Detail hesla - Nesteroidní antiflogistika

Nesteroidní antiflogistika



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Nesteroidní antiflogistika jsou dnes nejrozšířenější lékovou skupinou v léčbě bolesti, zejména pak bolesti zánětlivé etiologie. O jejich oblíbenosti svědčí i jejich současná nabídka ve formě řady různých lékových forem – tablety (včetně efervescentních), kapsle, sirupy, čípky, náplasti, gely, krémy aj.

Jejich klasifikaci je možné činit na základě znalosti jejich chemické struktury nebo z klinického hlediska pragmatičtěji podle jejich schopnosti inhibovat enzym cyklooxygenázu.

Poněkud výsadní postavení má kyselina acetysalicylová (KAS), která je sice řazena mezi jiná analgetika/antipyretika (v dávkách < 3 g/den), přesto je jí vlastní i účinek protizánětlivý, protirevmatický (v dávkách > 3 g/den) a v nízkých dávkách je podávána i jako antiagregans (~ 100 mg/den).

Klasifikace NSA

I. Dělení podle chemické struktury (v závorce uvedena maximální denní dávka pro dospělého jedince, DMD):
1.    Butylpyrazolidiny
2.    Deriváty kyseliny octové a příbuzná léčiva – indometacin, diklofenak, acemetacin
3.    Oxikamy – piroxikam, lornoxikam, meloxikam
4.    Deriváty kyseliny propionové – ibuprofen, naproxen, ketoprofen, flurbiprofen, kyselina tiaprofenová, dexibuprofen, dexketoprofen
5.    Fenamáty – kyselina tolfenamová
6.    Koxiby – celekoxib, etorikoxib, parekoxib
7.    Ostatní – nabumeton, nimesulid

II. Dělení podle afinity k jednotlivým typům cyklooxygenáz:
1.    Neselektivní (klasická) NSA – ibuprofen, diklofenak aj.
2.    Preferenční NSA – meloxikam a nimesulid
3.    Selektivní (specifická) NSA (koxiby) – celekoxib, etorikoxib a parekoxib

Základním mechanismem účinku všech nesteroidních antiflogistik je blokáda enzymu cyklooxygenázy. Tento enzym hraje klíčovou úlohu při syntéze prostanoidů, které participují v řadě fyziologických, ale i patofyziologických dějů. Počátkem 90. let bylo zjištěno, že cyklooxygenáza se vyskytuje nejméně ve dvou variantách (izoformách) – cyklooxygenáza 1 (COX-1) a cyklooxygenáza 2 (COX-2). Oba tyto enzymy mají dvojí katalytickou aktivitu. Jednak je to vlastní cyklooxygenázová aktivita formující syntézu prostaglandinu PGG2 z arachidonové kyseliny a dále je to aktivita peroxidázová, jež vede k redukci PGG2 na PGH2. PGH2 je dále konvertován na finální prostaglandiny pomocí tzv. prostaglandinsynthetáz, které jsou schopny modulovat přenášený bolestivý signál, a to jak na periferní, tak i na centrální úrovni.

Zatímco COX-1 je přisuzována tvorba prostaglandinů nutných pro fyzio­logické procesy (optimální glomerulární filtrace, agregabilita trombocytů, protekce žaludeční sliznice vůči kyselému pH atd.), COX-2 zodpovídá především za tvorbu prostaglandinů účastných v patogenezi bolesti a zánětu.

Kontraindikací užívání NSA je známá přecitlivělost na podávanou látku či KAS, těhotenství, kojení, poruchy koagulace, aktivní peptický vřed a idio­patické střevní záněty. Nejčastějšími nežádoucími účinky při podávání nesteroidních antiflogistik jsou epigastrické potíže charakterizované jako bolest v epigastriu, pálení žáhy či horní dyspepsie (týká se zejména klasických NSA; naopak nejméně koxibů). Relativně běžně se setkáváme s nauzeou, bolestmi hlavy, kopřivkou apod., avšak z hlediska zdraví nemocného jsou podstatné možné gastrointestinální, kardiovaskulární, renální či jaterní komplikace. Ve významně vyšším riziku poškození žaludeční sliznice s výskytem život ohrožujícího krvácení jsou osoby ve věku nad 65 let (až 4× vyšší) či pacienti užívající KAS, a to i v nízkých, kardioprotektivních dávkách (2× vyšší). Riziko rovněž zvyšuje současné užívání kortikosteroidů, naopak jako mírně protektivní se zdá být ženské pohlaví a zcela nepochybně protektivně působí současné podávání inhibitorů protonové pumpy.

Nefrotoxicita je zmiňována především v souvislosti s fenacetinem (viz výše), ale týká se i chronického podávání de facto všech látek řazených mezi NSA. Co se týče bezpečnosti ve vztahu k selektivitě vůči COX-2, nebyly V tomto ohledu zjištěny významnější rozdíly.

Na zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod jsme byli výrazněji upozorněni teprve v souvislosti s podáváním rofekoxibu. Během jeho podávání byl zjištěn vyšší výskyt infarktu myokardu a cévních mozkových příhod. Z toho důvodu byl záhy celosvětově stažen z trhu. Dnes se uvádí, že prakticky všechna nesteroidní antiflogistika při dlouhodobém podávání poněkud zvyšují kardiovaskulární riziko (snad s výjimkou naproxenu).
Otázka hepatotoxicity, především ve smyslu elevace jaterních enzymů či hepatitidy, se týká všech NSA. Je však třeba říci, že u některých látek je riziko poškození jater více akcentováno. Nejnověji je v této souvislosti zmiňován nimesulid, jehož hepatotoxický účinek je vysvětlován spíše jako idiosynkratická reakce.
Při lokálním podání (sprej, gel, emulgel, náplast či krém) je třeba počítat s možnou fotosenzitivitou při vystavení se slunečnímu záření.

V případě užívání látek ze skupiny NSA je třeba zohlednit nejen potenciál NÚ, ale i možných lékových interakcí s kumarinovými antagonisty vitaminu K včetně warfarinu nebo s antidepresivy III. generace (SSRI – fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin aj.) z důvodu možného rizika krvácení. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat i v případě současného podávání lithia či metotrexátu, jejichž eliminace se může zpomalit, čímž vzrůstá riziko zvýšení jejich plazmatických hladin.

Analgetické kombinace

V klinické praxi je možné se setkat jednak s kombinací analgetik s různým mechanismem účinku a jednak s látkami, které zvyšují jejich biologickou dostupnost, urychlují absorpci či jinak zesilují jejich analgetickou účinnost za minimalizace rizika nežádoucích účinků.
Klinicky je užívána celá řada analgetických kombinací, přičemž v ČR je využíván paracetamol se slabými opioidy kodeinem a tramadolem. Pozitivní zkušenosti jsou však i se silným opioidem oxykodonem v kombinaci právě s paracetamolem či ibuprofenem.
Využívané jsou však též kombinace běžného analgetika (paracetamol či NSA) s kofeinem, glycinem, cyklodextrinem, guaifenesinem aj. Setkat se můžeme dokonce i s trojkombinacemi – u nás je k dispozici fixní kombinace paracetamolu, propyfenazonu a kofeinu.

J. Slíva, M. Votava

Převzato z
Slíva J., Votava M.
Farmakologie. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Martin Votava, Ph.D. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.,

Design and code by webmaster