Detail hesla - Oběhové selhání

Oběhové selhání



Slovníková definice
Oběhové selhání je situace neadekvátní distribuce krve a/nebo perfuze tkání ve vztahu k jejich metabolickým potřebám.

Plná definice
Epidemiologie

Nelze numericky vyjádřit s ohledem na multifaktoriální etiologii i různou úroveň závažnosti narušení homeostázy.

Symptomatologie

Příznakový soubor je tvořen především příznaky hypoperfuze tkání: prodloužení času kapilárního plnění na nehtovém lůžku, oligo-anurie, zmatenost, neklid, v těžkých případech kvantitativní porucha vědomí, tachykardie, pocení, kůže může být studená, mramorovaná, méně často teplá, růžová (tzv. „teplý šok“). Hypotenze je pravidlem v těžších případech, její absence ale není vylučujícím kritériem. V první fázi díky aktivaci sympatiku může být obraz tachykardie a normotenze, ne vzácně i mírné arteriální hypertenze. U kojenců a novorozenců jsou při těžké hypovolemii časté bradykardie namísto tachykardie. Poruchy termoregulace (horečka, hypotermie, termolabilita).

Výše uvedené příznaky oběhového selhání jsou modifikovány základním onemocněním.

Etiopatogeneze

Z pohledu mechaniky je možno rozdělit oběh na srdce = pumpu a cévy = potrubí, krev = náplň řečiště. Pouze dokonalá koordinace všech složek systému zabezpečí jeho dokonalou funkčnost. Neschopnost systému kompenzovat pokles jedné složky nebo narušení systému ve více složkách spouští proces oběhového selhání.

Srdce uděluje náplni krevního řečiště kinetickou energii – jeho výkonnost hodnotíme srdečním indexem (CI – cardiac index, normální hodnoty 3,3–6,0 l/min/m2). Oběhové selhání může být provázeno sníženou, normální i zvýšenou hodnotou CI. Nízké hodnoty CI jsou u dětí častější (na rozdíl od dospělých), při sepsi jsou spojeny s horší prognózou pacienta. Cévy (tepny a žíly) jsou distribuční sítí pro krev. Narušení jejich funkce je označováno jako vazomotorická paralýza, její kvantifikace je vyjádřena indexem systémové cévní rezistence (SVR – systemic vascular resistance, norma 800–1200 dyn*s*cm-5). Krev může v cévách efektivně cirkulovat nebo může být distribuována do tzv. kapacitního řečiště, kde se oběhu neúčastní. Tato relativní hypovolemie může být způsobena i redistribucí tělesných tekutin do tzv. třetích prostor (peritoneum, pleura, lumen střeva, ale i rozsáhlé otoky měkkých tkání). Často podceňovanou klinickou jednotkou je v tomto směru sepse, event. septický šok. Potřeba dodávky tekutin k obnovení efektivního oběhu může dosahovat až 200 ml/kg tělesné hmotnosti během první hodiny léčby. Absolutní hypovolemie je spojena se ztrátou tělesných tekutin (dehydratace, popáleniny). Nedostatek efektivně cirkulující tekutiny je nejčastější příčinou oběhového selhání u dětí. Velmi dobrá tolerance tachykardie umožňuje dětem po relativně dlouhou dobu udržovat normální krevní tlak i při závažné dehydrataci.

Diagnostika

Diagnóza oběhového selhání je otázkou správného vyhodnocení anamnestických údajů a komplexu klinických známek.

V anamnéze pátráme po průjmech, zvracení, nízkém příjmu tekutin, infekci, traumatu, rozsáhlých operačních výkonech, popáleninách atd. Subjektivně může pacient udávat pocit na omdlení, pocity slabosti, únavnosti, nedostatku dechu. Objektivně nacházíme poruchy periferního prokrvení − mramorování kůže, kapilární návrat nad 2 sekundy, snížení periferních pulzací (až absence pulzu na periferních tepnách). Kůže je studená, studeně opocená, při těžké dehydrataci naopak suchá, včetně suchých sliznic a absence slin. Bývá přítomna tachykardie jako známka aktivace sympatiku. Důležitou známkou poruchy perfuze orgánů je porucha mentálního stavu a snížení výdeje moči pod 1 ml/kg/hodinu (pozor na osmotickou diurézu např. u hyperglykemie!). U kojenců je obrazem alterace mentálního stavu iritabilita, letargie, abnormální křik a/nebo reakce na podráždění. V ideálním případě by mělo být oběhové selhání diagnostikováno před rozvojem hypotenze, která je již známkou překročení kompenzačních mechanismů organismu. Hypotenzi definujeme jako arteriální krevní tlak pod úrovní 5. percentilu pro daný věk a výšku pacienta. Častá metabolická acidóza vyvolává acidotickou hyperventilaci, s progresí stavu nastupují známky respiračního selhání.

Diferenciální diagnóza

Je zaměřena na zjištění primární příčiny. Zánětlivá triáda horečka, tachykardie a vazodilatace jsou časté u dětí s banálními infekty. Nástup známek poruchy periferního prokrvení, alterace mentálního stavu ukazují na progresi do sepse či septického šoku (absence hypotenze není vylučujícím kritériem!). Anamnestické údaje o počátku onemocnění pomohou odlišit dehydrataci při gastroenteritidách, diabetes mellitus nebo iniciálně respirační selhání.

Terapie

Oběhové selhání znamená závažné narušení minimálně jedné základní životní funkce. Prvním krokem léčby je nastolení dobré ventilace a oxygenace. V případě potřeby by měl být pacient neodkladně intubován a naveden na ventilační podporu. Současně je zahájena vlastní léčba oběhového selhání. Okamžitě po zavedení vstupu do cévního řečiště (periferní žilní linka, intraoseální vstup, centrální žilní katétr) je podán bolus náhradních tekutin 20−60 ml/kg během 5 minut. Rovnocenné jsou izotonické roztoky krystaloidů i koloidů. Dávka může být navýšena až na 200 ml/kg během první hodiny. Cílem je normalizace periferní perfuze, normalizace krevního tlaku a srdeční akce bez známek srdečního selhání (hepatomegalie, otok plic). Měla by být vyloučena, event. upravena hypoglykemie a hypokalcemie. Při nedostatečné reakci na volumoexpanzi nebo v případě život ohrožující hypotenze zahajujeme farmakologickou podporu oběhu. K dispozici je několik typů léků, pouze dokonalá znalost jejich farmakologického efektu na srdeční činnost a vazomotoriku dává šanci na znovunastolení normálních poměrů makro- i mikrocirkulace . Podle posledních doporučení může být pro podání inotropik (ne vazopresorů) použit i periferní žilní vstup s ohledem na riziko časového prodlení při zavádění centrálního žilního vstupu. Prodloužení doby hypotenze a kapilárního návratu nad 3 sekundy o jednu hodinu je spojeno s až dvojnásobnou mortalitou.

Samozřejmostí je okamžitá léčba základního onemocnění − především neodkladné podání účinných antibiotik v případě sepse.

Průběh

Progrese stavu pacienta do fáze oběhového selhání je v závislosti na vyvolávající příčině otázkou několika minut až hodin od počátku onemocnění, event. traumatu. Není-li pacient včas a adekvátně léčen, je pravidlem progrese do multiorgánového selhání a následné úmrtí pacienta.

Prognóza

Péče o pacienta se selhávajícími životními funkcemi patří do rukou zkušených specialistů co nejdříve po iniciální stabilizaci, jejíž správné a rychlé provedení má ovšem zásadní význam pro další osud nemocného.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
ACCM: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from American College of Critical Cae Medicine. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, 2004, 114, 555−576.
Lewin DL, Morriss FC. Pediatric intensive care, Churchill Livingstone Inc.; 1997, Second Edition, New York, NY 10011

Design and code by webmaster