Detail hesla - Nefropatie diabetická

Nefropatie diabetická



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Epidemiologie

Diabetická nefropatie je v současné době v České republice a dalších zemích západní Evropy a USA hlavní příčinou chronického selhání ledvin vyžadujícího náhradu funkce ledvin (30–50 % dialyzovaných nemocných). Prevalence diabetické nefropatie i jejích terminálních stadií ve vyspělých zemích v posledních dvou desetiletích dramaticky roste. Kromě zvyšující se prevalence diabetu 2. typu je důvodem zvyšující se prevalence diabetické nefropatie také zlepšená prognóza nemocných s diabetem 2. typu, kteří v důsledku zlepšené péče umírají později na kardiovaskulární komplikace a dožívají se častěji závažných makro- i mikrovaskulárních komplikací včetně diabetické nefropatie. Pacienti s diabetickou nefropatií mají ve srovnání s diabetiky bez mikroalbuminurie či proteinurie zvýšené kardiovaskulární riziko. Kardiovaskulární riziko dále roste s progresí chronické renální insuficience.

Patogeneze

Důležitou roli hrají nepochybně genetické faktory, ovlivňující vývoj glomerulů a tubulární transport sodíku. Byla prokázána rodinná kumulace diabetické nefropatie u diabetu 2. typu, zvýšený výskyt diabetu 2. typu a diabetické nefropatie v některých populacích (např. u Pima indiánů, Američanů mexického původu či indických imigrantů do Velké Británie). Rovněž absence vývoje diabetické nefropatie téměř u ¾ nemocných s diabetem 1. typu i po 20 letech trvání diabetu má zřejmě genetický podklad. Riziko progrese renální insuficience zvyšuje také DD genotyp genu pro angiotenzin konvertující enzym.

Důležitou roli v patogenezi diabetické nefropatie nepochybně hraje chronická hyperglykémie (délka a kontrola glykémie), tvorba pokročilých produktů glykace (AGEs) a metabolizace glukózy na sorbitol. Hyperglykémie také aktivuje cestou sukcinátového receptoru systém renin-angiotenzin-aldosteron. Dobrá kontrola glykémie snižuje riziko vývoje diabetické nefropatie o více než 7 %. K regresi diabetických změn v glomerulech také dochází po úspěšné transplantaci pankreatu. Vývoji mikroalbuminurie předchází glomerulární hyperfiltrace (dilatace aferentní glomerulární arterioly se vzestupem glomerulárního tlaku), kterou lze příznivě ovlivnit snížením systémového krevního tlaku, podáváním inhibitorů ACE nebo nízkoproteinovou dietou. Progrese diabetické nefropatie je provázena vývojem glomerulární a tubulární hypertrofie, které bylo možno v experimentu zabránit navozením normoglykémie nebo podáním protilátek proti TGF-beta. Hyperglykémie také navozuje trojnásobné až čtyřnásobné ztluštění glomerulární bazální membrány (snížená degradace GBM souvisí s její glykací) a mesangiální expanzi (zmnožení mesangiální matrix) s následným vznikem acelulárních nodulů. Vývoj intersticiální fibrózy je obvykle klinicky charakterizován progredující renální insuficiencí.

Klinický obraz

Klinicky se diabetická nefropatie manifestuje u diabetu 1. typu po 6–15 letech trvání diabetu mikroalbuminurií (20–200 ug/min neboli 30–300 mg/24 hodin – tzv. incipientní diabetická nefropatie). Vývoj mikroalbuminurie je často provázen vzestupem krevního tlaku, u některých jen chyběním nočního poklesu krevního tlaku.

Mikroalbuminurie postupně progreduje do fáze proteinurie (albuminurie vyšší než 300 mg/den, proteinurie vyšší než 500 mg/den – manifestní diabetická nefropatie), která postupně stoupá a často dosahuje nefrotických hodnot. Většina nemocných s manifestní diabetickou nefropatií má hypertenzi a postupně dochází k poklesu glomerulární filtrace, typicky rychlostí asi 10 ml/min/rok (tj. asi 0,17 ml/s/rok). Rychlost progrese renální insuficience těsně koreluje s výší krevního tlaku. Chronické selhání ledvin vyžadující zařazení do dialyzačně transplantačního programu se u diabetu 1. typu vyvíjí v průměru za 7 let od objevení proteinurie. U diabetu 2. typu je přirozený vývoj onemocnění podobný, ale jednotlivá klinická stadia nebývají tak jednoznačně odlišitelná. Rychlost poklesu glomerulární filtrace koreluje i u diabetiků 2. typu s výší (zejména systolického) krevního tlaku.

Histologický obraz

Histologicky je typickým nálezem u diabetické nefropatie nodulární interkapilární glomeruloskleróza. Noduly jsou zřejmě mesangiálního původu a souvisí zřejmě s tvorbou mikroaneurysmat glomerulárních kapilár, mesangiolýzou a následnou lamelární organizací mesangiální debris. I když jsou noduly pro diabetickou nefropatii velmi příznačné, vyskytují se jen asi ve 12–46 % renálních biopsií proteinurických diabetiků. Častějším nálezem jsou difuzní glomerulární léze, které se vyskytují u 90 % diabetiků 1. typu s trváním diabetu déle než 10 let a asi u 25–50 % diabetiků 2. typu. Typické je rozšíření mesangia, ztluštění glomerulární bazální membrány, zúžení glomerulárních kapilár a periglomerulární fibróza.

Komplikace

U diabetiků se některé nefropatie vyskytují častěji než u nediabetiků. U diabetiků s proteinurií je vždy nutno vzít v úvahu současně přítomnou chronickou glomerulonefritidu, nejčastěji membranózní nefropatii. Myslíme na ni zejména u pacientů s náhle vzniklým nefrotickým syndromem.

Aterosklerotická stenóza renální tepny se u diabetiků vyskytuje stejně jako ischemická choroba srdeční či ischemická choroba dolních končetin častěji než u nediabetiků. Obvyklým nálezem je mírná renální insuficience jen s malou proteinurií (do 2 g/24 hodin) či jen mikroalbuminurií. Hypertenze je častá, ale řada nemocných se stenózou renální tepny je normotenzní.

Vzácnou komplikací je i u diabetiků nekróza renální papily. Vyskytuje se častěji u žen a u osob s recidivujícími močovými infekcemi. Může probíhat zcela asymptomaticky, jen u některých nemocných se projeví renální kolikou. Obvyklým močovým nálezem je mikroskopická hematurie a sterilní pyurie s malou proteinurií (menší než 2 g/24 hodin). Diagnostický je nález amputace renální papily na vylučovací urografii.

Až u 40 % pacientů s déle trvajícím diabetem lze prokázat urodynamickým vyšetřením autonomní neuropatii močového měchýře.

U žen s diabetem je dvakrát vyšší incidence asymptomatické bakteriurie než u nediabetiček. Zvýšený výskyt symptomatické bakteriurie (infekce močových cest) byl ale u diabetiček prokázán jen v těhotenství. U diabetiků je častější těžký průběh akutní pyelonefritidy obvykle vyvolané E. coli s tvorbou perinefrických abscesů. Diabetici mají také zvýšené riziko tuberkulózy ledvin. Pacienti s diabetickou nefropatií (zejména diabetici 1. typu) mají zvýšené riziko zhoršení renální funkce po podání radiokontrastních látek.

Léčba

Léčebné strategie tak mohou být u pacientů s diabetem z hlediska diabetické nefropatie zaměřeny na:
1) prevenci vývoje mikroalbuminurie (primární prevence);
2) prevenci progrese mikroalbuminurie do manifestní proteinurie (sekundární prevence);
3) ovlivnění progrese renální insuficience;
4) léčbu selhání ledvin.

Vzhledem k tomu, že vývoj nefropatie dále zvyšuje vysoké kardiovaskulární riziko pacientů s diabetem, musí být léčebná opatření u diabetické nefropatie také zaměřena na primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních komplikací.

Hlavními léčebnými možnostmi u pacientů s diabetickou nefropatií jsou v současné době optimální kontrola glykémie a antihypertenzní léčba (s preferenčním použitím inhibitorů ACE a přímých inhibitorů angiotenzinu), méně významná je restrikce bílkovin v dietě. Vzhledem ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku by pacienti s diabetem 2. typu měli přestat kouřit, indikována je také hypolipidemická a antiagregační léčba. Multiintervenční přístup, který zajistí současně dobrou kontrolu glykémie i hypertenze, snížení albuminurie, úpravu dyslipidémie a podávání antiagregační terapie, může snížit při dlouhodobém sledování (asi 8 let) riziko kardiovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací zhruba o 50 %.

Kontrola glykémie
Intenzivní léčebné režimy zaměřené na normalizaci glykémie snižují u normoalbuminurických pacientů riziko objevení mikroalbuminurie a pravděpodobně i riziko progrese mikroalbuminurie do klinické proteinurie. Z hlediska prevence mikrovaskulárních komplikací jsou optimální postupy, které nezhoršují hyperinzulinémii (dieta, cvičení, z antidiabetik biguanidy, event. thiazolidindiony). O intenzivním léčebném režimu bychom měli uvažovat zejména u nemocných mladších 60 let s pozitivní rodinnou anamnézou mikrovaskulárních komplikací. Intenzivní léčebný režim naproti tomu není vhodný u starších nemocných s nově zjištěným diabetem, demencí, selháním ledvin, ischemickou chorobou srdeční či mozkovou, tedy u nemocných, jejichž předpokládané dožití je krátkodobé a kteří jsou více ohroženi přítomnou komorbiditou a rizikem hypoglykémií při intenzivním inzulinovém režimu.

Z perorálních antidiabetik je podávání metforminu kontraindikováno u pacientů se sérovým kreatininem vyšším než 200 umol/l, ale riziko laktátové acidózy stoupá už u pacientů se sérovým kreatininem vyšším než 130 umol/l. Thiazolidindiony mohou mít antiproteinurický i renoprotektivní účinek, mohou ale navozovat retenci tekutin.

Kontrola arteriální hypertenze
Arteriální hypertenze se vyskytuje u 50–70 % nemocných s diabetem 2. typu často v kombinaci s dalšími projevy metabolického syndromu. Pokles glomerulární filtrace je u hypertenzních diabetiků 2. typu s manifestní diabetickou nefropatií rychlejší než u pacientů normotenzních a rychlost progrese chronické renální insuficience souvisí u pacientů s diabetickou nefropatií se středním arteriálním tlakem dosaženým při léčbě. Zatímco u diabetiků 1. typu byla prokázána souvislost mezi renální prognózou a diastolickým krevním tlakem, u pacientů s diabetem 2. typu je pro renální prognózu rozhodující kontrola systolického krevního tlaku. Cílový krevní tlak pro diabetiky s nefropatií je 130/85 mm Hg. Je zřejmé, že dosáhnout takovéto kontroly krevního tlaku je u diabetiků s nefropatií nesmírně obtížné a obvykle to vyžaduje kombinaci minimálně 2–3 antihypertenziv.

Vzhledem k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron u pacientů s diabetem a nefropatií by měli být všichni diabetici (1. i 2. typu) nejpozději od fáze mikroalbuminurie léčeni inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo antagonisty angiotenzinu. U diabetiků 2. typu snižují inhibitory ACE i riziko vývoje mikroalbuminurie a měly by tedy být podávány minimálně u všech diabetiků 2. typu s hypertenzí. U diabetiků 2. typu s mikroalbuminurií snižují antagonisté angiotenzinu riziko vývoje proteinurie (manifestní diabetické nefropatie) a u pacientů s manifestní diabetickou nefropatií zpomalují antagonisté angiotenzinu progresi chronické renální insuficience.

Optimální kontrola krevního tlaku u pacientů s diabetickou nefropatií vyžaduje obvykle léčbu kombinací několika antihypertenziv. Antihypertenzní i antiproteinurický účinek inhibitorů ACE nebo antagonistů angiotenzinu lze potencovat malou dávkou thiazidových diuretik či výrazným omezením sodíku v dietě (na 50 mmol/24 hod). Antiproteinurický účinek verapamilu nebyl spolehlivě prokázán. Betablokátory sice zvyšují u hypertoniků riziko vzniku diabetu a mohou u diabetiků zhoršit inzulinovou rezistenci a hypertriglyceridémii, jsou ale i u pacientů s diabetem (a diabetickou nefropatií) indikovány v sekundární prevenci infarktu myokardu, kde jejich přínos zřejmě přesahuje případná rizika. Výhodný metabolický profil mají antagonisté kalcia a novější centrální sympatolytika (agonisté imidazolinových receptorů).

Kontrola dyslipidémie
Vzhledem k diabetické dyslipidémii, která významně zvyšuje riziko vývoje aterosklerotických komplikací, jsou pacienti s diabetickou nefropatií indikováni k léčbě statiny. Statiny snižují i u pacientů s diabetickou nefropatií kardiovaskulární riziko, případný vliv na progresi chronické renální insuficience je nejistý. Léčba statiny je relativně bezpečná i u pacientů se sníženou renální funkcí vzhledem k převážně extrarenální eliminaci statinů (58 % u simvastatinu, 70 % u pravastatinu a atorvastatinu, 90 % u fluvastatinu). Vzhledem k zvýšenému riziku rabdomyolýzy by měly být u pacientů se středně těžkou a těžkou renální insuficiencí prováděny častější klinické i laboratorní kontroly. Fibráty je třeba používat u pacientů s renální insuficiencí jen opatrně a v nižších dávkách, u pacientů se středně těžkou a těžkou renální insuficiencí je lépe se jim vůbec vyhnout. Kombinace statinů a fibrátů by u pacientů s renální insuficiencí neměla být používána vzhledem k zvýšenému riziku rabdomyolýzy.

Antiagregační terapie
Kyselina acetylosalicylová snižuje u diabetiků výskyt závažných kardiovaskulárních příhod, může ale (zejména v kombinaci s dalšími analgetiky) zvyšovat riziko vývoje chronického selhání ledvin. Kyselina acetylosalicylová v nízkých dávkách a se současnou gastroprotekcí by měla být podávána všem diabetikům s normální i sníženou renální funkcí, kteří nevyžadují náhradu funkce ledvin. U pacientů s terminálním selháním ledvin je nutno zvážit podávání kyseliny acetylosalicylové individuálně v závislosti na tom, zda jsou přítomny známky zvýšené krvácivosti.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster