Detail hesla - Rosacea - léčba

Rosacea - léčba



Slovníková definice
Nejčastější obličejová dermatóza. Vyskytuje se ve střední a severní Evropě až u 10 % pacientů „keltského“ typu. Jde o světlovlasé až rusovlasé ženy, s jemnou světlou kůží, modrýma očima, fototypem I-II a věku okolo 40 let. Svůj podíl mají i genetické vlivy, neboť rodinná anamnéza je pozitivní až v 15 %. Terapeuticky se používají moderní celková a lokální chemoterapeutika a antibiotika.

Plná definice

Etiologie

Přesná příčina vzniku této choroby není známa. Společným jmenovatelem výsledků dosavadních výzkumů je vaskulární hyperreaktivita, resp. cévní abnormity. To podporuje i signifikantní asociace rosacey s migrénou, akroasfyxií a zvýšenou pohotovostí k pocení (1, 4) a vysokými hladinami substance P (vazoaktivní neuromediátor s účinky podobnými histaminu). Také hustota mastocytů je nejvyšší v obličeji. Není ale zřejmé, zda cévní abnormity jsou primární a poškození vaziva sekundární či naopak. Poškození pojiva, např. UV zářením, vede ke snížení vaskulární elasticity, krevní stáze, zvýšené koncentraci prozánětlivých mediátorů a dalším změnám analogicky jako u chronické žilní insuficience. Mezi další faktory patří zvýšená pohotovost k zánětu a mikrobiální vlivy. Z posledně jmenovaných jsou to kožní roztoč Demodex foliculorum a dále přítomnost Helicobacter pylori v gastrointestinálním traktu, stimulující tvorbu gastrinu a dalších vazoaktivních peptidů, vedoucích ke zmíněné systémové vaskulární hyperreaktivitě. Mikrobiální podíl v etiopatogenezi je však dle posledních poznatků vnímán spíše jako sekundární (7).

Významnou roli hrají tzv. provokační faktory, které lze na obecné úrovni označit za faktory vedoucí k vazodilataci. Patří sem:

  • káva a alkohol, ale především horké nápoje. Rosacea byla v minulosti označována za chorobu pijáků vína. Onemocnět mohou ale i ortodoxní abstinenti;
  • z alimentárních vlivů dále koření, aromatické potraviny;
  • klimatické a profesní vlivy (horko, mráz, vlhkost, větrnost, prašnost, slunění a obecně ultrafialové záření);
  • emoce, stres;
  • fyzické aktivity spojené s pocením, tlakem, třením, horká koupel, sauna;
  • léky: nikotináty, vazodilatancia a některá antihypertenziva (blokátory kalciového kanálu, ACE inhibitory);
  • z kontaktních vlivů především nevhodná kosmetika (obsahující alkoholy, aceton, kyselinu sorbovou, abrazivní či peelingové látky, parfemace, vazodilatační látky, laky na vlasy a obecně dráždivé látky).

Klinika

Rosacea je charakteristická centrofaciální distribucí projevů – nos, tváře, brada a čelo. Jen řídce se objevuje v jiných lokalizacích jako tzv. extrafaciální rosacea – dekolt na hrudníku a zádech, retroaurikulárně, kštice.

Dosavadní učebnicové klasifikace ji dělily do 3 stadií. V prvním stadiu se objevuje prchavý, přechodný erytém (tzv. flushing), později erytém trvalý, edém a angiektázie. Ve druhém stadiu jsou to papuly a pustuly (obrázek 2) a ve třetím pak noduly, plaky a fibroplázie podkoží (tzv. phyma, např. na nose jako rhinophyma) (obrázek 3).


Obr. 1: Rosacea I. stadium


Obr. 2: Rosacea II. stadium


Obr. 3: Rosacea III. stadium


Recentně se rozlišují čtyři typy rosacey. Pacient totiž nemusí projít všemi uvedenými stadii. Jedná se o heterogenní skupiny klinických obrazů, společná je lokalizace a erytém.

1. typ: vaskulární – erytematoangiektatický, kde se uplatňují neuromediátory a vazodilatátory. Zánětlivý infiltrát přítomný perivaskulárně, zvýšený VEGF.
Klinicky: erytém, edém, angiektázie, xeróza; iritabilita, fotosenzitivita.

2. typ: zánětlivý – papulopustulózní s terénem aktinicky poškozené kůže v kombinaci s mikrobiálními vlivy. Zánětlivý infiltrát je perifolikulárně. Opakované záněty vedou k edému.
Klinicky: papuly, pustuly, edém, méně angiektázií i erytému.

3. typ: glandulární – hypertrofický, kde dominují papuly, nodulocysty, hypertrofie mazových žláz se seboreou a edémem, erytém je minimální. Není fotosenzitivita.

4. typ: hyperplastický – phymatózní, kde se uplatňují vlivy cytokinů, růstových faktorů (1, 4).
Klinicky: edém, noduly, plaky, phyma (fibroplázie). Není fotosenzitivita.

Oční postižení se udává průměrně u 30 % případů. Předpokládá se ale daleko častější postižení vzhledem k nerozpoznání a nízké záchytnosti (rozptyl 5–50 %). Pacienti subjektivně udávají fotofóbii, pocit cizího tělesa, bolestivost očí a obdobné příznaky. Objektivně klinicky probíhá pod obrazem blefaritidy, konjunktivitidy, iridocyklitidy, hypopyonitidy až keratitidy. Průběh bývá chronický, a bohužel, progresivní. Častěji se objevuje ve skupině nad 50 let věku. Oční příznaky mohou o několik let předcházet vzniku kožních projevů anebo mohou být jediným projevem rosacey bez kožního postižení.

K méně obvyklým klinickým formám patří rosacea: lupoides (granulomatózní, přípomínající lupus vulgaris), steroides (po používání lokálních kortikosteroidů, často se sekundární infekcí Demodexem), conglobata (splývající uzly, pustuly a cysty, spíše u žen) a fulminans (identická s pyoderma faciale – těžký průběh s febriliemi, artralgiemi a celkovou alterací). Termín gramnegativní rosacea není přesný – jedná se o gramnegativní folikulitidu v terénu rosacey (Klebsiella, Proteus, E. colli, Pseudomonas, Acinetobacter aj.).

Rosacea je choroba s chronickým průběhem, bez tendence ke spontánnímu zlepšování. Spíše dochází k pomalé postupné progresi. Z hlediska prognózy choroby mívají těžší průběh a bývají i léčebně torpidní pacienti mužského pohlaví a s těmito příznaky: edém, rhinophyma, oční postižení.

Diagnóza a diferenciální diagnóza (1, 2, 8, 9)

Správné stanovení diagnózy je pro úspěšnost léčby zásadní. V anamnéze si všímáme frekvence a trváni flushingu (10 minut), provokačních faktorů, lékové anamnézy, potravinových vlivů, demografických údajů. Dále morfologie a distribuce klinických projevů a dalších příznaků a celkově jejich průběhu. Typická rosacea nečiní větších diagnostických obtíží. Řada případů však typický obraz nevykazuje, ať již souběhem s jinými obličejovými dermatózami či vlivem předchozí léčby

U izolovaného erytému je třeba diferenciálně-diagnosticky odlišit především emocionální erytém (blushing), faktory fyzikální, chemické (alkohol, glutamáty, léky), endokrinologické (klimakterický flushing) a pak nádory, jako karcinom pankreatu, karcinoid syndrom a mastocytózu (pruritus, respirační obtíže, diarea). Též je třeba vyloučit jiné dermatózy vedoucí k erytému v obličeji (tzv. red face), a to seboroickou dermatitidu a atopický ekzém. A také lupus erytematosus a polycytemia vera.

Papulopustulózní rosacea může imponovat jako akné či akneiformní erupce. Tuto skutečnost ilustruje dnes již historický termín pro rosaceu, totiž „acne rosacea“. Diferenciálnědiagnostický algoritmus akné a rosacey je uveden v tabulkách 1 a 2.

Hyperplastický typ je třeba odlišit pak od granulomů, jako je kožní tuberkulóza (lupus pernio), kožní lupus erytematosus (chillblann lupus), sarkoidóza.

Léčba

Léčba má být samozřejmě komplexní a odpovídat moderním zásadám medicíny založené na důkazech (Evidence Based Medicine). Tedy edukace pacienta, včetně písemných letáčků, vysvětlujících chronickou povahu choroby, úlohu prevence provokačních faktorů, fotoprotekce, obtížnost vytipování optimální vhodné hygienické a kosmetické péče a význam udržovací léčby. U některých pacientů je prospěšná i psychoterapie (jako u všech obličejových dermatóz).

Vlastní léčba se liší dle morfologického typu rosacey – viz dále uvedená schémata a tabulka 3. Zahrnuje především léčbu lokální, a to individuálně volenou. Pacienti s rosaceou představují senzitivní, iritabilní terén, což platí i pro léčebné přípravky. A proto je třeba každý hygienický, kosmetický či léčebný přípravek napřed otestovat, tj. aplikovat např. na pretemporální oblast po dobu 3–5 dnů (jedná se o analogii epikutánního testu v blízké lokalizaci, která koresponduje reaktivitě obličeje). Pokud se neobjeví začervenání, pálení, pocit píchání či pálení, event. jiné obtíže a projevy, pak teprve lze aplikovat na postižené partie celoplošně. Proto jsou moderní preparáty galenicky koncipovány tak, aby byla snášenlivost co nejlepší, a to při zachování dobré penetrace, a tedy i zajištění účinku. Jako optimální galenická forma se teoreticky i prakticky jeví hydrogely (mají navíc hydratační efekt a i pro pacienta žádoucí chladivý účinek) (10) či vodné roztoky, event. lotia; pro sušší typy pleti pak hydrokrémy.
Z hlediska účinných látek je pro zánětlivé formy rosacey lékem první volby lokální metronidazol; u mírnějších forem se seboreou i kyselina azelainová. Lokální metronidazol je v ČR dostupný ve formě gelu i krému. Aplikuje se v intenzivním počátečním režimu 2x denně, po dosažení klinického efektu (2–3 měsíce) lze přejít na udržovací léčbu s frekvencí 1x denně či intermitentně (obvykle 2x týdně). Kyselina azelainová je v ČR dostupná jen ve 20% koncentraci pro léčbu akné, v zahraničí jsou speciality pro léčbu rosacey s 15% koncentrací.

Erytém, resp. flushing, často asociovaný s pocením, se léčebně ovlivňuje podstatně hůře než zánětlivé stadium s papulami a pustulami. Lokálně se doporučují jako „první pomoc“ studené obklady či přikládání ledových kostek (ledování), nebo komfortněji a moderněji aplikace aerosolovým postřikem minerálních termálních antiflogistických vod ve formě spreje (La Roche Possay, Av`ene, Uriage, Vichy). Celkově lze zkusit antiserotonikum cyproheptadin, kyselinu acetylsalicylovou, v perimenopauzálním období pak estrogeny či klonidin – viz níže. Dále se uvádí ergotaminové deriváty (analogicky jako při léčbě migrény), extrakty belladony (mírný efekt na sekreci potu a cévy) či barbituráty (v ČR jsou všechny tři posledně uvedené složky např. v preparátu Bellaspon, drg., Léčiva). A samozřejmě pátrání (ze strany lékaře i pacienta) s cílem eliminace či redukce provokačních enviromentálních faktorů.

U středně těžkých až těžkých případů se k lokální léčbě přidává i dlouhodobější léčba systémová, celková (u nekomplikovaných případů průměrně 3 měsíce). Ta je reprezentovaná především tetracyklinovými antibiotiky (k nežádoucím účinkům patří GIT obtíže, dysmikrobie, zejména u žen mykotické vulvovaginitidy a obecně fotosenzitivita), dále metronidazolem (absolutní abstinence alkoholu podmínkou) a nově azitromycinem, podávaném v pulzním režimu (3x týdně po dobu 1–3 měsíců). Mechanismus působení antibiotik a chemoterapeutik u rosacey, ať již lokálních či celkových, není přesně znám. Primárně se nejedná o účinky antimikrobiální, ale především o inhibici chemotaxe leukocytů a jiných prozánětlivých buněčných elementů a vaskulární účinky na endotel. Proto je dávkování antibiotik a metronidazolu zásadně odlišné od běžné antimikrobiální léčby – podobně jako u akné; udržovací dávky bývají však nižší (3).

U pacientů s alergií, intolerancí, nežádoucími účinky, kontraindikacemi či refrakterností na tyto léky se uchylujeme k lékům 2. linie, kde je však účinnost podstatně nižší (6). Naprosto nevhodné jsou u rosacey lokální kortikosteroidy. Mohou sice vést k přechodnému zklidnění, ale o to bouřlivější rebound fenomén po vysazení nastane. U disponovaných jedinců mohou kortikosteroidy dokonce vést k manifestaci dosud latentní choroby. Uplatňují se i další nežádoucí účinky kortikosteroidů, např. ve smyslu akcelerace vzniku a zintezivnění teleangiektázií i erytému a refrakternosti na léčbu (rosacea steroides) (1, 2, 4, 6, 11).

K eradikační léčbě Helicobacter pylori se uchylujeme jen při gastroskopicky či sérologicky prokázané in- fekci.
Celková léčba patří do rukou s problematikou rutinně erudovaného dermatologa. Lokální léčba je při respektování výše i níže uvedených zásad přístupná i lékařům jiných odborností. A jak bylo zmíněno výše, terapeuticky nejvděčnější jsou zánětlivé typy rosacey.

V atypických případech, ať již morfologicky, průběhem či refrakterností na léčbu, je vhodná interdisciplinární spolupráce, tj. s psychologem, neurologem (zkušenosti s dávkováním a kontraindikacemi antimigrenik), u očního postižení oftalmologem.

1. Vaskulární forma, erytematoangiektatický typ (synonyma erytróza, rubeóza, kuperóza)

  • speciální dermokosmetika – obsahující diferentní léčebné složky, jako adstringencia, antiflogistika, dekongenscencia ve formě mycích roztoků, gelů a dále denních krémů. V ČR dostupné např. Auriderm (Auriga), Diroseal (Av`ene), Rosaliac (La Roche-Possay), Roseliane (Uriage), Ruboril A.I. (Isiss), Sensibio A.R. (Bioderma) aj. preparáty z kategorie léčebné kosmetiky;
  • fotoprotektiva (SPF faktor nad 20; UVB i UVA) v tolerovaném vehikulu, např. Anthelios/La Roche Possay, Photoderm Flush (Bioderma);
  • dle morfologie (počínající papuly) metronidazol lokálně. U mírnějších forem se seboreou se nyní lokálně doporučuje i 15% kyselina azelainová;
  • fyzikální: angiektáziie – diatermokoagulace, radiofrekvenční koagulace, IPL, cévní laser apod.

2. Zánětlivá forma, papulopustulózní typ, středně těžká

  • lokálně metronidazol, tetracyklin (ten je dostupný pouze jako magistraliter; ztížená compliance pro žluté zabarvení a riziko fotosenzitivity), klindamycin (ve vodném roztoku, hydrogelu či krému není v ČR dostupný);
  • mírnější formy: lokálně 15% kyselina azelainová;
  • granulomatózní formy: lokálně retinoidy;
  • ichtamol, síra a hydrargyrum sulphuratum rubrum jsou sice obsolentní, ale je možné je individuálně použít v magistraliter pastách a krémech k lymfodrenážní masáži (dle Sobyeho). V zahraničí se používá sulfacetamid;
  • celková léčba – dle morfologie, průběhu a tíže;
  • po zklidnění zánětlivé fáze přechod na udržovací léčbu – diferentní externa na noc, na den dermokosmetika – viz výše, včetně krémů na seboreu – např. konopný krém na seboreu (Cutis Help – Parenteral) – obsahuje kyselinu azelainovou.

3. Hyperplastická forma, hypetroficko-glandulární a hyperplastický – phymatózní typ, těžká

  • lokální léčba viz předchozí;
  • celková léčba 1. linie: tetracyklin (u očního postižení lék 1. volby) nebo doxycyklin či minocyklin, metronidazol, nově azitromycin, event. jiná makrolidová antibiotika (erytromycin). U výrazné hyperplázie i isotretinoin celkově;
  • u glandulárně-hypertrofického typu lze použít podobně jako u akné i benzoylperoxid a obvyklá lokální antibiotika, u žen i celkově antiandrogeny;
  • celková léčba 2. linie: co-trimoxazol, sulfony. Kortikoidy jen u fulminantní rosacey, a to krátce nárazově a v kombinaci s retinoidy;
  • celková léčba 3. linie:
    • hormonální terapie u periklimakterických flushingů: postmenopauzálně estrogeny, perimenopauzálně antihypertenzivum clonidin (6)
    • beta-blokátory (nadolol, propranolol v dávkovacím režimu jako u migrény): zejména u psychologicky senzitivních pacientů s blushingem, tachykardií, anxietou, sociální fobií (6);
  • chirurgická: u cyst, phymat – shave excize, dermabraze, kryoterapie, laserový resurfacing.
Tab. 1 Demografické odlišnosti rosacey a akné

 

Demografie  Akné  Rosacea 

Věk 
15 - 25 30 - 50

Pohlaví (muži : ženy)
1:01 převaha žen

Fenotyp 
hndé oči a vlasy modré oči, svtlé vlasy

Fototyp vlivy UV záření

III.-IV. pozitivní efekt UV na chorobu
I.- II. negativní efekt UV na chorobu
Seborea (mazotok)  přítomna  obvykle nepřítomna (kromě

glandulárního typu akoincidence se seboroickou dermatitidou)

Tab. 2 Morfologické odlišnosti u rosacey a akné

 

Akné  Rosacea 
Seborea  Sklon k erytému, erytém 
Komedony  Angiektázie 
Papuly, pustuly  Papuly, pustuly 
Cysty, noduly  Rhinophyma " class="xl23">Edém, Rhinophyma 
Jizvy  Oční postižení 

Kurzívou jsou vyznačeny specifické morfologické diference

Tab. 3 Přehled standardní léčby rosacey

rosacey " style="height: 12.75pt; width: 116pt; font-weight: bold;" class="xl24">Klinické stadium rosacey  Lokální terapie  Celková terapie 
vaskulární forma speciální léčebná dermokosmetika, metronidazol 
zánětlivá forma metronidazol nebo antibiotika  cykliny (tetracyklin), metronidazol 
hypertrofická – hyperplastická forma metronidazol, benzoylperoxid  cykliny, metronidazol, isotretinoin 

Závěr

Diagnostika, léčba a péče o pacienty s rosaceou jsou, jako u všech chronických dermatóz, věcí osobní angažovanosti, a to odborné i psychosociální jak lékaře, tak i pacienta. Na rozdíl od předchozích, převážně empirických postupů, představují výsledky moderního medicínského a farmakologického výzkumu vítanou pomoc a solidní léčebný standard.

Nina Benáková
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
1. Marks, R., Plewig. G.: Acne and related disorders. Martin Dunitz, Ltd. 1989, s. 293–344.
2. Braun-Falco, O., Plewig, G., Wolff, H.H., Burgdorf, W.H.C.: Dermatology. 2. Edition, Berlin, New York, Heidelberg, Springer Verlag, s. 1071–1076.
3. Crawford, G.H., Pelle, M.T., James, W.D.: Rosacea – I. Etiology, pathogenesis and subtype classification. J. Am. Acad. Dermatol., 2004, 51, 3, s. 499–510.
4. Dahl, V.M., Katz, I.H., Krueger, G.G. et al.: Topical metronidasole maintains remission of rosacea. Arch. Dermatol., 1998, 134, s. 679–683.
5. Rulcová, J.: Akné – terapeutické možnosti. Trendy v medicíně, 3, 2001/2, s. 3–7.
6. Osuský, P. Osuská, M.: Rosacea – štandardná klasifikácia a prehlad terapie. Derma, 2004, IV, 4, s. 9–15.
7. Pelle, M.T., Crawford, G.H., James, W.D.: Rosacea – II. Therapy. J. Am. Acad. Dermatol., 2004, 51, 4, s. 327–338.
8. Plewig, G., Kligman, A.M.: Acne and rosacea. 2. Edition, Berlin, New York, Heidelberg, Springer Verlag, 1993, s. 433– –439.
9. Rook, A., Wilkinson, D.S., Ebling, F.J.G., Champion, R.H., Burton, J.L.: Textbook of dermatology. 7. Ed., Blackwell, London 2004, s. 44.1–44.18.
10. Wagner, N., Berthaud, C., Laffet, G. et al.: Differential penetration of skin by topical metronidazole formulations. Advances in Therapy, 15, 1998, (4), s. 197–205.
11. Wilkin, J.K.: Recognizing and managing rosacea. Drug Therapy, 1993, 6, s. 45–50.



Přiložené soubory
Design and code by webmaster