Detail hesla - Komplikace diabetu chronické

Komplikace diabetu chronické



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Patogeneze cévních komplikací diabetu

Diabetes je často označován jako cévní onemocnění. Na patogenezi prakticky všech chronických komplikací diabetu se podílí více faktorů.

Cévní komplikace diabetu vznikají po dlouhé, řádově léta trvající expozici patogenním faktorům, ke kterým patří zejména:

- chronická hyperglykemie
- hypertenze
- diabetická dyslipidémie
- prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy
- endoteliální dysfunkce
- oxidační stres.

Hlavním mechanismem, který cévní stěnu poškozuje, je hyperglykemie.

Cévní komplikace diabetu dělíme na diabetickou mikroangiopatii (patří mezi specifické diabetické komplikace) a diabetickou makroangiopatii. Specifické diabetické komplikace vznikají pouze u diabetiků a nemohou vzniknout bez hyperglykemie. Nevznikají obvykle do puberty. Typicky se rozvíjejí po deseti a více letech trvání diabetu 1. nebo 2. typu. Nespecifické diabetické komplikace (diabetická makroangiopatie) mohou vzniknout i u nediabetika. U diabetiků 2. typu mohou vzniknout již v prediabetické fázi nemoci (při porušené glukózové toleranci či při zvýšené glykemii nalačno), typicky však vznikají rovněž po více letech trvání diabetu. Klinicky se projevují ischemickou chorobou srdeční, mozkovými příhodami a ischemickou chorobou dolních končetin.

Mezi specifické diabetické komplikace patří, jak již bylo uvedeno výše, diabetická retinopatie, diabetická nefropatie a diabetická neuropatie.

I jiné chronické komplikace, jako syndrom diabetické nohy nebo neuropatie, mají vždy složku cévní. U neuropatie je to postižení vasa nervorum.

U diabetické mikroangiopatie je korekce hyperglykemie významným preventivním i léčebným opatřením. U diabetické makroangiopatie je vztah k hyperglykemii vyjádřen méně výrazně, v lehčích formách diabetu je prokazatelný spíše vztah k postprandiální glykemii. Také pokles glykemie v sekundární prevenci cévních příhod nemá vždy jasný pozitivní vliv na riziko recidivy příhody. U těchto pacientů je důležité komplexní ovlivnění aterogeneze hypolipidiky, antihypertenzivy a dalšími opatřeními včetně režimových.

Mikrovaskulární komplikace diabetu

Diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie v užším smyslu slova zahrnuje pro diabetes typické postižení glomerulů s rozvojem proteinurie. Ledviny mohou však být u diabetika postiženy i dalšími mechanismy (např. ischemií či infekcí).

Diabetická nefropatie je charakterizována proteinurií, hypertenzí a postupným zhoršením renálních funkcí. Hlavním klinickým příznakem je mikroalbuminurie (proteinurie).

Výskyt nefropatie je nejvyšší po 15 letech trvání diabetu. Postihuje v tomto intervalu asi třetinu diabetiků. U diabetiků 1. typu je během 1–3 let po diagnóze diabetu zaznamenána mikroalbuminurie asi v 8 %, u diabetiků 2. typu je zjištěna mikroalbuminurie už při diagnóze diabetu asi v 10 % případů.

Nejčasnější známkou diabetického postižení ledvin je hypertrofie ledvin, která je spojena s vyšší glomerulární filtrací (vyskytuje se brzy po diagnóze diabetu a souvisí se špatnou kompenzací diabetu). Aferentní arterioly dilatují a jsou větší než eferentní arterioly, tím stoupá filtrační tlak, a ten dále poškozuje glomerulární kapiláry a přispívá i k hypertrofii mezangiálních buněk.

Změny v mikrocirkulaci s působením biologicky účinných látek aktivují proliferaci mezangiálních buněk a vedou k expanzi mezangia. Zvýšení aktivity proteinkinázy C může vést ke zvýšené syntéze kolagenu.

Únik plazmatických bílkovin z kapilár do moči a jejich ukládání do glomerulů je příčinou postupné fibrotizace intersticia a hyalinózy arteriol s disperzním zánikem glomerulů, které končí difuzním zničením ledvinné tkáně.

Diabetická nefropatie má několik stadií, která do sebe plynule přecházejí.

  • Iniciální hypertroficko-hyperfunkční stadium (v prvních letech po diagnóze diabetu se projeví vzestupem glomerulární filtrace a někdy i zvětšením velikosti ledvin).
  • Po 2–5 letech trvání diabetu se objeví mikroskopické změny, ztluštění bazální membrány v glomerulárních kapilárách, které může být při dosažení normoglykemie reverzibilní.
  • Ve stadiu incipientní nefropatie po 5–10 letech trvání diabetu můžeme poprvé klinicky zjistit intermitentní mikroalbuminurii.

Normální hodnoty mikroalbuminurie jsou 30–300 mg/24 hodin, při ztrátách vyšších než 300 mg za 24 hodin jde o proteinurii.

Při proteinurii nad 0,5 gramu za 24 hodin je téměř u všech diabetiků přítomna hypertenze a většinou i proliferativní retinopatie. Velmi časté jsou projevy diabetické (hlavně senzorické, ale i motorické) neuropatie, časné a časté jsou kardiovaskulární komplikace. Postupně se může rozvíjet nefrotický syndrom. Rychlost progrese do stadia nevratného renálního selhání je závislá na kvalitě léčby.

Rozvoj nefropatie urychluje progresi aterosklerózy, takže se zhoršují projevy makroangiopatie (ischemická choroba srdeční, cévní mozkové příhody, ischemická choroba periferních tepen). Narůstá výskyt diabetické nohy, zhoršuje se i neuropatie. Progreduje také diabetická retinopatie.

U antidiabetik, jejichž metabolity jsou vylučovány ledvinami, hrozí hypoglykemie (většina sulfonylureových antidiabetik a inzulin) nebo laktátová acidóza (metformin).

Už při incipientním omezení glomerulární filtrace je účinek sulfonylureových antidiabetik a inzulinu kromě postupně se snižující clearance těchto léků ovlivněn i dalšími faktory (prodloužený účinek v důsledku sníženého odbourávání, snížení zásoby jaterního glykogenu a renální glukoneogeneze, nižší energetický příjem při anorexii).

Dávky sulfonylureových antidiabetik nebo inzulinu proto musí být včas a dostatečně sníženy. Sulfonylurea je relativně kontraindikována už při glomerulární filtraci 0,5–1 ml/sec (kreatininemie 130–250 umol/l) a při < 0,5 ml/sec zcela kontraindikována.

Výjimkou je gliquidon (Glurenorm), který se vylučuje z 95 % žlučovými cestami, a částečně i glimepirid (např. Amaryl, Oltar), vylučovaný močí jen asi z 60 %. Diabetes je pak nutno léčit inzulinem v adekvátně snížených dávkách. Výhodné je využití inzulinových analog.

Velmi významná je u diabetické nefropatie i léčba hypertenze. Volba konkrétního antihypertenziva je velmi významná.

U diabetiků jsou ACE inhibitory (popř. sartany) jednoznačně lékem volby nejen při korekci hypertenze, ale i při mikroalbuminurii.

V přítomnosti mikroalbuminurie je i bez manifestní hypertenze indikována preventivně malá dávka ACE inhibitoru.

Data z klinických studií dokládají příznivý efekt ACE inhibitorů i AT1 blokátrů, které mohou vest k následujícím efektům:

- vymizení či snížení mikrolabuminurie
- vymizení či snížení proteinurie
- zpomalení progrese nefropatie (podle mikroalbuminurie či proteinurie)
- oddálení progrese do termínální faze renálního onemocnění 

Pokud monoterapie ACE inhibitory či AT1 blokátorem nestačí, je vhodná kombinace s kalciovým blokátorem. Kalciové blokátory snižují ztrátu albuminu močí snížením intraglomerulárního kapilárního tlaku (např. nitrendipin výrazně ovlivňuje systolickou složku hypertenze a současně příznivě kognitivní funkce u diabetiků, nebo verapamil – např. ve fixní kombinaci s trandolaprilem).

Dnes je excelelentním lékem diabetické nefropatie přímý inhibitor reninu aliskiren. K mnoho let neměnícímu se počtu skupin antihypertenziv tak přibyla v roce 2009 nová skupina, která je podle provedených studií zvláště účinná zejména u diabetu, kde přináší efekt antiproteinurický a renoprotektivní, což je dáno tím, že v patogenezi diabetické nefropatie je aktivita systému renin-aldosteron výrazně vystupňována. Velmi efektivní se pak zdá být zásah do systému na několika úrovních tzv. duální inhibicí. Ve studii AVOID byli diabetici léčeni losartanem (100 mg/den). Po následné randomizaci do dvou skupin užívali dále společně s losartanem aliskiren (150 mg/den po 3 měsíce a se zvýšením dávky na 300 mg/den po další 3 měsíce), nebo placebo. Antiproteinuruický efekt kombinace s aliskirenem je prakticky dvojnásobný než samotný efekt maximální dávky losartanu. Snížení proteinurie je doprovázeno snížením poklesu glomerulární filtrace, a tedy efektem renoprotektivním. Pokles krevního tlaku pak pravděpodobně ovlivňuje pozitivně i další orgány, jak je to v léčbě hypertenze obvyklé, tedy např. postižení cév, srdce a mozku. K poklesu albuminurie o 50 % a více došlo u jedné čtvrtiny pacientů užívajících aliskiren.

Státní ústav pro kontrolu léčiv rozhodl v létě 2009 o úhradě přípravku aliskiren (Rasilez) v České republice. Indikací podle SPC je esenciální hypertenze; za následujícího preskripčního omezení: je indikován nefrologem nebo diabetologem u nemocných s hypertenzní a diabetickou nefropatií provázenou významnou albuminurií (definovanou indexem albumin/kreatinin v moči vyšším než 22 mg albuminu/mmol kreatininu u mužů a 31 mg albuminu/mmol kreatininu u žen), kteří netolerují ACE inhibitory a léčba sartany u nich nevede k dostatečnému účinku. Nedojde-li po přidání aliskirenu ke stávající léčbě sartanem k poklesu indexu albumin/kreatinin alespoň o 20 % po 6 měsících léčby, není léčba nadále indikována.

Nejdůležitější tak začíná být na vyšetření mikroalbuminurie, resp. proteinurie u diabetiků nezapomínat. Bohužel stále platí, že mikrolabuminurii nemá u nás vyšetřenu každý diabetik. Po vyšetření je pak vhodné zahájit léčbu podle platného proskripčního omezení nebo alespoň odeslat pacienta k nefrologovi.

Léčbu selhání ledvin je u diabetiků nutné zahájit dříve než u nediabetiků (při hladinách kreatininu 500–600 mikromol/l). Nejvhodnější léčbou je transplantace ledviny, nejčastěji jsou diabetici hemodialyzováni, výhodná je i peritoneální dialýza, ale může dojít ke ztrátě její účinnosti, takže je nutné pacienta začít hemodialyzovat.

Mortalita u diabetiků léčených pro selhání ledvin je přibližně dvakrát vyšší než u nediabetiků. Hlavní příčinou jsou kardiovaskulární a cerebrovaskulární komplikace a infekce.

Již ve stadiu incipientní poruchy funkce ledvin je nutné zvýšit frekvenci kontrol renálních funkcí a pokusit se zlepšit kompenzaci diabetu. Ve stadiu renální insuficience (do 300 mikromol/l kreatininu) je nezbytná konzultace nefrologa. Frekvenci dalších kontrol v nefrologické poradně určuje individálně nefrolog.

Důležité pro praxi

- pravidelné vyšetřování mikroalbuminurie u diabetiků;
- měření krevního tlaku při každé kontrole;
- správná volba antihypertenziv při diagnóze diabetické nefropatie – léčba blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému, která je zásadní pro zpomalení progrese nefropatie;
- ACE inhibitory jsou nejúčinnější antihypertenziva ve zpomalení progrese nefropatie u diabetiků 1. typu a blokátory receptorů angiotenzinu u diabetiků 2. typu;
- v léčbě nezapomínat na možnost podání přímého reninového inhibitoru aliskirenu;
- kromě léčby hypertenze je nutno kompenzovat hyperglykemii a dyslipidémii, zejména s ohledem na zpomalení vývoje kardiovaskulárních komplikací u nefropatie.

Diabetická retinopatie

Diabetická retinopatie je nejčastějším a zároveň typickým postižením oka diabetika. Jde o onemocnění cévní charakterizované exsudací a proliferací cév.

K dalším méně typickým postižením oka u diabetiků patří:

- katarakta, která je u diabetiků častější než u nediabetiků. Čočka může být take postižena reverzibilními osmotickými změnami z hyperglykemie, které přechodně snižují zrakovou ostrost

- obrny očních nervů, zejména nervus abducens (mononeuritis).

Retinopatie je hlavním důvodem poškození zraku diabetiků; po třiceti letech trvání diabetu oslepne asi 5 % diabetiků. V české epidemiologické studii z roku 2003 (3 600 diabetiků v 69 diabetologických ambulancích) byla retinopatie uváděna u 44 % diabetiků 1. typu a u 17 % diabetiků 2. typu. Po dvaceti letech trvání má většina diabetiků 1. typu některou formu retinopatie, u 60 % progreduje do proliferativní formy, která ohrožuje vizus. Pokud není léčena, polovina pacientů s proliferativní retinopatií do pěti let oslepne.

U diabetiků dochází ke ztluštění bazální membrány kapilár a ke zvýšení jejich propustnosti. V některých cévách se mohou vytvořit aneuryzmata, jiné se mohou ucpávat. Tyto incipientní změny jsou detekovatelné fluorescenční angiografií. Nejdůležitějšími predispozičními rizikovými faktory pro vznik a rozvoj diabetické retinopatie jsou kromě hyperglykemie: hypertenze, poruchy lipidového metabolismu a hemokoagulační poruchy. Dochází k okluzi kapilár a dilataci cév se vznikem aneuryzmat. To je provázeno prosakováním a proliferací, tedy novotvorbou cév, spojenou s ischemizací sítnice. Fibrózní změny mohou vyústit v krvácení a trakční odchlípení sítnice.

Poškození sítnice se klinicky označuje jako retinopatie:

  • prostá
  • preproliferativní
  • proliferativní
  • makulopatie

Z tekutiny bohaté na lipidy a proteiny, unikající cévní stěnou, vznikají tvrdé exsudáty. U mladých diabetiků s trváním diabetu do 10 let se s nimi na rozdíl od diabetiků 2. typu setkáme jen zřídka. Sama prostá retinopatie nepoškozuje vizus. Jestliže však poškození cévních stěn dosáhne takového stupně, že dochází k ischemii sítnice, může progredovat do makulopatie nebo proliferativní formy retinopatie, které již vizus poškozují.

Známkou preproliferativní retinopatie je výskyt vatovitých exsudátů, které jsou projevem edému, způsobeného infarkty cév. Předpokládá se, že signálem pro novotvorbu sítnicových cév je hypoxie sítnice.

Nové cévy se větví, jsou fragilní, snadno krvácejí. Mohou vyvolat fibrózní reakci, protože mají nedostatek podpůrné tkáně. Postupně může dojít ke krvácení preretinálnímu nebo do sklivce. Krvácení do sklivce způsobí ztrátu zraku.

Makulopatie postihuje hlavně diabetiky 2. typu a jejím závažným projevem je makulární edém, který může trvale poškodit vizus. U většiny diabetiků se nevyvíjí tak rozsáhlý edém, aby poškodil zrakovou ostrost.

Makulární edém může vzniknout v kterémkoli stadiu retinopatie (kromě počínající neproliferativní retinopatie). Příčinou je prosakování plazmy z poškozených stěn cév. Včasná diagnóza umožní účinnou léčbu (laserová koagulace).

Diabetická onemocnění očí by měla být odhalena časnou prevencí ve fázi, kdy nepřináší subjektivní obtíže. Zhoršení zrakové ostrosti může být způsobeno jen kolísáním glykemie, ale i neléčitelným stadiem retinopatie.

Prevence je velmi důležitá proto, že léčba prosté retinopatie dosud neexistuje. Zásadní je dlouhodobě správná kompenzace cukrovky (normoglykemie a léčba rizikových faktorů).

Při snižování hyperglykemie je nutné postupovat opatrně, protože i relativní hypoglykemie může, i když přechodně, průběh retinopatie zhoršit.

Je nutná také trvalá normalizace krevního tlaku. V léčbě hypertenze jsou lékem volby ACE inhibitory, které kromě antihypertenzního účinku také chrání endotel cév. Zároveň je důležitá úprava dyslipidémie. Úloha hypolipidemik v léčbě retinopatie je stále zkoumána. Clofibrát v malé klinické studii už před více než třiceti lety průkazně zlepšil zvětšování nebo závažnost exsudátů, ale neměl žádný vliv na proliferaci, v jiné studii bylo popsáno mírné zlepšení hemoragií a exsudátů. Rovněž nová rozsáhlá studie FIELD prokázala, že fenofibrát významně snižuje progresi retinopatie.

Statiny zůstávají hlavním lékem diabetické dyslipidémie, ale v přítomnosti retinopatie by již dnes měla být více indikována i kombinační léčba s fibráty (podpořeno výsledky studie FIELD – The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes). Statiny mohou mít významný vliv na snížení výskytu makulopatie.

Léčba acylpyrinem není prevencí retinopatie. Není ale příčinou krvácení, a pokud je indikována v prevenci jiných komplikací, není třeba ji přerušit.

Léčba preproliferativní, proliferativní retinopatie a makulárního edému patří do péče oftalmologa. Ambulantně se provádí laserová fotokoagulace, kterou vždy předchází fluoroangiografické vyšetření sítnice. Snížení ztráty zraku u vysoce rizikových forem proliferativní retinopatie a u makulárního edému je prokázáno při léčbě laserovou koagulací. Obdobně je úspěšná i pars plana vitrektomie u proliferativní formy retinopatie. Vitrektomie se provádí u neresorbujícího se hemoftalmu a při odchlípení sítnice.

Nebylo doloženo, že calcium dobesilat ovlivňuje reálně fragilitu kapilár a cévní permeabilitu a ani hemostyptika nejsou účinná v léčbě krvácení.

Ve vývoji je řada nových léků ovlivňujících retinopatii. Např. inhibitory proteinkinázy C – ruboxistaurin. Hyperglykemie zvyšuje expresi izoenzymů PKC, která vede k ischemii, zvýšené permeabilitě a angiogenezi v sítnici. Zkoušeny jsou i další léky.

Oční vyšetření je na místě ihned po zjištění diagnózy diabetu a další pravidelné kontroly, jsou vhodné minimálně jednou ročně. U preproliferativních jsou kontroly vhodné často i 4x ročně podle oftalmologa.

Důležité pro praxi

- retinopatie je důležitou příčinou morbidity diabetiků;
- důležitá je prevence retinopatie a včasné a pravidelné oftalmologické vyšetření. První vyšetření je nutné provést ihned po stanovení diagnózy, další frekvenci určí oftalmolog podle nálezu;
- u pacienta s retinopatií je nejdůležitějším opatřením kompenzace hyperglykemie;
- důležité je nezapomínat na léčbu fibráty a ACE inhibitory.

Diabetická neuropatie

Diabetická neuropatie patří k nejčastějším komplikacím diabetu. Je v praxi stále málo diagnostikována, ale pravděpodobně ji mohou být postiženy až 2/3 diabetiků. Už v době diagnózy diabetu se vyskytuje asi u 5 % diabetiků 1. typu a u 15 % diabetiků 2. typu. Jde o poruchu struktury a funkce periferních nervových vláken a její výskyt stoupá s trváním a závažností hyperglykemie.

Diabetes může poškodit periferní nervovou tkáň mnoha způsoby.

Vaskulární hypotéza pokládá za hlavní příčinu neuropatie okluzi vasa nervorum – jde tedy o projev diabetické mikro- a makroangiopatie. Tím je vysvětleno, že existují i mononeuropatie, ale symetrické postižení je obvyklejší – to má zejména metabolickou příčinu. Základním patogenetickým faktorem je hyperglykemie. Protože hyperglykemie podmiňuje ve Schwannových buňkách zvýšenou tvorbu sorbitolu a fruktózy, může hromadění těchto cukrů porušit funkci a strukturu nervu. Morfologicky se onemocnění projeví ztrátou myelinizovaných a nemyelinizovaných axonů, v incipientních stadiích dochází k segmentární demyelinizaci, která je způsobena poškozením Schwannových buněk. Axony jsou nejprve ušetřeny, v tomto stadiu by mohlo být poškození reverzibilní. Později ale dochází k ireverzibilní degeneraci axonů. Neurofyziologickým důsledkem je zpomalení vodivosti vzruchu v senzitivních i motorických nervech.

Diabetickou neuropatii můžeme rozdělit na

  • Somatickou
    • Symetrická, hlavně senzorická distální polyneuropatie
    • Akutní bolestivá neuropatie
    • Mononeuropatie a mononeuritis multiplex
      • Hlavových nervů
      • Izolované periferní nervové léze
  • Autonomní s projevy zejména kardiovaskulárními, gastrointestinálními a urogenitálními.

Symetrická, zejména senzorická periferní polyneuropatie představuje 70 % všech neuropatií a často není ve svém časném stadiu správně rozpoznána. Časnými klinickými známkami je ztráta citlivosti vibrační (nejdříve hluboké, pak povrchové) a teplotní na nohou. Nejdříve jsou tedy postižena senzitivní vlákna, později se přidruží vždy i porucha motorická. Pacienti si typicky stěžují na nepříjemné pocity (hyperestezie) s poruchami citlivosti ponožkového typu, někdy zaznamenáme syndrom neklidných nohou. Potíže jsou nejčastější v noci, ale i při chůzi (například nejistota jako při chůzi "po vatě" nebo potmě, ztráta rovnováhy při mytí obličeje). Potíže na horních končetinách jsou mnohem méně časté, ale je třeba na ně myslet (poruchy čití rukavičkového typu).

Snížení citlivosti je příčinou přehlédnutého poranění malého i většího rozsahu (například otlak ze špatně padnoucí obuvi, popálenina z ústředního topení, poranění plosky při chůzi naboso), které může vést k rozvoji ulcerace.

V důsledku poškození motorické inervace dochází k postižení svalů nohy a k charakteristickým deformitám (ohnutí a drápovité prsty). To je důvodem abnormální distribuce tlaku při chůzi se ztvrdnutím kůže a vzniku mozolů pod hlavičkami prvních metatarzů nebo špiček prstů. Klouby mohou být deformovány nezánětlivým procesem (tzv. Charcotova artropatie). Neuropatie je tak jedním z hlavních důvodů diabetické nohy.

Tyto příznaky jsou již projevem tzv. syndromu diabetické nohy.

Na rukou se někdy projeví atrofie malých svalů i senzorické poruchy, ale tyto symptomy musí být odlišeny od syndromu karpálního tunelu, který je u diabetiků častější.

Klinicky je důležitá distální porucha kožní citlivosti, porucha hlubokého čití při vyšetření ladičkou a často i porucha či nepřítomnost šlachových reflexů na kolenou a kotnících.

Akutní bolestivá neuropatie je bolestivá forma proximální motorické neuropatie. Postihuje jednotlivé nervy (například femorální), pravděpodobný je podíl autonomní neuropatie (teplá kůže s rozšířenými žílami na nohou). Projeví se náhlou prudkou bolestí stehen, lýtek a nohou, častěji v noci, která nemocného vyčerpává. Může vést k depresím a hubnutí, postupně se rozvíjí slabost a ochabnutí svalů. Vzniká často náhle při dekompenzaci diabetu a reaguje na metabolickou úpravu.

Diabetické mononeuropatie postihují jednotlivé nervy nebo jejich kořeny. Většinou úplně spontánně ustoupí. Vyskytují se nejčastěji tam, kde jsou nervy vystaveny nejvíce zevnímu tlaku (například nervus medianus v karpálním tunelu).

Proximální motorická neuropatie (femorální neuropatie, proximální amyotrofie, pelvifemorální amyotrofický syndrom) se projeví slabostí a atrofií svalstva stehen a pletence pánevního. Mohou být postiženy obě končetiny. Dochází ke ztrátě patelárního reflexu, nejsou výraznější poruchy citlivosti. Obvykle se vyskytne v období špatné kompenzace diabetu nebo při manifestaci diabetu, a po zlepšení kompenzace často ustoupí.

U diabetické neuropatie se ptáme na subjektivní obtíže, provedeme orientační neurologické vyšetření a nezapomeneme řádně prohlédnout nohy. Neurologické vyšetření vyžádáme při zjištěné areflexii, poruchách citlivosti na kožní podněty a vnímání hlubokého čití ladičkou. Poruchy vibračního čití zjistíme ladičkou a objektivně biothesiometrem, povrchového čití nylonovým monofilamentem. Vyšetřovat lze i termální (horký a chladný) práh, objektivně biotermometrem, a bolestivé čití, např. opatrně jehlou. Neuropatické postižení objektivizuje elektromyografické vyšetření, vyšetření evokovaných potenciálů. U polyneuropatie je typickým nálezem při elektromyografickém vyšetření zpomalení rychlosti vedení periferním nervem.

Léčba somatické polyneuropatie je velmi obtížná a v některých případech jen obtížně hledáme účinný prostředek, byť pouze ke zmírnění obtíží.

- Nejdůležitějším opatřením je dobrá metabolická kompenzace diabetu.
- Dobré zkušenosti jsou u algických forem polyneuropatie také s léčbou inzulinovou pumpou.
- Podávány jsou i nesteroidní antirevmatika (mechanismus účinku není jasný).
- Významného efektu dosahujeme řadou nových léků (neurontin, pregabalin)
- Častý je efekt i u podávání antidepresiv.

Asymptomatické autonomní poruchy mohou být laboratorním vyšetřením zjištěny u mnoha diabetiků, ale symptomatická autonomní neuropatie je vzácná. Může postihnout sympatický i parasympatický systém, většinou difuzně. Průkaz autonomní neuropatie je velmi obtížný. Je velmi často subklinická a u pacientů může klinicky převládat postižení jednoho systému.

Nejčastějšími kardiovaskulárními projevy autonomní neuropatie jsou:

  • poruchy v regulaci srdeční frekvence
  • poruchy krevního tlaku.

Zvýšená klidová tepová frekvence je patrně důsledkem poruchy vagové inervace, která vede ke ztrátě sinusové arytmie (hodinkový rytmus). Ortostatická hypotenze (definována poklesem systolického tlaku ve stoji o více než 30 mm Hg) je způsobena poruchou reflexní vazokonstrikce v oblasti splanchniku a žil dolních končetin. Souvislost kardiovaskulární neuropatie a náhlých úmrtí (zástava dechu) či nebolestivého průběhu srdečního infarktu není zatím definitivně zhodnocena.

Nejzávažnějšími projevy postižení gastrointestinálního traktu jsou poruchy (zpomalování) vyprazdňování žaludku (diabetická gastroparéza), která může končit žaludeční atonií. Není-li u diabetika léčeného inzulinem časový algoritmus inzulinových dávek přizpůsoben zpomalenému vyprazdňování žaludku, projeví se výrazné kolísání glykemií a je vyprovokován labilní metabolický průběh diabetu. Nepříjemné jsou diabetické průjmy, pro které je charakteristický výskyt vodnatých stolic v noci, a je-li současně porušen tonus análního sfinkteru, může se projevit až inkontinence stolice. Na patogenezi průjmů se může podílet i dysmikrobie vyvolaná poruchou střevní motility, popřípadě malabsorpce žlučových kyselin. Obráceným problémem je zácpa.

Hlavním projevem autonomní neuropatie v urogenitálním systému jsou neurogenní měchýř a poruchy erekce a retrográdní ejakulace. Vyprazdňování močového měchýře je porušeno, protože je porušena senzitivní aferentace, a to vede až ke ztrátě pocitu plnosti měchýře. Zůstává močové reziduum, které predisponuje k chronické močové infekci.

Poruchy sudomotorické regulace se mohou projevit anhidrózou dolních končetin nebo profuzním pocením hlavy a horní poloviny těla po některých jídlech ("gustatory sweating").

Léčba je podobná jako u somatické neuropatie. Při ortostatické hypotenzi doporučujeme vstávat pomalu, používat elastické punčochy. Možné je podání fludrocortizonu. Prokinetika (itaprid, metoclopramid) podáváme před jídlem při gastroparéze.

Při léčbě poruch erekce u diabetika používáme např. sildenafil, alprostadil nebo pomůcky, které vyvolají erekci pomocí vnějšího podtlaku za současného zaškrcení venózního odtoku, opakované intrakavernózní aplikace spazmolytik nebo implantace penilní endoprotézy při poruchách erekce.

Důležité pro praxi

- diabetická neuropatie představuje rozsáhlou heterogenní skupinu klinických a subklinických syndromů;

- diabetická neuropatie postihuje senzorické, autonomní a motorické neurony periferního nervového systému a je klasifikována podle typu postižených vláken;

- základem léčby neuropatie je její primární prevence a dobrá kompenzace diabetu – při jakýchkoli známkách diabetické neuropatie je na místě neurologické vyšetření a zahájení léčby.

Makrovaskulární komplikace diabetu

Diabetes je nejvýznamnějším rizikovým faktorem v rozvoji aterosklerózy.

Zvýšené riziko u diabetiků je různé v různých cévních řečištích:

  • Mozková mrtvice: 2x vyšší riziko
  • Infarkt myokardu: 3–5x vyšší riziko
  • Amputace pro gangrénu je 50x vyšší.

Makrovaskulární komplikace jsou hlavním problémem u diabetiků 2. typu. Je to dáno především věkem a dobou trvání diabetu. Velké tepny u diabetiků jsou často postiženy aterosklerózou, která nastupuje dříve, zasahuje i menší cévy, ale morfologický obraz a patogenetický mechanismus jsou stejné jako u nediabetiků. Kromě hyperinzulinemie se uplatní také důsledky hyperglykemie (dysfunkce endotelu, glykace lipoproteinových částic a kolagenu, proliferace buněk hladkého svalu, poruchy hemokoagulace, sympatoadrenální aktivace a regulace transportu elektrolytů). Míra uplatnění patogenetických mechanismů (ať specifických – glykace, nebo nespecifických – dyslipoproteinemie, hypertenze, koagulační poruchy) je různá jak mezi jedinci, tak u téhož pacienta v průběhu diabetu. Mortalita na aterosklerotické komplikace je u diabetu vyšší.

Klinicky se ateroskleróza projevuje postižením koronárních tepen (ischemická choroba srdeční), mozkových cév (cévní mozkové příhody) či končetinových cév (ischemická choroba dolních končetin).

Bylo doloženo, že diabetik bez ICHS má stejné riziko kardiovaskulární mortality jako nediabetik, který prodělal akutní infarkt myokardu. Je tedy nutné léčit všechny rizikové faktory a nezaměřit se jenom na léčbu diabetu.

Agresivní léčba hypertenze prokazatelně snížila výskyt kardiovaskulárních komplikací v UKPDS u diabetiků 2. typu (jak makrovaskulárních, tak mikrovaskulárních). Dnes je cílovou hodnotou 130/80 mm Hg. Už k dosažení hodnoty 140/85 mm Hg potřebuje třetina diabetiků kombinaci tří a více antihypertenziv a dvě třetiny dvě a více antihypertenziv.

Hypertenze je významným rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerózy, která je nejčastější příčinou úmrtí u diabetiků 2. typu a zvyšuje ji čtyřnásobně.

U diabetiků 1. typu souvisí rozvoj hypertenze s diabetickou nefropatií a vyskytuje se mnohem méně často než u diabetiků 2. typu. Patogenetický proces, vedoucí k vzniku a rozvoji hypertenze, je u geneticky predisponovaných diabetiků 1. typu nastartován hyperglykemií.

Důrazné vysvětlení a doporučení k zanechání kouření je samozřejmostí. V současné době je k pomoci v odvykání kouření možno doporučit perorální vareniclin-Champix a různé formy nikotinu – náplasti, žvýkačky apod. značky Nicorrete.

Dyslipidémie se vyskytuje asi u třetiny diabetiků 1. typu a téměř u 80 % diabetiků 2. typu. Dyslipidémie je významná pro vývoj cévních komplikací. U každého diabetika je proto nezbytné pravidelně vyšetřovat lipidogram a včas zahájit léčbu. Základním opatřením je dieta a pohyb, lékem volby jsou statiny. Dnes se diskutuje i o plošném podávání statinů u diabetiků bez ohledu na hodnotu cholesterolu. Studie CARDS (The Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), která sledovala efekt 10 mg atorvastatinu v primární prevenci u diabetiků 2. typu, ukázala snížení kardiovaskulární morbidity a mortality dokonce i u diabetiků s prakticky normální hodnotou LDL cholesterolu.

Řada lékařů stále ještě nezahajuje účinnou léčbu dyslipidémie včas. K diabetikům i bez dalších rizikových faktorů je nutné přistupovat jako k pacientům v sekundární prevenci. Diabetici patří mezi vysoce rizikové pacienty, takže léčba dyslipidémie je u nich sekundární prevencí kardiovaskulárních onemocnění.

Cílové hodnoty lipidů jsou přísné a za lék první volby je považován statin. V současné době se doporučují statiny, případně doplněné fibráty (při výrazném zvýšení triglyceridů).

Největším kardiovaskulárním rizikem je pro diabetiky ischemická choroba srdeční, na niž umírají častěji než nediabetici. Léze na koronárních tepnách jsou difuznější, počet nutných bypassů je vyšší. Klinický obraz je ovlivněn větším rozsahem a progresí změn, vyšším rizikem srdečního selhání a současnou autonomní neuropatií. Nebolestivý průběh, riziko srdečního selhání a mortalita jsou při srdečním infarktu 2–3x vyšší. Autonomní neuropatie je příčinou sníženého vnímání bolesti a relativní převahy sympatiku.

Cerebrovaskulární onemocnění je u diabetiků 3–5x častější než u nediabetiků a diabetes nepříznivě ovlivňuje krátkodobou i dlouhodobou prognózu. Normalizace tlaku významně snižuje riziko výskytu mozkových příhod. Mozkovou příhodu může vyprovokovat ortostatická hypotenze, hypoglykemie, hyperosmolální stav či nadměrné požití alkoholu.

Ischemická choroba periferních tepen dolních končetin je u diabetiků na rozdíl od nediabetiků navíc významným patogenetickým činitelem při rozvoji syndromu diabetické nohy.

Důležité pro praxi

- u každého diabetika pomýšlet na možnou přítomnost pokročilé aterosklerózy;

- důsledně korigovat nejen hyperglykemii, ale zejména hypertenzi a dyslipidémii.

Syndrom diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy není onemocnění vzácné. V různé podobě je přítomen až u čtvrtiny diabetiků.

Příčinou postižení končetiny je komplex neuropatických, ischemických a tlakových změn spolu s častou infekcí. To vede k narušení tkáně nohy a může vyústit v ulcerace a gangrény.

Diabetická noha je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace a finanční náklady na její léčbu jsou extrémně vysoké. Ulcerace a gangrény postihují až 4 % diabetiků (20x více než nediabetiků), 70 % všech amputací končetin je provedeno u diabetiků a takřka v 50 % případů je syndrom diabetické nohy hlavní příčinou hospitalizace diabetika.

Neuropatické ulcerace se nejčastěji objevují v místě největší tlakové zátěže na chodidle. Postihují nejvíce 1. metatarzofalangeální kloub a patu. Ulcerace vznikají zejména při snížení vnímání bolesti, kdy dochází snadněji k poranění nohy. Senzorická neuropatie způsobuje poruchy vnímání teploty, dotyku a tlaku a bolesti a přispívá spolu s autonomní neuropatií ke vzniku hyperkeratóz, ve kterých vlivem mikrotraumat mohou vznikat vředy. V důsledku ztráty tonu sympatiku v malých cévách jsou žíly na dorzu nohy dilatovány, takže neuropatická noha vypadá jako dobře prokrvená. Motorická neuropatie, omezení pohyblivosti kloubu a kloubní deformity (včetně Charcotovy artropatie) přispívají k abnormálnímu postavení a zvýšení tlaku na chodidlo. Charcotova artropatie je progresivní, nezánětlivá, často nebolestivá destruktivní osteoartropatie, která postihuje zejména tarzometatarzální a metatarzofalangeální klouby a vede k deformitám.

Ischemie tkáně, způsobená arteriálním uzávěrem nebo poškozením mikrocirkulace, přispívá k rozvoji ulcerace a jejímu špatnému hojení i u tzv. čistě neuropatické léze. Typickým místem výskytu angiopatických ulcerací jsou prsty a meziprstní prostory. Ischemická noha je chladná, s lividním zbarvením a periferní pulzace jsou špatně hmatné.

Klinické známky angiopatie u diabetiků nemusejí vykazovat typické fyzikální známky postižení tepen dolních končetin, kterými jsou klaudikace, nehmatné pulzace nebo šelesty nad tepnami. Při vyšetřování využíváme neinvazivní vyšetřovací metody, nejčastěji vyšetření ultrazvukem.

Většina diabetických ulcerací, zejména hlubších, je infikována a infekce je nejčastější příčinou obtížného hojení. Padesát až šedesát procent hlubokých ulcerací u diabetiků je spojeno s osteomyelitidou. Bakteriální flóra je většinou smíšená, nejčastěji prokazujeme zlatého stafylokoka, gramnegativní bakterie a někdy i anaeroby. Časté jsou mykózy v oblasti nehtů a meziprstních prostorů, které jsou zvláště při poranění kůže obvyklou vstupní branou infekce.

Syndrom diabetické nohy klasifikujeme podle Wagnerovy stupnice:

- Stupněm 0 jsou označovány nohy, které jsou vysoce rizikové pro rozvoj diabetického syndromu, ale nejsou přítomny ulcerace. Mohou být přítomny kostní deformity, poruchy citlivosti, vyhojená ulcerace nebo prodělaná amputace. V tomto stadiu je naprosto nezbytné podrobné opakované poučení (edukace) pacienta v péči o nohy, odstranění případných hyperkeratóz, zajištění speciální obuvi a kompenzace diabetu. Všechna tato opatření jsou důležitá i v léčbě pokročilých stadií diabetické nohy.

- Nekomplikované povrchové vředy (Wagnerova stupnice 1) se vyskytují obvykle v oblastech vysoké tlakové zátěže a mají perforační vzhled, často s okolní kalózní tkání. Nejčastěji je nalezneme pod hlavičkou 1. metatarzu. Zásadní je odstranit tlak lehkým sádrovým obvazem.

- Infekce diabetické ulcerace na noze může být povrchová (Wagner 2).

- Infekce hluboká ohrožuje celou končetinu (Wagner 3). Systémové známky infekce včetně horečky i při závažné hluboké infekci obvykle chybí. Často jsou přítomny pyogenní a anaerobní organismy, někdy i tvořící plyn. Vždy je třeba vyloučit osteomyelitidu.

- Lokalizovanou gangrénu (na prstech, patě apod.) zařazujeme do 4. stupně Wagnerovy stupnice. -

- Gangréna celé nohy (Wagner 5) vyžaduje amputaci.

Konzervativní léčbu u angiopatické nohy je možné zahájit až po důkladném vyšetření a vyloučení cévního uzávěru, popřípadě tehdy, není-li ho možné řešit chirurgicky. Významné postižení periferních cév nemusí být u diabetiků spojeno s klasickými klaudikacemi. Všichni pacienti s ulceracemi, případně s lokální gangrénou, musí mít provedeno dopplerovské vyšetření tepen dolních končetin, případně angiografii. V indikovaných případech je tepenné postižení řešeno angioplastikou nebo cévní rekonstrukcí.

Svízelné pro léčbu mohou být neuropatické edémy, které se rovněž účastní při rozvoji diabetické nohy. Nepodáváme diuretika, doporučujeme elevaci končetiny s elastickým obvazem, popřípadě sympatomimetika.

Cílem je samozřejmě zabránit vysoké amputaci končetiny. Amputace končetiny je nezbytná při progredující gangréně, kterou nelze zvládnout konzervativně, při nezvládnutelné sepsi nebo u klidových bolestí, které nereagují na analgetika, a cévní rekonstrukce není možná. Vždy je snahou uchovat co největší část končetiny. Malá amputace může někdy u dlouhodobě se nehojící neuropatické nohy zlepšit kvalitu života. Prognóza je však velmi nepříznivá, za čtyři roky přežívá po amputacích pouze třetina diabetiků. Účinná prevence a léčba může snížit počet vysokých amputací až o 80 % (mortalita diabetiků po amputaci je vysoká: pětiletá 40 až 80 %), což je dáno především závažnými komorbiditami.

Proto je tak důležitá včasná prevence diabetické nohy. Její základní součástí je intenzivní edukace diabetika v péči o nohy. Správná péče o nehty i kůži nohy má v prevenci důležité místo. Běžně se opomíjí skutečnost, že nesprávně volená obuv je nejčastější zevní příčinou ulcerací a že vhodné obutí a dodržování základních preventivních opatření jsou jednoduchými a levnými opatřeními, které mohou vývoji diabetické nohy zabránit. U mikroangiopatických forem snižuje výskyt amputací významně podle analýzy studie FIELD léčba fenofibrátem.

Důležité pro praxi

- neuropatickou diabetickou nohu není možné diagnostikovat z anamnézy, vždy je nutné nohy prohlédnout;
- základem úspěchu léčby neuropatického vředu je imobilizace končetiny;
- teplá, oteklá noha bez ulcerací je vždy suspektní z Charcotovy neuropatie;
- při každém diabetickém postižení nohy je na místě cévní vyšetření ultrazvukem a ev. angiografií;
- prevencí komplikací diabetické nohy je podání fenofibrátu.

Další chronické komplikace diabetu

Patří sem onemocnění, která nejsou pro diabetes specifická, ale vyskytují se častěji, a proto je nutné na ně pamatovat. Některé vyžadují u diabetiků do určité míry odlišný přístup než u nediabetiků.

Není prokázáno, že by dobře kompenzovaní diabetici byli náchylnější k infekci než nediabetici. Špatně kompenzovaný diabetes však inklinuje zejména k následujícím infekcím:

  • Kůže
  • Gastrointestinální trakt
    • Chronická periodontitis
    • Rektální a ischiorektální abscesy
  • Močové infekce
    • Recidivující močové infekce (u žen)
    • Pyelonefritis
    • Perinefritické abscesy
    • Nekróza ledvinných papil
  • Plíce
    • Stafylokokové a pneumokokové pneumonie
    • Gramnegativní bakteriální pneumonie
    • Tuberkulóza.
Jedním z důvodů zvýšeného výskytu infekce u špatně kompenzovaného diabetu je poškození chemotaxe a fagocytózy polymorfonukleárních leukocytů při hyperglykemii. Obráceně může vést infekce k zhoršení kompenzace diabetu, a to je častá příčina ketoacidózy. U diabetiků léčených inzulinem je při infekci nutné zvýšit dávku inzulinu zhruba o třetinu. U diabetiků, kteří dosud nepotřebovali inzulin, je někdy po dobu infekce nutná přechodná inzulinová léčba. Pacienti nesmějí přerušit inzulinovou léčbu ani při nauzee, zvracení a nechutenství.
U diabetiků jsou časté i kožní a kloubní změny. Kontraktury kloubů ruky jsou častým důsledkem diabetu, který se objevil už v dětství. Při sepnutí rukou jako k modlení ("prayer sign") k sobě nepřiléhají protilehlé metakarpofalangeální a interfalangeální klouby. Na prstech můžeme vidět ztluštělou, voskovou kůži (patrně důsledek glykace kolagenu) – někdy se označuje jako cheiroartropatie. U diabetiků 1. typu je popsána osteoporóza končetin, ale zřídka má klinické důsledky.
Nejčastějšími kožními změnami u diabetiků jsou kožní infekce a intretriginózní záněty.

Důležité pro praxi

- u diabetika vždy pomýšlíme na přítomnost infekčního onemocnění;
- těžší infekce obvykle vyžaduje inzulinoterapii či zvýšení dávek inzulinu;
- při vyšetření diabetika nezapomínáme na vyšetření kůže a včasnou léčbu kožních onemocnění.

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce

Design and code by webmaster