Detail hesla - Léčiva používaná u astma bronchiale a CHOPN

Léčiva používaná u astma bronchiale a CHOPN



Slovníková definice
Ve farmakoterapii astma bronchiale se významnou měrou uplatňují především kortikosteroidy a beta-2 agonisté, dále pak anticholinergika, metylxantiny, antileukotrieny, kromony či monoklonální protilátky.

Plná definice
Kortikosteroidy

Kortikosteroidy představují dnes základ antiastmatické léčby. Jelikož potlačují pomalu probíhající zánět ve stěně průdušky, hovoříme o léčbě udržovací. Nejčastější formou podání je inhalace (DPI /práškové inhalátory/ či pMDI /tlakové aerosolové dávkovače/), kdy se účinná látka dostává přímo do zúžených bronchů. Zejména při takovém podávání kortikosteroidů tato aplikace zajišťuje velmi efektivní dodávku léčiva na cílové místo, a to za výrazně nižšího rizika systémových nežádoucích účinků. Namísto toho je však třeba počítat s lokálními nežádoucími účinky, jakými jsou dysfonie, kašel či moučnivka (soor). V prevenci těchto nežádoucích účinků se doporučuje bezprostředně po aplikaci vypláchnout ústa čistou vodou. Sofistikovanější přístup spočívá v aplikaci proléčiv, jež se aktivují až v bronchiálním stromu (ciklesonid či beklometazon).

Kortikosteroidy je vhodné kombinovat s beta-2 agonisty, neboť obnovují bronchiální odpověď na jejich podání. Princip vzájemně synergického účinku lze vysvětlit zvýšením vaznosti agonistů pro beta-2 receptory, snížením odbourávání beta-2 receptorů, nižší aktivitou COMT či sníženým zpětným vychytáváním mediátoru do presynaptického buttonu. K nejdůležitějším zástupcům vedle výše zmíněných patří budesonid, flutikason a mometason.

Beta-2 agonisté (beta-2 mimetika)

Jak bylo zmíněno v předchozím odstavci, kortikosteroidy zvyšují účinek beta-2 mimetik. Vzájemně stimulační účinek však lze očekávat i v opačném směru. Beta-2 mimetika totiž nenavozují pouze bronchodilataci stimulací svých receptorů na hladkých svalových buňkách, ale stimulují i tytéž receptory na epitelu či mastocytech apod. Popsána byla tak jejich stabilizace mastocytů, inhibice uvolňování mediátorů z eozinofilů, makrofágů, T-lymfocytů či neutrofilů, inhibice exsudace plazmy do lumen dýchacích cest či inhibice uvolňování neuropeptidů (tachykinin) na zakončeních senzorických nervů.
Beta-2 agonisté jsou užívány jako tzv. úlevová medikace.
Jednotlivé zástupce lze rozdělit podle délky trvání, respektive rychlosti nástupu účinku, do následujících čtyř skupin, jejichž názvy pocházejí z počátečních písmen anglických slov:
SABA (short acting beta-2 agonists) – krátkodobě působící beta-2 agonisté – salbutamol, fenoterol, terbutalin
LABA (long acting beta-2 agonists) – dlouhodobě působící beta-2 agonisté – formoterol, salmeterol, prokaterol, klenbuterol
ULABA (ulta-long acting beta-2 agonists) – velmi dlouze působící beta-2 agonisté – indakaterol
RABA (rapid acting beta-2 agonists) – beta-2 agonisté s velmi rychlým nástupem účinku – formoterol

Anticholinergika

Tyto látky lze z hlediska terapeutického využití u nemocí dýchacích cest spojených s obstrukcí rozdělit na krátkodobě působící (SAMA – short-acting muscarinic agents) a dlouhodobě působící (LAMA – long-acting muscarinic agents). Zástupcem SAMA je ipratropium, zástupcem LAMA je tiotropium. Zatímco ipratropium lze užít jak u astma bronchiale, tak i u chronické obstrukční nemoci plic (CHOPN), tiotropium je indikované pouze u CHOPN. Mechanismus účinku obou látek je dán vazbou na muskarinové receptory hladké svaloviny průdušek, čímž se významně omezí bronchokonstrikční účinky acetylcholinu. Dlouhodobé trvání účinku tiotropia, a tedy možnost podání 1× za den, je dáno především jeho velmi pomalou disociací z receptoru M3, s významně delším poločasem disociace než u ipratropia.

Metylxantiny

U metylxantinů se obecně jako mechanismus účinku traduje inhibice fosfodiesteráz, čímž se zvyšuje intracelulární koncentrace cAMP. K tomu však dochází obvykle až ve vyšších koncentracích, než v jakých jsou terapeuticky využívány. Předpokládá se proto, že jejich hlavním účinkem je inhibice adenosinových receptorů či ovlivnění hladiny intracelulárního kalcia. Výsledkem je uvolnění hladkého svalstva bronchů a plicních cév, zlepšení mukociliární clearance, inhibice uvolnění mediátorů z žírných buněk a dalších zánětlivých buněk, snížení intenzity bronchospasmu či zvýšení kontraktility bránice. Metylxantiny, podobně jako beta-2 mimetika, působí synergicky s glukokortikoidy na úrovni epiteliálních buněk i makrofágů, a to facilitací účinku kortikoidů na své cílové geny, jejichž exprese vede k potlačení zánětu.
Nejdůležitějšími zástupci jsou theofylin a aminofylin (komplex theofylinu s etylendiaminem). Obdobné, byť méně vyjádřené účinky mají i kofein či theobromin (obsažen např. v kakau), z čehož je možné odvodit i mimorespirační účinky, jako jsou např. zvýšení srdeční kontraktility (pozitivně inotropní a chronotropní účinek), zvýšení tvorby kyseliny chlorovodíkové, stimulace respiračního centra, stimulace CNS a vazodilatace v plicích, ledvinách (diuretický účinek) či koronárních cévách. Kofein je užíván i k léčbě novorozenecké apney, zejména u nedonošených novorozenců. Theofylin má velmi úzké terapeutické rozmezí (8−20 µg/ml), což může způsobovat výskyt závažných nežádoucích účinků.

Antileukotrieny

Antileukotrieny jsou antagonisté leukotrienových receptorů. Leukotrieny (LTC4, LTD4, LTE4) jsou silné zánětlivé eikosanoidy uvolňované především mastocyty a eozinofily. Kompetitivní a selektivní inhibice jejich receptorů tak výrazně zabraňuje rozvoji astmatu. Zabraňují bronchokonstrikci, snižují vaskulární permeabilitu, a omezují sekreci hlenu a zamezují pomnožení eozinofilů. V porovnání s kortikosteroidy z hlediska dlouhodobého potlačení zánětlivé reakce, byť latentně probíhající, je však jejich účinek poněkud nižší. Nejdůležitějšími zástupci jsou montelukast a zafirlukast.

Kromony

Jedná se o látky stabilizující membránu mastocytů, bazofilů a jiných buněk aktivních v zánětu, čímž zabrání uvolnění histaminu (histaminoliberace), heparinu, leukotrienů, prostaglandinů aj. V léčbě astmatu je t. č. u nás využíván pouze nedokromil. Účinek těchto látek je profylaktický, nejedná se tedy o léčiva vhodná ke zvládání akutní fáze onemocnění.

Monoklonální protilátky

Prozatím jedinou monoklonální komerčně využívanou protilátkou je omalizumab, humanizovaná myší monoklonální protilátka proti molekule IgE, jež zabraňuje vazbě IgE na specifický receptor, a znemožňuje tak další vazbu IgE na receptory efektorových buněk a spuštění kaskády alergické reakce. Prozatím je však její užití vyhrazeno pouze pro specializovaná klinická pracoviště.

Antihistaminika

Viz heslo Antihistaminika

Velmi nadějnou terapeutickou skupinou pro nemocné s CHOPN jsou rovněž inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE-4), roflumilast a cilomilast. Klinicky využívána jsou rovněž expektorancia, především erdostein.
 
Převzato z

Slíva J., Votava M.
Farmakologie. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Martin Votava, Ph.D. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.,

Design and code by webmaster