Detail hesla - Syndrom diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy



Slovníková definice
Postižení dolní končetiny distálně od kotníku u diabetiků spojené s poškozením nervů, poruchou krevního zásobení a infekcí, vedoucí k ulceraci, gangréně a až k možné amputaci. Postihuje kolem 6 % diabetiků. K počátečním příznakům patří pálení, svědění, bolest (pálivá, šlehavá, bodavá), ztráta vnímání dotyku, tepla, chladu a vibrací.

Plná definice

Epidemiologie

SDN je postiženo 5–10 % pacientů s diabetem, riziko onemocnění diabetickou nohou v průběhu života je pro pacienty s diabetem asi 15%. Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky bylo v roce 2005 postiženo SDN 40 403 osob, což tvoří 5,5 % pacientů s diabetem. Po amputaci bylo téměř 8000 osob, tj. 19,8 % z pacientů s diabetickou nohou. Pacienti po amputaci jsou ohroženi vysokou mortalitou během následujících 3–5 let, roční mortalita byla v rozmezí 13–40 % a pětiletá 40–80 %.

Symtomatologie

SDN se nejčastěji manifestuje jako ulcerace na plantě nebo dorzální straně nohy, typickou lokalizací ulcerací s převažující neuropatickou etiologií je nejvíce zatížené místo příčné či podélné klenby nebo deformity. Ischemické léze se projevují jako ulcerace či gangréna na akrální části prstů a na okraji planty, zejména v oblasti paty. Příznakem infekce bývá poměrně zřídka horečka, někdy jsou subfebrilie, v laboratorním nálezu nemusí být výrazné zvýšení zánětlivých parametrů. Flegmóna je závažným příznakem, je nutné pomýšlet i na postižení hlubších tkání – osteomyelitidu nebo nekrotizující fasciitidu. Chronická osteomyelitis může být patrná pouze na rentgenu a jejími příznaky může být nehojící se ulcerace nebo chronická píštěl. Známkami infekce jsou dále hnisavá sekrece z rány, zápach, otok, hluboké nekrózy a zvýšená kožní teplota. Diabetická neuropatie, která bývá hlavní vnitřní příčinou ulcerací, se většinou neprojevuje žádnými symptomy, pouze sníženou citlivostí na teplo, tlak a bolest a sníženým pocením nohou nebo také destrukcí kostí s dislokací kloubů a vznikem deformit nohy. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) probíhá u pacientů s diabetem oligosymptomaticky – nejčastěji se kritická ischémie DK projeví až gangrénou bez předchozí ischemické symptomatologie.

Etiopatogeneze

Hlavními patogenetickými faktory vedoucími k rozvoji SDN jsou diabetická neuropatie (senzorická, motorická i autonomní), ICHDK a infekce. Dalšími významnými patogenetickými faktory jsou deformity, hyperkeratózy, porucha pohyblivosti kloubů a edémy. Vznik ulcerací podporují těžké deformity zejména při Charcotově osteoatropatii. Autonomní neuropatie působí hyperémii především při poruše inervace shuntové cirkulace, noha je proto zdánlivě dobře prokrvená, teplá až oteklá, průtok nutritivními kožními a svalovými kapilárami je však snížen. Zvýšená hyperémie také může aktivovat osteolýzu. Všechny faktory pak vedou buďto ke zvýšení plantárního tlaku a třecích sil, nebo k poruše nutritivního kapilárního průtoku, následkem toho pak k poklesu tkáňové oxygenace. Mezi nejčastější zevní vyvolávající příčiny ulcerací patří otlaky z nesprávné obuvi, spáleniny, drobné úrazy a dekubity, ragády, plísňové infekce, panaricia.

Diagnostika

Inspekci nohou provádíme při každé návštěvě diabetika v ordinaci a zaměřujeme se na poruchy kožní a kostní deformity.

Orientační neurologické vyšetření dolních končetin diabetiků

Povrch ová kožní citlivost na dotyk (orientačně štětičkou nebo kvantitativně pomocí tzv. monofilament, za necitlivou považujeme nohu, jsou-li dvě ze tří testovaných míst necitlivá), hluboká citlivost – vibrační čití (ladičkou, případně biothesiometrem). Sám pacient může provádět screeningové vyšetření snížené potivosti nohou tzv. neuropadem.

Orientační cévní vyšetření dolních končetin diabetiků

Neinvazivní: Dopplerem (periferní tlaky kotníkové). Pokud se cévy nedají komprimovat (při mediokalcinóze), jsou ischemické indexy i periferní kotníkové tlaky vysoké a vyšetření je nehodnotitelné. ICHDK je pravděpodobná při poměru tlaků kotník/paže pod 0,9. Vyšetření transkutánní tenze kyslíku nejlépe koreluje s prognózou hojení ulcerací a pahýlů po amputaci. Indikujeme ho zejména před revaskularizačními výkony a před amputací k určení optimální úrovně. Invazivní: vyšetření cév (angiografii) indikujeme pacienty pro nehojící se ulcerace s podezřením na podíl ischemie.

Diagnostika infekce

Řídí se především klinickým nálezem – hloubkou ulcerace a lokálními i celkovými příznaky infekce, protože „falešně pozitivní“ stěry mohou být v případě pouhé kolonizace rány a „falešně negativní“ může být nekvalitně provedený stěr nebo stěr z rány spojené s s osteomyelitidou nebo flegmónou, kdy nebyla nabrány vzorky z tkáně. Při podezření na Charcotvu osteoarthropatii je nezbytné specializované podiatrické vyšetření.

Diferenciální diagnóza

Ulcerace při chronické žilní insuficienci, necrobiosis lipoidica diabeticorum či ulcerace při kolagenózách a dalších celkových onemocněních, např. psoriase, ekzému apod. Vzácně tumorózní onemocnění, např. melanom, osteosarkom, fibrosarkom, basaliom, spinaliom nebo keratomy.

Terapie

Léčebný postup shrnuje tabulka 1.

Tab. 1: Léčba syndromu diabetické nohy

Cíl léčby

Způsob léčby

  Odlehčení ulcerací

  • pojízdná křesla
  • berle
  • speciální kontaktní fixace („sádry“)
  • terapeutická obuv („poloviční boty“)
  • ortézy
  • speciální vložky

  Léčba ischémie

  1. vynechání kouření
  2. revaskularizace
  3. perkutánní transluminální angioplastika
  4. cévní chirurgie
  5. medikamentózní léčba (antiagregancia)
  6. hyperbaroxie v indikovaných případech

  Léčba infekce

  • antibiotická léčba parenterální nebo perorální
  • lokální léčba (debridement, drenáže, incise, resekce, nízké amputace)

  Lokální terapie

  • čištění rány pomocí debridementu včetně biologického
  • léčba edému
  • moderní obvazy a techniky

  Zlepšení metabolického stavu

  • kompenzace diabetu
  • uspokojivé nutriční parametry
  • léčba dyslipoproteinémie

  Prevence reulcerací

  • protetická péče (vhodná obuv)
  • edukace pacientů
  • psychosociální péče
  • dispenzarizace pacientů
  • korekční chirurgie
  • edukace zdravotníků

Průběh

SDN lze při včasné komplexní léčbě, nejčastěji ve specializované podiatrické ambulanci, vyléčit v 50 – 85 % bez amputace. Doba léčby se pohybuje v průměru kolem 3 měsíců, může se ale protáhnout i na více než rok. Pacienti mívají velký sklon k recidivám onemocnění, proto je nutné je trvale dispenzarizovat, edukovat a zajistit dobrou protetickou péči. V době léčby je pacient omezen odlehčením ulcerace, často je upoután na invalidní vozík. Cílem léčby je nejen zabránit vyšší amputaci, ale také uchovat funkční končetinu.

Shrnutí

Syndrom diabetické nohy je definován jako poškození tkání nohy spojené s diabetickou neuropatií a angiopatií. Postihuje 5–10 % pacientů s diabetem. Nejčastěji se manifestuje jako ulcerace nebo gangréna na nohou, ale také jako flegmóna, osteomyelitida nebo Charcotova osteoartropatie. Neuropatie i ICHDK, které jsou součástí syndromu, bývají často asymptomatické. Příčinou syndromu diabetické nohy bývá kombinace diabetické neuropatie, ICHDK, infekce a snížená pohyblivost kloubů, zevní příčinou pak nevhodná obuv a poranění. Diagnostika se opírá o fyzikální vyšetření nohou,vyšetření neuropatie, ischémie a infekce. V diferenciální diagnostice odlišujeme zejména bércové vředy na podkladě chronické žilní insuficience a ulcerace jako součást jiných onemocnění než diabetes. Nejdůležitější součástí terapie je odlehčení ulcerace vhodnými protetickými pomůckami, čištění rány debridementem, léčba infekce antibiotiky a chirurgickým zákrokem a léčba ischémie revaskularizací, moderní krytí podporuje hojení. Cílem léčby je uchovat funkční končetinu, tj. zabránit vyšší amputaci.. Při včasné diagnostice a komplexní terapii ve specializované podiatrické ambulanci může být léčen SDN v 50–85 % bez amputace, chronické ulcerace vyžadují několikaměsíční terapii a pacienty je nutné pro sklon k recidivám dispenzarizovat.


Autor: doc. MUDr. Alexandra Jirkovská CSc.


Literatura:
1. Jirkovská A. et al.: Syndrom diabetické nohy. Maxdorf, Praha 2006
2. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus. Amsterdam, 1999. České vydání: Galén, Praha, 2000
3. Boulton A., Cavanagh P., Rayman G.: The foot in diabetes. 4th edition.Wiley, Chichester, 2006

Design and code by webmaster