Detail hesla - Léčba diabetu 1. typu - inzulinová léčba

Léčba diabetu 1. typu - inzulinová léčba



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Inzulinová léčba

U diabetika 1. typu je léčba inzulinem indikována absolutně. Po ústupu symptomů diabetu (polyurie, polydypsie, ketóza) a navození normoglykemie může být potřeba inzulinu i velmi malá, tedy i pod 10 j./den. Inzulinoterapie se může jevit jako zbytečná, přesto inzulin nevysazujeme. Důvody jsou jak psychologické (je jisté, že brzy k inzulinoterapii znovu dojde), tak objektivní (léčba inzulinem vede k pomalejšímu zániku exkrece vlastního inzulinu). Rozdělení inzulinových přípravků je uvedeno v tabulce 1.

Jak bylo uvedeno výše, má léčba inzulinem již téměř 90letou historii. Po celé 20. století byly používány zvířecí inzuliny , zejména vepřové se záměnou jedné aminokyseliny vůči lidskému inzulinu. Jako MC (monokomponentní) inzuliny byly označovány inzuliny bez nečistot (nečistoty < 10 mol/1 mil. částic). Od používání zvířecích inzulinů bylo u nás v posledních dvaceti letech zcela upuštěno. U části pacientů vznikaly v místě aplikace tzv. lipoatrofie. Později začal být využíván pouze lidský (humánní - HM) inzulin připravovaný biotechnologiemi či semisynteticky. Od konce 90. let jsou používány také syntetické molekuly blízké inzulinu, které se v přírodě nevyskytují. Jsou připravovány záměnou aminokyselin nebo navázáním dalšího řetězce a označují se jako analoga inzulinu (tabulka 2) . V léčbě diabetu 1. typu přinášejí významné výhody. Rozdělují se na krátkodobě a dlouhodobě působící. Také inzuliny dělíme podle doby účinku na krátce, středně a dlouze působící (tabulka 3). Středně a dlouhodobě působícího účinku je dosaženo obvykle vazbou na další komponenty nebo krystalizací inzulinu. Krátkodobá analoga inzulinu mají rychlejší účinek než inzulin humánní. Dlouhodobá inzulinová analoga mají účinek vyrovnanější než depotní inzuliny.

Tabulka 1 Druhy inzulinu

MC (monokomponentní - nečistoty pod 10 mol/1 mil. částic)

Zvířecí (vepřový)

HM lidský (humánní semisynteticky, geneticky)

Analoga HM inzulinu

Podle délky působení


Krátce Středně  Dlouze působící 
Celková doba působení (h)  4-6 12-16 24-36
Začátek 1/2 1-2,5 2-3
Maximum  1-3 4-12 10-18

Tabulka 2 Inzulinová analoga používaná v současnosti v ČR

Inzulinová analoga  Krátce působící Dlouze působící

Humalog (lispro)  Lantus (glargin)

Novorapid (aspart)  Levemir (detemir)

Apidra (glulisin)

Inzulinová analoga směsi

Novomix (30/70)

Humalog Mix 25 (25/75)

Humalog Mix 50 (50/50)

Tabulka 3 Inzulin a inzulinové stabilní směsi používané v ČR

HM inzuliny  Krátce působící  Středně dlouho působící

Humulin R  Humulin N

Actrapid HM  Insulatard HM

Insuman Rapid  Insuman Basal 

HM inzulinové směsi

Humulin M3 (30/70)

Mixtard 30 (30/70)

Insuman Comb

Inzuliny jsou dnes dodávány téměř výhradně v koncentraci 100 j./ml. Aplikují se speciálními stříkačkami nebo inzulinovými pery, případně zevní přenosnou inzulinovou pumpou.

Diabetiky 1. typu léčíme dnes intenzifikovaným režimem s podáním obvykle 3 dávek krátkodobého inzulinu a depotního inzulinu buď jen večer, nebo 2x denně. Stejným léčebným režimem podáváme i inzulinová analoga. Výhoda podávání inzulinových analog je jediná, a sice nižší výskyt hypoglykemií u pacientů, u kterých se hypoglykemie při léčbě často vyskytovaly. Léčba analogy tedy není indikována u každého pacienta, ale jen u pacientů, u kterých při pokusu dosáhnout adekvátní kompenzaci podle doporučení zabránily hypoglykemie dosažení kompenzace. U nás jsou analoga inzulinu indikována jako předstupeň léčby inzulinovou pumpou, tedy jako pokus o kompenzaci pacienta ještě méně invazivní aplikací inzulinu.

Inzulinová pumpa (CSII - kontinuální subkutánní infuze inzulinu) je indikována u pacientů, u kterých nedosáhneme kompenzace klasickou inzulinoterapií a zejména při častých hypoglykemiích. Pacient dostává podkožně zavedenou kanylou trvale různou předprogramovatelnou rychlostí mikrodávky inzulinu (bazální dávka) a k jídlu si dávky sám podle potřeby upravuje (tzv. bolusové dávky). Zařízení se senzory glykemie umožňující řízení zpětnou vazbou jsou zatím ve vývoji. Inzulinová pumpa se nehodí pro každého pacienta. Pacient musí v léčbu získat důvěru. I náhodně vzniklé problémy mohou motivovaného pacienta od užití pumpy odradit. Dávka inzulinu při léčbě pumpou často klesne až na úroveň fyziologické sekrece, tedy na 20-30 j./den. Pacienti mají obvykle velmi dobrou kompenzaci. U některých diabetiků 1. typu je inzulinová pumpa jedinou možností, jak dosáhnout kompenzace. Typicky také pumpy užíváme prekoncepčně a v graviditě. Je však zde přítomno určité riziko ketoacidózy, a to v situaci, kdy pacient nedokáže adekvátně rychle podle selfmonitoringu zvýšit dávky inzulinu při interkurentním onemocnění, např. infekci či ve stresu.

Léčba pumpou patří do rukou zkušeného diabetologa. Praktičtí lékaři a další specialisté by měli vědět, že při podezření na technické problémy lze kdykoli přejít na klasickou subkutánní léčbu úplně či lze inzulin k léčbě pumpou připichovat. Při výskytu hypoglykemií a nemožnosti pumpu zastavit je možné kanylu kdykoli odstranit a pokračovat v klasické inzulinoterapii.

Dávka inzulinu u diabetika 1. typu by obvykle neměla přesáhnout 40-50 j., i když u některých diabetiků zejména s obezitou jsou potřebné i dávky vyšší. Schematicky lze léčbu rozdělit na tzv. bazální a korekční dávku. Běžnou kompenzační dávkou je dávka užívaná při běžné kompenzaci každý den. Korekční dávka obvykle krátkodobě působícího inzulinu či analoga je přidávána nebo odečítána podle aktuální glykemie a činí obvykle 4-6 j. na 1 mmol/l glykemie. Dávky obvykle mírně snižujeme při sportu či při sníženém příjmu sacharidů.

U diabetika 1. typu je třeba dávku inzulinu aplikovat vždy, tedy i při dietní chybě či dyspeptickém syndromu či nahrazení běžné diety šetřící dietou, např. při biliárních obtížích nebo při střevní infekci.

Při volbě a úpravě inzulinového režimu zohledňujeme zvláštnosti, které vyplývají z poznatků o fyziologii inzulinu. Ranní dávka krátkodobého inzulinu by měla být podána co nejdříve a bývá o 4-8 IU vyšší než večer. K pokrytí bazální potřeby inzulinu postačuje zpravidla 0,8-1 jednotka inzulinu za hodinu. Pro zajištění noční, resp. bazální inzulinémie si tedy pacient většinou aplikuje 8-12 j. střednědobého inzulinu kolem 22. hodiny večer nebo může ráno či večer využít aplikace dlouhodobého inzulinového analoga.

Při subkutánní aplikaci se inzulin dostává nejprve do periferního oběhu a teprve pak do jater. K normalizaci inzulinémie jsou tedy zapotřebí 2-3krát vyšší hodnoty než v portální žíle, takže se jen velmi obtížně vyhneme navození iatrogenní hyperinzulinémie. Protože subkutánně aplikovaný krátkodobý inzulin začíná působit až po určité době po podání, musejí pacienti aplikovat inzulin asi 30 minut před jídlem. Výhodou krátkodobého analoga lidského inzulinu je rychle nastupující účinek, takže může být podán těsně před jídlem. Jeho účinek je velmi krátký (asi 2 hodiny), a proto je nezbytné řádně zajistit denní bazální inzulinémii podáním další dávky střednědobého bazálního inzulinu ráno nebo použitím dlouhodobého analoga. Noční hypoglykemie bývá provázena reaktivní ranní hyperglykemií. Proto při výskytu ranní hyperglykemie je vždy nejisté, zda jde o fyziologický projev tzv. fenoménu svítání - dawn phenomenon, kdy k ránu stoupá fyziologicky inzulinorezistence a stoupá potřeba inzulinu, což může být u některých diabetiků vystupňováno a je nutné zvýšení inzulinu. Zvláště výhodná je pak léčba inzulinovou pumpou, která umí k ránu bazální dávku inzulinu zvýšit. Reaktivní ranní hyperglykemii po noční hypoglykemii nazýváme Somogyiho efekt. Zvýšení glykemie může dokonce přetrvávat až po 24 hodin. Při prvním důvodu ranní hyperglykemie je na místě zvýšení dávky inzulinu. Klinicky je však možné stavy rozlišit jen vyšetřením noční glykemie, při nejasnostech i kontinuálním monitorem.

Léčba diabetu typu LADA se neliší od léčby diabetiků 1. typu. Po dlouhou dobu se obvykle vystačí s léčbou antidiabetiky a na diagnózu je pomýšleno při špatné kompenzaci. Jakmile diagnózu stanovíme, je vhodné zahájení intenzifikované inzulinoterapie.

Důležité pro praxi

- diabetiky 1. typu léčíme dnes intenzifikovaným režimem s podáním obvykle 3 dávek krátkodobého inzulinu a depotního inzulinu buď jen večer, nebo 2x denně. Stejným léčebným režimem podáváme i inzulinová analoga;

- léčba pumpou patří do rukou zkušeného diabetologa. Praktičtí lékaři a další specialisté by měli vědět, že při podezření na technické problémy lze kdykoli přejít na klasickou subkutánní léčbu úplně či lze inzulin k léčbě pumpou připichovat. Při výskytu hypoglykemií a nemožnosti pumpu zastavit je možné kanylu kdykoli odstranit a pokračovat v klasické inzulinoterapii;

- dávka inzulinu u diabetika 1. typu by obvykle neměla přesáhnout 40-50 j., i když u některých diabetiků zejména s obezitou jsou potřebné i dávky vyšší;

- schematicky lze léčbu rozdělit na tzv. bazální a korekční dávku. Běžnou kompenzační dávkou je dávka užívaná při běžné kompenzaci každý den. Korekční dávka obvykle krátkodobě působícího inzulinu či analoga je přidávána nebo odečítána podle aktuální glykemie. Činí obvykle 4-6 j na 1 mmol/l glykemie;

- dávky obvykle mírně snižujeme při sportu či při sníženém příjmu sacharidů;

- u diabetika 1. typu je třeba dávku inzulinu aplikovat vždy tedy i při dietní chybě či dyspeptickém syndromu či při nahrazení běžné diety šetřící dietou, např. při biliárních obtížích nebo při střevní infekci.

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster