Detail hesla - Lékové závislosti

Lékové závislosti



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Závislost je psychický fenomén charakteristický neodolatelným nutkáním k užívání návykové látky, přáním změnit prožívání reality, tendencí ke zvyšování dávek, neschopností omezit dané chování (užívání „drogy“), nepříjemnými pocity při vynechání (abstinenci). Mezi závislosti lze vzhledem k určitým podobným biologickým mechanismům zahrnout vedle závislostí na omamných a psychotropních látkách i patologické hráčství („gambling“), workoholismus aj. Je třeba si ale uvědomit, že na každou farmakologicky účinnou látku může za určitých okolností u některých lidí vzniknout závislost, dokonce i na placebo. Míra rizika navození závislosti je u různých látek různá a plynule přechází od velmi vysokého rizika (např. u heroinu) přes analgetika-antipyretika až po třeba antibiotika s minimálním rizikem.

Seznam omamných a psychotropních látek a jejich prekurzorů je uveden v přílohách zákona 167/1998 Sb.

Omamné látky jsou rozděleny do čtyř skupin:

1. skupina obsahuje látky s vysokým potenciálem závislosti (např. morfin, kokain, fentanyl, pethidin aj.),

II. skupina obsahuje především deriváty morfinu s nižším rizikem vzniku závislosti (např. kodein, ethylmorfin),

III. skupina obsahuje látky druhé skupiny s definovaným maximálním množstvím účinné látky v přípravku,

IV. skupina obsahuje látky, které nemají terapeutické využití (např. heroin, konopí). Psychotropní látky se dělí rovněž do čtyř skupin:

I. skupina zahrnuje převážně halucinogenní látky (např. lysergid, psilocybin, MDMA),

II. skupina zahrnuje psychostimulancia (amfetamin a jeho deriváty, fencyklidin),

III. skupina barbituráty,

IV. skupina převážně benzodiazepiny.

Vznik závislosti a zneužití látek při terapeutickém použití hrozí u I. skupiny omamných látek a II. skupiny psychotropních látek, a proto pro látky obsažené v těchto skupinách platí zvláštní předpisy pro preskripci. Recepty musí být označeny modrým pruhem směřujícím z levého dolního rohu do pravého horního rohu, jsou vydávány ve třech kopiích (jedna kopie zůstává u lékaře, druhá v lékárně a třetí se zpracovává pro účely zdravotní pojišťovny) a jedná se o přísně evidované tiskopisy.

Dle mezinárodní klasifikace nemocí se rozlišují typy závislosti (poruchy) vyvolané používáním: alkoholu, opioidů, kanabinoidů, sedativ nebo hypnotik, kokainu, jiných stimulancií, halucinogenů, tabáku, organických rozpouštědel a kombinací několika látek.

Pro vznik závislosti jsou nezbytné tři základní faktory: návyková látka, osobnost uživatele a prostředí, které uživatele ovlivňuje. Návyková látka („droga“) je nesporně základní, ne však jediný důležitý činitel při vzniku toxikomanie. Mezi základní charakteristiky uživatele patří např. genetická výbava, předchozí zkušenosti s „drogou“, charakter osobnosti či přidružené psychiatrické symptomy. Prostředí pak uživatele ovlivňuje především prostřednictvím jeho sociálních vazeb, rodinou, vrstevníky, možností uplatnění ve společnosti atd.

Neurobiologické mechanismy vzniku závislostí

Návyková látka vyvolává závislost ovlivněním řady neurobiologických procesů v CNS za účasti rozvoje adaptačních změn při opakovaném podávání. Látky s vysokým potenciálem závislosti rychle a dobře pronikají hematoencefalickou bariérou a vážou se většinou na specifické receptory či skupinu více různých receptorů (eventuálně působí látka i změnu fluidity membrán − např. alkohol, rozpouštědla). Většina známých látek působí dále běžnými mechanismy − ovlivněním iontových kanálů nebo přes druhé posly (např. Ca2+, cAMP přes G-regulační protein), ovlivněním proteinkináz, fosforylačních procesů a proteosyntézy. Při opakovaném podávání návykové látky se organismus (především CNS) přizpůsobuje opakovanému přísunu cizorodé látky rozvojem adaptačních mechanismů až na úrovni genové exprese. Dochází tak ke změnám stavu i počtu receptorů i ke změnám neuromediátorových poměrů, což je podstatou vzniku tolerance. Při opakovaném užívání drogy se tedy v mozku postupně nastoluje nová, patologická „homeostáza“, pro jejíž udržení je nutno látku stále podávat.

Pokud je látka podávána pouze občas (intermitentně), může vzniknout stav, který se nazývá senzitizace. Senzitizace je na rozdíl od tolerance charakterizována zvýšenou reakcí organismu po opakovaném podání návykové látky. Tuto zvýšenou odpověď organismu lze vyvolat týdny až měsíce po skončení podávání návykových látek a vznik senzitizace a dlouhodobých neuroadaptačních změn byl pozorován i po jednorázovém podání návykové látky. Dosavadní poznatky svědčí pro to, že senzitizace je jednou z hlavních příčin vzniku závislosti, častého vzniku relapsu u osob dříve závislých a je také dávána do souvislosti s „cravingem“.

Vysazení dávky drogy bývá provázeno nepříjemnými abstinenčními příznaky (syndrom z odnětí drogy, projev porušení nové rovnováhy). Neuroadaptační změny vyvolané chronickým užíváním drog probíhají v místech primárního účinku látky nebo v následně ovlivněných mediátorových systémech. Dále dochází k reakcím na tyto prvotní adaptace včetně změn na již zmíněné úrovni genových expresí. Nejprve se rozvíjí psychická závislost – nutkavost, náruživost po další dávce. Následně často dochází (nemusí to být pravidlem) k rozvoji fyzické závislosti, která se vytváří především současným rozvojem celé řady změn vyvolaných drogou mimo CNS (poškození srdce, parenchymatických orgánů atd.). Znakem navozené fyzické závislosti jsou výrazné fyzické abstinenční příznaky, často velmi drastické a nebezpečné (např. u opiátové či alkoholové závislosti). Zatím není zcela jasné, zda, případně do kdy a do jaké míry jsou probíhající adaptační změny v CNS reverzibilní. Přehled akutních i chronických toxických účinků návykových látek je uveden v Tabulce 3. V Tabulce 4 jsou uvedeny charakteristické abstinenční příznaky pozorované u závislých pacientů po vysazení návykových látek.

Léčení závislostí

V léčbě drogových závislostí – tedy bio-psycho-sociálního onemocnění – je vždy důležitý komplexní postup zahrnující psychologický přístup, dále úpravu sociálního zázemí pacienta a eventuální farmakologický přístup, který je ve stručnosti popsán níže.

Obecné farmakologické postupy u drogových závislostí zahrnují detoxifikaci, což je velmi pomalé odstranění látky z těla postupným snižováním dávek drogy tak, aby se pokud možno zabránilo abstinenčním příznakům. To může být doplněno substituční terapií, náhradou drogy bezpečnější látkou tak, aby se zabránilo příznakům z odnětí drogy a tuto látku lze pak postupně také odebrat. V poslední fázi je kladen důraz na prevenci relapsů
aplikací látek, které snižují žádostivost po droze.

Akutní stav intoxikace se ztrátou vědomí se léčí symptomaticky i s ohledem na častou nejistotu při stanovení její příčiny. Prvním krokem je uložení do správné polohy. Zvolená poloha se řídí podle stavu vědomí a stavu základních životních funkcí. Bezvědomý, spontánně dýchající pacient se uloží do stabilizované polohy na boku. Pacient při plném vědomí, s poruchami srdce a oběhu, se uloží na záda s lehce zvýšenou horní částí těla. Pacient s poklesem tlaku (intoxikace MDMA, dlouhé zvracení) se uloží na záda se zvýšenou polohou dolních končetin. Při zástavě životních funkcí se uloží na záda na pevnou podložku pro zahájení umělého dýchání.

Léčba alkoholismu je komplikovaná. Jednou z velkých překážek je silná chuť alkoholika na alkohol. Při jejím zvládání mohou přinést léky úlevu. K nejstarším lékům užívaným při léčbě alkoholismu patří disulfiram, jenž proslul jako antabus. Tato látka blokuje rozklad acetaldehydu, metabolitu vznikajícího při odbourávání etanolu. Je-li tento lék přítomen v těle v dostatečném množství, dojde po požití alkoholu k typické reakci − člověk zčervená, zarudnou mu spojivky, objevuje se bušení srdce, bolest hlavy, nevolnost, někdy zvracení, změny krevního tlaku, případně i mdloba. Antabus není podáván proto, aby někomu bránil v pití nebo aby někoho za pití trestal. Pomáhá těm, kdo chtějí s pitím přestat, a chrání je před bezmyšlenkovitým bezděčným požitím alkoholu. Léčba antabusem předpokládá souhlas pacienta a předchozí lékařské vyšetření. Dalším preparátem, kterým jsou léčeni alkoholici, je naltrexon. Naltrexon je kompetitivní antagonista opiátů, bez rizika vzniku závislosti. Snižuje procento recidivy po odebrání alkoholu. Po máhá udržovat abstinenci snižováním touhy po droze. Zmírňuje euforické pocity způsobené uvolněním endorfinů po požití alkoholu a je také silně redukován euforický efekt opiátů. Alkoholik užívající naltrexon nemá z alko­holu „ten správný zážitek“. Příjemný pocit z pití je oslaben nebo se vůbec nedostaví. Nepříjemným důsledkem léčby naltrexonem je u mnohých pacientů celkové utlumení příjemných pocitů. Třetím často používaným lékem je akamprosát (acetylhomotaurinát), který je chemicky blízký gama-aminomáselné kyselině (GABA) a dalším aminokyselinovým trans­miterům v CNS. Přesný mechanismus účinku není znám; předpokládá se, že hlavní mechanismus působení je GABA-ergní snížení hyperexcitability neuronů – v experimentu byla prokázána vazba akamprosátu na GABA-receptory – a antagonické působení proti efektům excitačních aminokyselin. Akamprosát působí až po ukončení odvykací fáze léčení a je třeba jej jako součást komplexní léčby kombinovat s dalšími léčebnými metodami.

V případě intoxikace opioidy představuje nejvážnější nebezpečí po akutní aplikaci předávkování. K tomu může dojít již při prvním užití, ohroženi jsou ale i zkušení uživatelé – díky kolísající kvalitě drogy. Hlavním příznakem je ztráta vědomí, cyanóza a zástava dechu. Fyzická závislost na opiáty vzniká již po několika týdnech pravidelného denního užívání. První pomoc při akutní intoxikaci je udržet postiženého při vědomí. Pokud to není možné, je třeba zajistit dýchání. Specifickým antidotem je naloxon, aplikace však může vyvolat prudký odvykací stav s rizikem úmrtí. Při dlouhodobém užívání se jako léčebná metoda uplatňuje substituční léčba metadonem nebo buprenorfinem, která vede ke stabilizaci dlouhodobých uživatelů.

Intoxikace kanabinoidy je poměrně vzácná a může se spíše projevit změnami nálady než výraznými somatickými příznaky. Mezi nejčastější přízna ky patří halucinace, agresivita, poruchy koordinace pohybů, nauzea či úzkost . Případná akutní intoxikace se řeší výhradně symptomaticky, případně se podávají sedativa (např. diazepam).

Účinek větších dávek hypnotik a sedativ (barbituráty, benzodiazepiny) se projevuje únavou a ospalostí, tupě euforickou náladou, poruchami koordinace pohybů a setřenou řečí (pro představu − podobný stav bývá vidět u opilců). Dochází k útlumu dechového centra a poklesu krevního tlaku. Kombinace s jinými léčivy, která tlumí CNS, nebo s alkoholem může být smrtelná. Odvykací stav nastupuje v závislosti na biologickém poločasu užívané látky od jednoho dne do jednoho týdne od vysazení. Symptomy na tělesné úrovni většinou zahrnují svalové záškuby, třes, nechutenství, pocení či nespavost; vážnější průběh pak zahrnuje epileptické křeče, může dojít i k úmrtí. Psychické příznaky odvykacího stavu se nejčastěji projevují jako podrážděnost, úzkost, někdy agresivita, pocity derealizace. Specifickým antidotem při intoxikaci benzodiazepiny je flumazenil. Barbituráty specifické antidotum nemají.

Mezi akutní rizika kokainu a dalších psychostimulancií patří především zvýšení krevního tlaku, které může vést k cévním mozkovým příhodám či infarktu myokardu. Nekrózy myokardu se vyskytují i po dlouhodobém užívání, např. kokainu. Dále se vyskytuje tachykardie, arytmie, změny tepelné regulace (hypertermie) a následná absence pocitu žízně. Při nadměrné zátěži (např. taneční party) mohou výše zmíněné účinky způsobit až fatální dehydrataci či vyčerpání organismu končící vazomotorickým kolapsem. Mezi chronické nežádoucí účinky těchto látek patří neurotoxicita. Ta je způsobena deplecí mediátorů v synaptickém zakončení a jejím následným oxidativním poškozením. Dlouhodobé časté užívání může vyústit v toxickou psychózu. Hlavními rysy toxických psychóz jsou paranoidní stavy, změny nálady, zrakové, sluchové a taktilní (hmatové) halucinace a celkový klinický obraz je velmi podobný schizofrenii. Při akutní intoxikaci se mohou uplatnit benzodiazepiny (např. diazepam, klonazepam), beta-blokátory či neuroleptika (tiaprial, haloperidol, melperon).

U halucinogenů je velmi obtížná diferenciální diagnostika, neboť existuje celá řada látek, které mohou vyvolávat halucinace. Mezi nejznámější patří LSD, psilocin, psilocybin, atropin, skopolamin, ketamin, meskalin a celá řada tzv. „designer drugs“. Akutní účinky zahrnují především mydriázu, hypertenzi, zrudnutí obličeje, tachykardii, hyperhidrózu, tremor, vertigo, sucho v ústech, nauzeu, poruchy vnímání (iluze, halucinace), euforii, úzkost, deprese, poruchy myšlení, úsudku, bludy, roztříštěnost osobnosti, výrazné změny percepce (velikost předmětů, synestezie, poruchy rozlišování vjemů, vnímání času, panika, narušení orientace v prostoru). Léčba bývá obdobně nespecifická jako u intoxikace psychostimulancii, tj. benzodiazepiny či neuroleptiky.

Intoxikace inhalačním podáním organických rozpouštědel (např. toluen, aceton či jiná ředidla a těkavé látky) se projeví zejména euforií, excitací, halucinacemi, útlumem psychomotoriky či úzkostí. Často následuje vertigo, nauzea, vomitus, nystagmus, diplopie, hyporeflexie, tremor, poruchy taxe, což přechází v deliriózní stav, kóma s možností náhlého úmrtí. Akutní terapie je nespecifická, spočívá především v rychlém přívodu čerstvého vzduchu či oxygenoterapii. Nekomplikované stavy odezní samy, u těžších stavů se používá řízená ventilace.

Nikotin je rostlinný alkaloid obsažený v tabáku. Tabák byl dlouho považován za celkem neškodný. Rizika, která kouření způsobuje, byla popsána až v 50. letech minulého století. Nikotin se váže na nikotinové receptory, které svojí lokalizací v gangliích vegetativního nervového systému ovlivňují sympatický i parasympatický systém. Jeho účinky nastupují krátce po užití díky rychlému vstřebávání v alveolech a rychlost nástupu účinku se rovná intravenózní aplikaci. Vazba na nikotinové receptory v centrálním nervovém systému vyvolá excitaci a může vyvolat i křeče. Díky interakci acetylcholinových a dopaminových neurotransmisí se asi do 6–10 minut po začátku kouření aktivují dopaminové neurotrasmise, což je provázeno zvýšením iniciativy a spontaneity. Při mírném užití může excitace vyvolaná nikotinem přechodně lehce zvýšit duševní výkonnost. Trvá-li kouření dlouho, postupně se zvyšuje syntéza a uvolňování endorfinu. To je pravděpodobně okamžik, kdy se z konzumenta nikotinu stává člověk na kouření závislý. Nikotin vyvolává velmi silnou psychosociální závislost, která souvisí se stylem užívání a zvyklostmi uživatelů. Při dlouhodobém užívání vzniká i fyzická závislost na nikotin. Při odvykání se příznaky z odnětí tlumí podáváním náhradních nikotinových přípravků v podobě žvýkaček, náplastí, mikrotablet nebo inhalátorů. Dalším podpůrným přípravkem řešícím fyzickou závislost je látka bupropion. Tento lék je řazen mezi antidepresiva a při odvykání snižuje výskyt abstinenčních příznaků a touhu po cigaretách. Vareniklin je prvním lékem, který neobsahuje nikotin a byl cíleně vyvinut k léčbě závislosti na tabáku.

J. Slíva, M. Votava

Převzato z
Slíva J., Votava M.
Farmakologie. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Martin Votava, Ph.D. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.,

Design and code by webmaster