní kandidóza, typicky mezi 3.–5. rokem věku Zbylá dvě onemocnění se objevují později, hyperparatyreóza obvykle do 20 let, Addisonova choroba většinou do 30 let, interval mezi jednotlivými manifestacemi může být i několik desetiletí. Plně vyvinutá triáda bývá u 57 % postižených, mukokutánní kandidóza bývá přítomná ve 100 %, hypoparatyreoza v 80–90 %, Addisonova choroba cca u 60–70 %, hypogonadismus u děvčat okolo 60 %, u chlapců do 15 %. DM typ 1 se u APS I manifestuje obvykle do 20 let u 10–14 % nemocných. Autoimunitní chronická tyroiditida mívá atrofickou formu a vyskytuje se cca u 5 %, i když tyroidální autoprotilátky bývají podle některých autorů u většiny nemocných. Autoimunitní postižení v rámci APS I může postihovat i další orgány, nejčastěji. v oblasti kožní, gastroenterologické, hematologické a neurologické s prevalencí do 12–14 % a manifestuje se nezřídka až v 5. dekádě a později.

APS II: Hlavními součástmi APS II jsou autoimunitní tyreoiditida nebo GB toxikóza (cca v 75 %), diabetes mellitus typu 1 (cca v 70 %) a Addisonova choroba (cca ve 20 %), Nejčastěji je diagnostikována kombinace DM 1 a autoimunitní tyreoiditidy, která se vyskytuje nejméně u 25–40 % postižených, s odstupem pak následuje současný výskyt autoimunitní tyroiditidy a Addisonovy choroby (cca 15 %), nejméně častá je kombinace DM1 a Addisonovy choroby (okolo 15 %). V 50–60 % se jako první endokrinopatie u APS II manifestuje DM1. Současně se mohou v rámci APS II vyskytnout další imunoendokrinopatie (např. syndrom ovariálního vyhasnutí), ale především autoimunitní neendokrinní onemocnění. Nejčastěji se setkáváme s vitiligem (okolo 20 %), perniciosní anemií (6 %), alopecií areolata i difuza (6 %), autoimunitní atrofickou gastritidou, coeliakií, Sjogrenovým syndromem a dalšími. Velmi častá je kombinace autoimunitní tyreoiditidy a atrofické gastritidy. Neendokrinní onemocnění bývá různě závažné a může vlastní endokrinopatii jak předcházet, tak následovat. Výsledný klinický obraz je proto velmi variabilní.

U pacientů s chromozomálními aberacemi (Turnerův syndrom, Downův syndrom, Klinefelterův syndrom) se autoimunitní choroby vázané na APS 2. typu vyskytují častěji.

Etiopateogeneze

APS 1. typu je onemocnění s monogenní, autosomálně recesivní dědičností, jehož příčinnou jsou mutace genu AIRE (autoimmune regulator ) umístěné na dlouhém raménku chromozomu 21. Zajímavé je, že jednotlivé mutace genu AIRE nemají vztah ke klinickému obrazu. V souvislosti se vznikem APS I se ale uvažuje i o mutacích dalších genů hrajících roli v odpovědi imunitního systému.

APS II na rozdíl od APS I je polygenní onemocnění, s výraznou vazbou na geny z lokusu DQ a DR HLA systému, mimo HLA se uvádí významné mutace genů CTLA-4, FAS FAS L, PTPN 22 a některé další.

Diagnostika

Při každé kontrole nemocného s DM 1, s autoimunitní tyroiditidou, Addisonovou chorobou (v širším slova smyslu v kterékoli ambulanci sledující endo/neendokrinní autoimunitní onemocnění) je vždy nutné řešit závažnou otázku, zda jsou přítomny známky vývoje autoimunitního postižení další žlázy či orgánu, jinými slovy, zda se vyvíjí APS. Preklinická stadia imunoendokrinopatie se projevují přítomností specifických autoprotilátek, v dalším průběhu se rozvíjí i subklinická porucha funkce. Pokročilá stadia onemocnění charakterizovaná výraznou destrukci funkční tkáně autoimunitním zánětem se manifestují funkční nedostatečností postižené žlázy či orgánu. Prvá dvě stadia jsou zcela asymptomatická, a nelze se proto opřít o specifické obtíže nemocného. Pro přítomnost autoimunitního procesu svědčí zjištění pozitivity specifických autoprotilátek (negativita ho ale nevylučuje!). Z některých vlastností autoprotilátek, jako jejich počet, titr a další parametry, lze predikovat velikost rizika dalšího vývoje onemocnění do klinického stadia. V některých případech mají autoprotilátky i diferenciálně diagnostický význam. Diagnóza subklinických poruch funkce se opírá o dynamické testy (ACTH test při podezření na adrenokortikální nedostatečnost, TRH test u některých forem hypotyreózy). Diagnóza klinicky manifestních poruch je založena na vyjádřeném klinickém obrazu a změnách hormonálních hladin u imunoendokrinopatií, či hyperglykémie u DM 1. Diagnóza ale i v této fázi může být obtížná, zvláště ve vyšším a vysokém věku.

Terapie

V důsledku rozmanitého autoimunitního orgánového a orgánově nespecifického postižení vyžaduje péče o APS multidisciplinární přístup a spolupráci řady odborníků, nejčastěji endokrinologa, diabetologa, imunologa, internisty, pediatra, gynekologa, revmatologa, praktického lékaře a dalších. Sledování a léčba klinicky manifestovaných endokrinopatií v rámci APS v zásadě odpovídá postupům při izolovaném onemocnění jednotlivých žláz. Kombinace funkčních poruch při onemocnění více žláz má ale určitá specifika, která je třeba u nemocných s APS mít na zřeteli. Uveďme např. riziko substituce tyroidální insuficience u nedostatečně léčené či neléčené Addisonovy choroby, která může vést ke vzniku život ohrožující addisonské krize. Hypoglykemie a klesající dávka inzulinu u diabetika typu 1 může být časným projevem adrenální nedostatečnosti. Hypokalcémie u APS II bývá častěji způsobena nepoznanou celiakií než hypoparatyreózou. Diagnóza DM 1, autoimunitní tyroiditidy i Addisonovy choroby již v preklinickém stadiu je důležitá. Aktivním zavedením režimových opatření, event. farmakologickou intervencí se můžeme pokusit o zpomalení vývoje do klinického stadia (např. diabetická dieta a imunomodulační léčba u inzulitidy, vyloučení nadměrného přísunu jodu a pokus o izohormonální léčbu u eufunkční autoimunitní tyroiditidy).

Průběh

Jde o celoživostní onemocnění s postižením více orgánů, proto je zdravotní stav pacientů často velmi komplikovaný. Ztěžuje pracovní a sociální situaci pacienta a kombinace různých chorobných stavů může vést až k plné invalidizaci postiženého.

K. Vondra

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz

Autor: Prof. MUDr Karel Vondra DrSc.


Literatura:
Barker, J. M., Gotttlieb, P. A., Eisenbarth, G. S.: The Immunoendocrinopathy Syndromes. In: Kronenberg, H. M., Melmed, S., Polonsky, K. S., Larsen, P. R. (eds.): Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Saunders Elsevier, 2008, s. 1747–1760.
Dvořáková, K., Vondra, K.: Asociované imunoendokrinopatie a genetika. In: STÁRKA, L.: Pokroky v endokrinologii. Praha: Maxdorf Jessenius, 2007, kap. 4.1, s. 240–253.
Salátová, M., Vondra, K.: Autoimunitní polyglandulární syndrom 2. typu v ordinaci praktického lékaře. Prakt. Lék., 2007, 87(3): 169–172.
Vondra, K.: Autoimunitní polyglandulární syndromy. Vnitr. Lék., 2007, 53(7–8): 804–806.

Design and code by webmaster