Detail hesla - Poruchy cyklu močoviny

Poruchy cyklu močoviny



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Klinické projevy

Pacienti s poruchami cyklu močoviny se mohou projevit téměř v jakémkoliv věku. Ale jsou určitá období, kdy je rozvoj symptomů pravděpodobnější, kdy metabolický stres, jako je infekce, vyvolá katabolismus bílkovin.

Jsou to:

· Novorozenecké období

· Pozdní kojenecký věk

Děti jsou v tomto období zranitelnější, neboť se zpomaluje růst, přecházejí na kravské mléko a další stravu, klesají mateřské protilátky a současně se objevují interkurentní infekce.

· Puberta

Změna rychlosti růstu a psychosociální faktory mohou vyvolat dekompenzaci.

Musí být ale zdůrazněno, že mnozí pacienti mají projevy mimo tato období. Klinické projevy hyperamonémie jsou charakteristické s výjimkou deficitu arginázy, který je diskutován odděleně. Časné symptomy jsou často nespecifické, a v začátku je proto diagnóza snadno přehlédnuta. Nejdůležitějším bodem při diagnostice hyperamonémie je myslet na ni a měřit koncentraci amoniaku v plazmě.

Novorozenecké projevy

Většina dětí s poruchami cyklu močoviny, které se projevily v novorozeneckém období, mají normální porodní váhu a jsou zpočátku zdravé, ale po krátkém intervalu, který může trvat i méně než 24 hodin, se jejich stav zhorší.

Běžným časným symptomem jsou problémy s krmením, zvracení, letargie a/nebo dráždivost a tachypnoe. Úvodní pracovní diagnóza je obvykle sepse. Charakteristické v tomto stadiu je, že tito novorozenci mají tranzitorní mírnou respirační alkalózu, která může být velmi užitečným diagnostickým vodítkem. Obvykle se rychle zhoršují, stále nápadnější jsou neurologické a autonomní vegetativní problémy včetně změn svalového tonusu, ztráty normálních reflexů, vasomotorické instability a hypotermie, apnoe a záchvatů. Brzy již neodpovídají na léčbu a mohou vyžadovat kompletní intenzivní péči. Bez léčby většina dětí zemře, často s komplikacemi, jako je krvácení do mozku nebo do plic, jejich metabolická příčina často zůstane nepoznána. Některé děti přežijí novorozeneckou hyperamonémii, ale bývají významně handicapované.

Projevy v kojeneckém věku

V kojeneckém věku jsou symptomy obecně méně akutní a variabilnější než v novorozeneckém období a zahrnují anorexii, letargii, zvracení a neprospívání a opožďování vývoje. Také je běžná dráždivost a problémy s chováním. Játra jsou často zvětšena, ale jelikož jsou symptomy jen vzácně specifické, je onemocnění zpočátku přičítáno mnoha různým příčinám, které zahrnují gastrointestinální poruchy (gastroezofageální reflux, alergie na bílkovinu kravského mléka, alergie na jídlo nebo hepatitida). Správná diagnóza je často stanovena až poté, co se u pacienta rozvine encefalopatie s poruchou vědomí a s neurologickými symptomy (viz dále).

Děti a dospělí

V tomto věku se pacienti běžněji projevují nápadnějším neurologickým postižením.

Akutní encefalopatie

Zatímco u starších pacientů se často objevují ataky akutní metabolické encefalopatie, mohou mít také chronické symptomy. Symptomy se obvykle rozvinou po metabolickém stresu vyvolaném infekcí, anestezií nebo katabolismem bílkovin, jako při rychlé involuci uteru po porodu. Zřejmý spouštěcí mechanismus není však vždy patrný. Pacient má nejdříve anorexii, je letargický a necítí se dobře. Někdy je agitovaný a dráždivý, s problémy v chování nebo zmatený. Nápadné může být zvracení a bolesti hlavy, připomínající migrénu nebo cyklické zvracení. Někteří mohou mít ataxii jako při intoxikaci. Při vyšetření může být přítomna hepatomegalie, zvláště u argininojantarové acidurie. Pacienti poté mohou být zcela v pořádku, pokud ne, mohou se rozvinout neurologické problémy, včetně kolísající úrovně vědomí, záchvatů a někdy fokálních neurologických symptomů, jako je hemiplegie nebo korová slepota. Jsou-li neléčení, pokračuje deteriorace, upadají do kómatu a mohou zemřít. Příčinou smrti je obvykle edém mozku. Mohou se také zotavit, ale s výraznými neurologickými problémy.

Mezi atakami se pacientům daří obvykle dobře, i když někteří, zvláště ti mladší, mohou i nadále mít problémy, jako je zvracení nebo opožďování vývoje. Někteří pacienti mohou dobrovolně omezovat svůj příjem bílkovin. Vedle již zmíněných onemocnění může být porucha přičítána velkému počtu jiných chorob, včetně Reyeova syndromu, encefalitidy, intoxikace a psychosociálních problémů.

Chronické neurologické postižení

Problémy s učením nebo zřejmá mentální retardace jsou běžné a někteří pacienti, zvláště ti s argininojantarovou acidurií, mohou mít relativně málo symptomů kromě mentální retardace a záchvatů. Asi polovina pacientů s argininojantarovou acidurií má křehké vlasy (trichorrhexis nodosa). Pacienti mohou mít chronickou ataxii, která se zhoršuje během interkurentních infekcí.

Deficit arginázy

Deficit arginázy se běžně projevuje spastickou diplegií a zpočátku je téměř vždy podezření na mozkovou příhodu. Neurologické odchylky pomalu progredují, může však být obtížné je odlišit od vyvíjecí se mozkové příhody. V průběhu choroby se mohou objevit záchvaty, ataxie a dystonie. Někdy se u pacientů může rozvinout akutní encefalopatie nebo záchvaty rezistentní na léčbu.

Deficit glutaminsyntetázy

Nedávno byli popsáni dva novorozenci, u kterých se první den objevily křeče. Během druhého týdne se u jednoho pacienta vytvořila nekrolýza kůže. Oba měli mírnou hyperamonémii (140 m mol/l) a velmi nízké hladiny glutaminu v plazmě, moči a likvoru.

V genu pro glutaminsyntetázu byla identifikována homozygotní mutace.

Deficit citrinu

Tato porucha, zvaná také citrulinémie typu II, je deficit mitochondriálního přenašeče aspartátu a glutamátu. Důsledkem je intramitochondriální deficit aspartátu. Porucha se projevuje ve dvou věkových obdobích: v novorozeneckém období jako jaterní choroba a v dospělosti typickými symptomy hyperamonémie.

Metabolické odchylky

Cyklus močoviny

Cyklus močoviny je běžnou metabolickou cestou pro vyloučení nepotřebného dusíku u savců.

Amoniak pochází především z glutaminu a glutamátu a je přeměněn na karbamoylfosfát, přeměnu katalyzuje karbamoylfosfátsyntetáza (CPS). Enzym vyžaduje pro plnou aktivitu allosterický aktivátor N-acetylglutamát. Tento metabolit se tvoří kondenzací acetylu-CoA a glutamátu v reakci katalyzované N-acetylglutamátsyntetázou (NAGS). Karbamoylfosfát se kondenzuje s ornithinem za tvorby citrulinu v reakci katalyzované ornithintrans­karbamoylázou (OTC). Produkt citrulin se kondenzuje s aspartátem na argininosukcinát v reakci katalyzované argininosukcinátsyntetázou a argininosukcinát je poté hydrolyzován na arginin a fumarát v reakci katalyzované argininosukcinátlyázou. Množství aspartátu závisí na mitochondriálních kyvadlových přenašečích, zvláště na přenašeči aspartátu a glutamátu SLC25A13.

Arginin je sám štěpen za účasti arginázy s uvolněním močoviny a nového vzniku ornithinu.

V cyklu močoviny ornithin funguje jako přenašeč, není ani vytvořen, ani ztracen.

I když jsou všechny enzymy přítomny v játrech, jsou velké meziorgánové toky. Citrulin je syntetizován ve střevě a metabolizován na arginin v ledvinách. Arginin je převzat játry a hydrolyzován na močovinu a ornithin.

Každá molekula dusíku obsahuje dva atomy odpadového dusíku, jeden pochází z amoniaku a druhý z aspartátu. Regulace cyklu močoviny není zcela pochopena a je pravděpodobné, že existuje řada mechanismů, které kontrolují tok touto metabolickou cestou. Tyto mechanismy zahrnují indukci enzymů, koncentrace substrátů, intermediátů a N-acetylglutamátu a hormonální vlivy.

Koncentrace amoniaku v plazmě je zvýšená v důsledku metabolického bloku v cyklu močoviny. Stupeň zvýšení závisí na mnoha faktorech včetně postižených enzymů a jejich reziduální aktivitě, příjmu bílkovin, míře endogenního proteinového katabolismu, zvláště je-li zvýšen infekcí, horečkou nebo jiným typem metabolického stresu. Hodnoty mohou být také falešně zvýšeny, není-li vzorek správně odebrán a uchováván.

Koncentrace aminokyselin v metabolické cestě těsně nad enzymatickým defektem se zvýší a pod enzymatickým defektem se sníží. Kromě toho se u všech poruch hromadí alanin a zvláště glutamin v plazmě. Může pomoci koncentrace citrulinu, ale nemusí být vždy spolehlivá, zvláště v novorozeneckém období.

Kyselina orotová a orotidin jsou masivně vylučovány močí, je-li metabolický blok distálně od tvorby karbamoylfosfátu, jak je tomu v případě deficitu OTC, u citrulinémie, argininojantarové acidurie a deficitu arginázy. U těchto poruch se hromadí karbamoylfosfát, opouští mitochondrie a jakmile je v cytosolu, vstupuje do de novo syntézy pyrimidinů. Cyklus močoviny je také úzce spojen s mnoha dalšími drahami intermediárního metabolismu, zvláště s cyklem kyseliny citrónové díky kyvadlovému přenašeči glutamátu a aspartátu (citrin).

Toxicita amoniaku

Amoniak zvyšuje transport tryptofanu přes hematoencefalickou bariéru, což poté vede ke zvýšené tvorbě a uvolňování serotoninu. Některé ze symptomů hyperamonémie mohou být vysvětleny tímto způsobem a omezení tryptofanu ve stravě u některých pacientů s poruchami cyklu močoviny odstraní anorexii. Amoniak indukuje v experimentálních systémech celou řadu elektrofyziologických, cévních a biochemických změn, ale není jasné, do jaké míry souvisejí s problémy klinické hyperamonémie u člověka.

S použitím protonové nukleární magnetické rezonanční spektroskopie bylo také zjištěno, že v experimentálních modelech i in vivo u člověka se glutamin hromadí ve vysokých koncentracích. Koncentrace jsou tak vysoké, že vzestup osmolarity by mohl být zodpovědný za edém buněk a mozkový edém.

Genetika

Geny pro všechny enzymy cyklu močoviny včetně NAGS byly mapovány, izolovány a plně charakterizovány. Bylo popsáno mnoho mutací.

Nejčastější poruchou cyklu močoviny je deficit OTC, což je X-vázaná porucha, u které jsou molekulárně genetické studie zvláště přínosné. Je-li stanovena diagnóza deficitu OTC, je nutné velmi pečlivě odebrat rodinnou anamnézu a zhodnotit, zda je matka přenašečka, nejlépe mutační analýzou.

Není-li mutace známa, je nejvhodnějším vyšetřením alopurinolový test , který se používá k průkazu zvýšené de novo syntézy pyrimidinů. Je to jednodušší než zátěžový test s bílkovinou nebo alaninem a nemá žádné riziko hyperamonémie. Ale nedávné studie naznačují, že senzitivita a specifita nejsou tak dobré, jak se myslelo 8].

Všechny ostatní poruchy mají autozomálně recesivní dědičnost.

Diagnostické testy

Biochemické testy

Pro stanovení diagnózy hyperamonémie nejsou rutinní testy přínosné. Aktivita transamináz v plazmě může být zvýšená, spojená s hepatomegalií, což může vést k chybné diagnóze hepatitidy.

Nejdůležitějším diagnostickým vyšetřením u poruch cyklu močoviny je stanovení koncentrace amoniaku v plazmě. Normálně je nižší než 50 m mol/l, ale může být mírně zvýšená jako důsledek vysokého příjmu bílkovin, cvičení, námahy nebo hemolyzovaného vzorku krve. Obecně mají akutně dekompenzovaní pacienti s poruchami cyklu močoviny koncentraci amoniaku v plazmě vyšší než 150 m mol/l, často je i výrazně vyšší. Ale v době, kdy se pacientovi daří dobře, jsou v časném stadiu ataky dekompenzace nebo na dietě s nízkým obsahem bílkoviny a vysokým obsahem sacharidů, mohou být na určitou dobu koncentrace normální.

Zdraví novorozenci mají lehce vyšší hodnoty než starší kojenci. Jsou-li nemocní (sepse, perinatální asfyxie atd.), mohou koncentrace amoniaku v plazmě stoupnout na 180 m mol/l. Pacienti s dědičnými poruchami, které se projeví v novorozeneckém období, mají obvykle koncentrace vyšší než 200 m mol/l, často podstatně vyšší. V tomto případě jsou urgentní další vyšetření (zvláště koncentrace aminokyselin v plazmě a vylučování organických kyselin močí). Měla by být provedena následující vyšetření:

· amoniak v plazmě opakovaně;

· pH krve a krevní plyny;

· biochemie v plazmě: močovina, elektrolyty, glukóza a kreatinin;

· vyšetření jaterních funkcí a srážení krve;

· organické kyseliny, kyselina orotová a aminokyseliny v moči a

· volný a acylovaný karnitin v plazmě.

U všech poruch cyklu močoviny se hromadí glutamin a alanin a u citrulinémie, argininojantarové acidurie a u deficitu arginázy jsou změny v aminokyselinách obvykle diagnostické. Orotová acidurie se zvýšenými koncentracemi glutaminu a alaninu v plazmě vedou k podezření na deficit OTC.

Diagnóza této i ostatních poruch může být potvrzena měřením enzymatické aktivity v příslušné tkáni nebo molekulárně genetickými studiemi. U deficitu NAGS není přímá enzymatická diagnostika a diagnóza musí být stanovena molekulárně genetickým vyšetřením.

Zobrazovací vyšetření

Pacienti s akutní encefalopatií obvykle absolvují v časném stadiu zobrazovací vyšetření mozku. Vyšetření nemusí ukázat žádné odchylky nebo prokáže oblast změněného signálu nebo, je-li pacient velmi vážně nemocen, rozsáhlý edém mozku.

Mohou být zjištěny fokální oblasti změněného signálu, musí být odlišeny od herpetické encefalitidy. Pečlivé zhodnocení anamnézy s odhalením předchozích atak encefalopatie, i když mírných, může poskytnout zásadní vodítka. Zobrazovací vyšetření u pacientů, kteří se zotavili z těžké ataky hyperamonémie, obvykle prokáží atrofii mozku, která může být fokální, zvláště v těch oblastech, kde byly změněné signály během akutního onemocnění.

Diferenciální diagnostika

V novorozeneckém období diferenciální diagnostika zahrnuje organické acidémie, zvláště propionovou a metylmalonovou acidémii. Pacienti s těmito poruchami mohou mít výraznou hyperamonémii s minimální metabolickou acidózou nebo ketózou. I když děti s tranzitorní hyperamonémií novorozenců se často rodí předčasně a mají časný začátek symptomů, může být obtížné rozlišit mezi touto poruchou a poruchami cyklu močoviny. Všichni pacienti, u nichž byla stanovena prozatímní diagnóza Reyeova syndromu , by měli být podrobně vyšetřeni z hlediska dědičných metabolických poruch, včetně poruch cyklu močoviny.

Prenatální diagnostika

Deficit OTC je X-vázaná porucha a prenatální diagnostika se provádí buď prokázáním mutace, nebo s použitím informativního polymorfismu. Ale zatímco je možné předpovědět fenotyp mužů, u žen nikoliv, vzhledem k náhodné inaktivaci X chromozomu. To přináší problém při genetické konzultaci v rodinách, ale prognóza žen, které jsou léčeny prospektivně od narození, je dobrá.

Všechny ostatní poruchy cyklu močoviny mají autozomálně recesivní dědičnost a prenatální diagnostika může pomoci většině rodin.

U deficitu CPS je nyní pro velkou část rodin možná prenatální diagnostika s využitím vazebné analýzy genových markerů. Nejsou-li molekulárně genetické studie informativní, možnou alternativou je biopsie fetálních jater. Také pro deficit NAGS může být využita mutační analýza. Citrulinémie i argininojantarová acidurie mohou být diagnostikovány enzymatickým nebo molekulárně genetickým vyšetřením v biopsii choriových klků. Argininojantarová acidurie také může být diagnostikována měřením koncentrace kyseliny argininojantarové v am­nio­vé tekutině. Deficit arginázy může být diagnostikován buď molekulárně genetickým vyšetřením nebo, není-li rodina informativní, ve vzorku fetální krve.

Léčba

Cílem léčby je upravit biochemickou poruchu a zajistit dostatek všech potřebných živin. Hlavními používanými strategiemi jsou snížení příjmu bílkovin, využití alternativních metabolických cest pro vyloučení dusíku a doplnění deficitních živin.

Nízkobílkovinná dieta

Většina pacientů vyžaduje nízkobílkovinnou dietu. Přesné množství bílkoviny závisí hlavně na věku pacienta a závažnosti poruchy. Většina publikovaných postupů navrhuje výrazné omezení bílkovin, ale v časném kojeneckém věku, během fáze velmi rychlého růstu, mohou pacienti potřebovat > 2 g/kg/den. Příjem bílkovin se obvykle snižuje na přibližně 1,2 - 1,5 g/kg/den v předškolním věku a 0,8 - 1,0 g/kg/den v pozdním dětství. Po pubertě může být množství přirozených bílkovin menší než 0,5 g/kg/den. Je ale nutno zdůraznit významné variace v potřebě bílkovin u jednotlivých pacientů.

Esenciální aminokyseliny

U nejzávažnějších variant nemusí být možné dosáhnout dobré metabolické kompenzace a uspokojivé výživy pouze s omezením přirozených bílkovin. Jiní pacienti nesnědí celý příjem bílkovin. V obou těchto skupinách pacientů může být část přirozené bílkoviny nahrazena směsí esenciálních aminokyselin až do dávky 0,7 g/kg/den. Takto mohou být splněny požadavky na esenciální aminokyseliny, kromě toho je dusík využit k syntéze ne­esen­ciálních aminokyselin, a tak snižuje nálož odpadového dusíku.

Alternativní cesty pro odstranění amoniaku

U mnoha pacientů je nezbytná další léčba. Hlavní výhodou tohoto způsobu léčby je podávání metabolitů, které se konjugují s aminokyselinami a rychle se vylučují. Důsledkem podání těchto látek je vylučování dusíku v podobě jiných sloučenin, než je močovina, a tak je snížena zátěž cyklu močoviny.

První zavedenou látkou byl Na benzoát . Benzoát se konjuguje s glycinem na hipurát, který se rychle vylučuje. Na každý mol podaného benzoátu, je-li kompletně konjugován, se vyloučí 1 mol dusíku. Na benzoát se obvykle podává v dávkách až 250 mg/kg/den, ale během akutní léčby může být dávka zvýšena až na 500 mg/kg/den. Hlavními vedlejšími účinky jsou nauzea, zvracení a dráždivost. U novorozenců může být konjugace nekompletní se zvýšeným rizikem toxicity C. Bachmann, osobní sdělení].

Dalším používaným lékem byl fenylacetát, ale ten byl nyní nahrazen fenylbutyrátem , protože fenylacetát má zvláště nepříjemný přetrvávající myší zápach. Fenylbutyrát je v játrech oxidován na fenylacetát, který je poté konjugován s glutaminem. Vzniklý fenylacetylglutamin je rychle vylučován močí, a tak, je-li reakce kompletní, za každý podaný mol fenylbutyrátu by se vyloučily 2 moly dusíku. Ale nedávné studie ukázaly, že fenylbutyrát je metabolizován v řadě metabolických cest, takže na každý mol fenylbutyrátu se vyloučí přibližně pouze 1 mol dusíku. Fenylbutyrát se obvykle podává jako sodná sůl v dávkách 250 mg/kg/den, ale byl podáván v dávkách až 650 mg/kg/den. V akutních stavech mohou být Na benzoát, Na fenylacetát (v USA Ammonul) a Na fenylbutyrát podány i.v. ve stejných dávkách jako p.o. Ve studii o vedlejších účincích byla zjištěna vysoká incidence poruch menstruačního cyklu u žen. Dalšími problémy byly anorexie a zvracení, ale není snadné rozlišit mezi účinky choroby a účinky léčby. Fenylbutyrát může způsobit zánět sliznice a u jednoho pacienta vznikla stenóza jícnu (nepublikované pozorování). Pacienti mají často nechuť užívat léky a je vhodné občas ověřit, že si je vzali.

Doplnění deficitních živin

Arginin a citrulin

Arginin je normálně neesenciální aminokyselina, protože je syntetizována v cyklu močoviny. Z tohoto důvodu by měl být u všech pacientů s poruchami cyklu močoviny (kromě pacientů s deficitem arginázy) suplementován arginin, aby nahradil arginin, který nebyl syntetizován. Cílem by mělo být dosažení koncentrací argininu v plazmě 50 - 200 m mol/l.

U většiny pacientů s deficitem OTC a CPS bude asi dostatečná dávka 50 - 150 mg/kg/den. Ale u těžkých variant deficitu OTC a CPS by měl být arginin nahrazen citrulinem v dávkách až 170 mg/kg/den, neboť využije další molekulu dusíku.

Pacienti s citrulinémií a argininojantarovou acidurií mají vyšší požadavky, neboť důsledkem metabolického bloku je ztráta ornithinu, ten je nahrazen podáním argininu. Mohou být nutné dávky až 700 mg/kg/den, ale to má nevýhodu zvýšených koncentrací citrulinu a argininosukcinátu. Jejich účinky jsou považovány za méně významné než účinky hromadění amoniaku a glutaminu, ale špatná prognóza argininojantarové acidurie může vést k revizi této léčby.

Další léky

Citrát byl dlouho používán jako náhrada intermediátů Krebsova cyklu. Je známo, že snižuje postprandiální zvýšení hladiny amoniaku a může pomoci v léčbě argininojantarové acidurie.

N-karbamylglutamát může být použit u deficitu NAGS k doplnění chybějící látky, neboť je účinný po p.o. podání. Dávky jsou 100 - 300 mg/kg/den. Pacienti, kteří odpovídají, mohou potřebovat pouze tuto léčbu.

Pacienti s poruchami cyklu močoviny mohou potřebovat antikonvulziva , ale neměl by být používán Na valproát, neboť tento lék může vyvolat fatální dekompenzaci, zvláště u pacientů s deficitem OTC.

Obecné aspekty léčby

Veškerá léčba musí být monitorována s pravidelným kvantitativním hodnocením hladin amoniaku a aminokyselin v plazmě a je třeba věnovat pozornost koncentracím glutaminu a esenciálních aminokyselin. Cílem je udržet hladiny amoniaku v plazmě pod 80 m mol/l a hladiny glutaminu v plazmě pod 800 m mol/l. V praxi je asi realističtější koncentrace glutaminu 1000 m mol/l spolu s koncentracemi esenciálních aminokyselin v normálním rozmezí. Všechny diety musí být nutričně kompletní a musí splňovat požadavky na růst a normální rozvoj.

Koncept rovnováhy mezi dietou a léky je důležitý. Příjem bílkovin u pacientů se výrazně liší a doporučené hodnoty by měly být vzaty jen jako návrhy. Variace je důsledkem nejen reziduální enzymatické aktivity, ale také mnoha dalších faktorů, včetně chuti a rychlosti růstu. Někteří pacienti mají averzi vůči bílkovinám a může být obtížné docílit, aby snědli jejich doporučené množství. Proto je pravděpodobné, že potřebují menší dávky Na benzoátu a fenylbutyrátu. Jiní snědí více bílkovin a to by mělo být vyváženo zvýšením dávek benzoátu a fenylbutyrátu. Někteří si nevezmou přiměřené množství Na benzoátu nebo Na fenylbutyrátu, takže jejich příjem bílkovin musí být nezbytně nižší, než by byl, pokud by brali léky. U každého pacienta tak musí být nalezena rovnováha mezi příjmem bílkovin a dávkami léků k dosažení dobré metabolické kompenzace.

Krmení sondou, buď nasogastrickou, nebo gastrostomií, je často integrální součástí léčby k zajištění vyvážené diety a braní léků.

Akutní opatření doma

Všichni pacienti s poruchami cyklu močoviny mají riziko akutní dekompenzace s akutní hyperamonémií. Může být vyvolána jakýmkoliv metabolickým stresem, jako je hladovění, velký příjem bílkovin, infekce, anestezie nebo chirurgický výkon. Z těchto důvodů by všichni pacienti měli mít podrobné instrukce, co mají dělat, když se ocitnou v riziku dekompenzace. Rutinně používáme třístupňový postup.

· Necítí-li se pacient dobře, je snížen příjem bílkovin a zvýšen příjem sacharidů.

· Pokud symptomy pokračují, měl by být zastaven příjem bílkovin a pacienti by měli mít ve dne i v noci vysokoenergetické nápoje spolu s léky.

· Pokud pacienti netolerují perorální nápoje a léky, zvracejí nebo začínají progredovat symptomy encefalopatie, měli by jít bez odkladu na vyšetření do nemocnice a k zahájení i.v. léčby.

Pro další praktické detaily viz Dixon a Leonard.

Pacienti by také měli mít vysoký příjem sacharidů před jakoukoliv anestezií a chirurgickým výkonem.

U pacientů, kteří jsou vážně nemocní a mají hyperamonémii, je léčba urgentní. Nejdůležitějšími a nejužitečnějšími symptomy je stupeň encefalopatie a rychlost progrese. Zpočátku mohou být pouze mírné symptomy, jako je dráždivost, ale při jakékoliv další změně stavu vědomí se léčba stává urgentní. Koncentrace amoniaku v plazmě není spolehlivou známkou, neboť může být normální v časném stadiu encefalopatie a stále stoupat, i když se pacient jasně zlepšuje. Jednotlivé kroky akutní léčby jsou uvedeny níže, časná léčba je zásadní.

Akutní léčba v nemocnici

Dávky závisejí na věku a stavu pacienta. Objem tekutin by měl být omezen, je-li podezření na edém mozku.

1. Zastavit příjem bílkovin .

2. Zajistit vysokoenergetický příjem p.o. nebo i.v.:

p.o. 10 - 20% roztok glukózového polymeru nebo formule bez bílkovin;

i.v. 10% glukóza periferní infuzí nebo 10 - 25% glukóza centrálním venózním katétrem.

3. Podat Na benzoát v dávce až 500 mg/kg/den p.o. nebo i.v. Pokud pacient v poslední době nepřijímal žádné léky, podat první dávku 250 mg/kg/den během 2 - 4 hodin a poté 250 mg/kg během dalších 20 - 22 hodin.

4. Podat Na fenylbutyrát v dávce až 600 mg/kg/den p.o. nebo i.v. Pokud pacient v poslední době nepřijímal žádné léky, podat první dávku 250 mg/kg/den během 2 - 4 hodin a poté 350 mg/kg během dalších 20 - 22 hodin.

5. Podat L-arginin p.o. nebo i.v. až 700 mg/kg/den u citrulinémie a argininojantarové acidurie nebo až 150 mg/kg/den u deficitu OTC a CPS.

6. Dialýza. Není-li zvládnuta hyperamonémie nebo léky nejsou okamžitě dostupné, měla by být neodkladně zahájena hemofiltrace (nebo hemodialýza/hemodiafiltrace). Alternativně může být použita peritoneální dialýza, ale je to méně účinná metoda pro snížení hyperamonémie.

7. Léčit další komplikace (sepse, záchvaty atd.).

8. Snížit intrakraniální tlak obvyklými metodami a zajistit perfuzní tlak.

Pro akutní léčbu hyperamonémie předtím, než je známá diagnóza , je uvedený plán upraven:

1. L-arginin 300 mg/kg/24 hod p.o. nebo i.v.

2. L-karnitin 200 mg/kg/24 hod.

Prognóza

Prognóza u těchto poruch úzce souvisí s věkem pacienta a jeho stavem v době stanovení diagnózy.

U pacientů, kteří mají symptomy hyperamonémie v novorozeneckém věku , je prognóza špatná. I přes agresivní léčbu je většina z těch, kteří přežijí, handicapovaná. Těm, co jsou léčeni prospektivně, se daří lépe, ale i oni mají závažné komplikace. Hlavní faktory, které určují prognózu, nejsou jasné, ale významné jsou pravděpodobně trvání a nejvyšší hodnota hyperamonémie. U pacientů zůstává závažné riziko dekompenzace a měla by být pečlivě zvažována časná transplantace jater, která může poskytnout naději na lepší dlouhodobou prognózu.

Pro pacienty, u kterých se symptomy objeví později , jsou kritické neurologické problémy v době stanovení diagnózy, neboť většina z nich už má určité neurologické postižení. Mohou sice z velké části vymizet, ale téměř všichni mají určitý stupeň problémů s učením a neurologické problémy. Pacienti, kteří mají rozsáhlý edém mozku, téměř všichni zemřou nebo přežívají s těžkými handicapy. Naopak ti, kteří byli léčeni prospektivně, mají lepší prognózu.


Autor: Redakce


Literatura:
Fernandes, J., Saudubray, J.M., Berghe, G., Walter, J. Diagnostika a léčba dědičných metabolických poruch. Praha: Triton 2008

Design and code by webmaster