Detail hesla - Poruchy příjmu potravy

Poruchy příjmu potravy



Slovníková definice
Podstatou poruch příjmu potravy je psychogenně navozené maladaptivní jídelní chování s patologickou regulací tělesné hmotnosti. Mentální anorexii charakterizuje vědomé omezování příjmu potravy, excesivní pohybová aktivita a zneužívání léčivých přípravků (laxativa, diuretika a anorektika). Pro mentální bulimii jsou typické opakované záchvaty přejídání s následným vyprovokovaným zvracením.

Plná definice

Epidemiologie

Od 60. let 20. století výskyt poruchy výrazně stoupá. V 90−95% jsou postiženy dívky. V případě mentální anorexie je prevalence 0,5 − 1% (rizikový věk je mezi 14. a 15. rokem a 17. a 18. rokem) a incidence dosahuje 6 − 8 dívek na 100 000 obyvatel (u dívek mezi 15. a 18. rokem až 60 na 100 000). U mentální bulimie je prevalence 1 − 3% (rizikový věk 15 − 30 let) a v polovině případů jí předchází epizoda mentální anorexie.

Symptomatologie

Mentální anorexie (diagnostická kritéria)

– tělesná hmotnost je udržovaná na úrovni nejméně 15% pod předpokládanou hmotností nebo BMI ≤ 17,5

– záměrné snižování hmotnosti restrikcí a selekcí stravy v rámci různých diet, nadměrným cvičením, zneužíváním diuretik, laxativ a anorektik

– specifická psychopatologie v podobě fobie z tloušťky i při výrazné kachexii, zkreslené vnímání tělesného schématu, vtíravé a ovládavé myšlenky na udržení nízké hmotnosti

– endokrinní porucha hypotalamo-hypofyzární-gonádové osy u žen vyjádřená především amenoreou a u mužů ztrátou sexuálního zájmu

– opoždění až selhání pohlavního zrání (při začátku onemocnění před nástupem puberty), k jeho dokončení dochází až po uzdravení, menarche je opožděna

Mezi somatické příznaky patří vypadávání vlasů, suchá kůže s lanugem, zvýšená lomivost nehtů, bolesti břicha a zácpa, poruchy srdečního rytmu (bradykardie, supraventrikulární i komorové dysrytmie), svalová slabost (hypokalemická alkalóza), dehydratace, hypotermie, hypotenze, amenorea, bolesti kostí při fyzické námaze se zvýšeným rizikem zlomenin (nízká kostní denzita), palpitace, bolest na hrudníku, dušnost a periferní otoky (v důsledku nepřiměřené sekrece ADH u pacientek bez srdečního selhání a hypoproteinemie).

Mentální bulimie (diagnostická kritéria)

- neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle a záchvaty přejídání s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby

- snaha potlačit kalorický účinek jídla jedním nebo několika z následujících způsobů: vyprovokovaným zvracením, hladovkami, anorektiky, laxativy, diuretiky, hormony štítné žlázy, u diabetických pacientů manipulací s inzulínem

- specifická psychopatologie v podobě fobie z tloušťky a snahy udržet si nižší hmotnost (z medicínského hlediska optimální nebo zdravou)

Somatické důsledky jsou dány zejména kombinací nutričního strádání, epizod hyperfagie a následného zvracení. Objevuje se závažná porucha vnitřního prostředí (hypokalemická alkalóza), dehydratace, poškození zubní skloviny a zvýšená kazivost chrupu. Zvracení vede k reaktivnímu zvětšení příušních žláz. Časté jsou poruchy menstruačního cyklu a infertilita.

Etiopatogeneze

Mentální anorexie − multifaktoriální, vlivy sociokulturní, individuálně psychologické, rodinné a biologické. Výskyt je zejména v zemích s nadbytkem a snadnou dostupností potravy. Vliv má „západní hodnotový systém“ s ideálem zdravého štíhlého těla, zaměřením na výkon, úspěch. Premorbidně jsou typickými osobnostními rysy nápadná přizpůsobivost, ctižádostivost, úzkostné, obsedantní, perfekcionistické a vyhýbavé rysy, často i nadprůměrná inteligence a studijní ambice. Rozšířeným názorem na etiologii onemocnění je v rámci adolescentního psychosexuálního vývoje nezvládnutí autonomizačního procesu, strach z dospělosti a přijetí dospělé mateřské role. V rodinách pacientek se objevuje patologie v rodinné struktuře a dynamice, zvýšené zaměření na hmotnost a vzhled. Biologická hypotéza zdůrazňuje primární hypotalamickou dysfunkci neznámé etiologie. V současnosti je preferovaný psychosomatický model zastoupený konceptem primárně kortikální dysfunkce. Při vzniku onemocnění se uplatňuje genetická predispozice a mezi rizikové faktory patří afektivní poruchy a alkoholismus v rodině.

Mentální bulimie – podobně jako u mentální anorexie je etiologie multifaktoriální. V osobnostních rysech je častá emoční labilita a impulzivita (sebepoškozování, zneužívání návykových látek, tendence k sebevražednému jednání a promiskuitě). Psychodynamické hypotézy zdůrazňují vliv poruchy raných objektních vztahů, zejména vůči matce. Kognitivně behaviorální přístup se zaměřuje na naučené patologické vzorce chování a myšlení v oblasti příjmu potravy. V rodinách pacientek se často vyskytují afektivní poruchy, zejména deprese.

Diagnostika

V anamnéze je třeba se zaměřit na hmotnostní úbytek, stravovací návyky, nadměrné cvičení, zvracení, obstipaci, prekolapsové stavy, opoždění růstu a nástupu puberty, menstruační cyklus a hormonální antikoncepci. Důležité jsou údaje o školním prospěchu (perfekcionistické rysy), pocitu tloušťky a depresi. Při prvním vyšetření je nutné zaznamenat hmotnost, výšku, tělesnou teplotu (hypotermie), krevní tlak (hypotenze) a puls (bradykardie), kostní věk u dětí mladších 15 let a stadium pohlavního vývoje podle Tannerové. Provádí se vyšetření krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu (leukopenie, anémie, vzácně trombocytopenie) sedimentace erytrocytů (nízká hodnota), krevní plyny, biochemické vyšetření séra (urea, kreatinin, kyselina močová, Na, K, Cl, Ca, bilirubin, ALT, AST, GMT, amyláza, prealbumin, albumin, bílkovina, glukóza, cholesterol, LDL a HDL cholesterol, triacylglyceroly, CRP) a moče (chemické vyšetření + mikroskopické vyšetření močového sedimentu, osmolalita ranního vzorku moče, odpady minerálů a kortizolu v moči/24 h). Mezi typické laboratorní nálezy patří hypokalemická alkalóza a zvýšená hodnota sérového cholesterolu.

Součástí laboratorního vyšetření je stanovení sérové koncentrace TSH (v normě), fT4 (snížený), LH a FSH (snížené), kortizolu (ranní vzorek − zvýšená hodnota), protilátek proti tkáňové transglutamináze a endomysiu (vyloučení celiakie). Z pomocných vyšetření je indikováno sonografické vyšetření břicha, vyšetření kostní celotělové denzitometrie (nízká kostní denzita), očního pozadí a EKG (nízká voltáž, poruchy srdečního rytmu, deprese ST úseku, inverze a oploštění T vlny). Je třeba provést psychologické, psychiatrické, neurologické (EEG, CT nebo MRI vyšetření mozku), gastroenterologické (endoskopické vyšetření s enterobiopsií) a gynekologické vyšetření.

Diferenciální diagnóza

Mentální anorexie – nutné je vyloučení primárně somatického onemocnění. Je třeba pomýšlet na tumor CNS (zejména v oblasti hypotalamu a hypofýzy) a kachektizující nádorové onemocnění, malabsorbční syndrom (celiakie), nespecifické střevní zánětlivé onemocnění (Crohnova nemoc) a endokrinní onemocnění (hypertyreóza, diabetes mellitus, insuficience nadledvin). Z psychiatrických onemocnění je třeba vyloučit depresi, schizofrenii, konverzní, somatizační a obsedantně-kompulzivní poruchu, psychogenní zvracení a toxikomanii.

Mentální bulimie – je třeba pomýšlet na primárně somatické onemocnění, zejména mozkový nádor, onemocnění jícnu a žaludku a gastroezofageální reflux. Možný je souběh s diabetes mellitus a závislostí na návykových látkách. Z psychiatrických poruch se může jednat o depresi, zvracení konverzní etiologie, přejídání a zvracení v rámci poruch osobnosti a psychogenní zvracení jako reakci na stresovou situaci.

Terapie

Mentální anorexie – léčba vždy zahrnuje biologický a psychoterapeutický přístup. Počáteční formy onemocnění lze léčit ambulantně, zatímco u rozvinutého onemocnění je nutná hospitalizace na specializovaném pracovišti. Mezi indikace nemocniční léčby patří bradykardie (TF < 45/min), poruchy srdečního rytmu, hypotenze (TK < 80/50 mmHg), posturální hypotenze, hypokalemie, hypofosfatemie, hypoglykemie, dehydratace, pokles tělesné hmotnosti pod 75% výchozí hodnoty před začátkem onemocnění, tělesná teplota < 35 °C a známky hepatálního a renálního postižení. K dalším důvodům hospitalizace se řadí suicidální myšlenky a tendence, nedostatečná motivace k uzdravení, přidružené psychiatrické onemocnění a selhání ambulantní terapie.

V léčbě je prvořadé zhodnocení stavu výživy s následnou kontrolovanou realimentací (perorální, v těžších případech výživa nazogastrickou nebo jejunální sondou, event. přechodná parenterální výživa). Důležitá je edukace nemocných a jejich rodičů ve spolupráci s nutričním terapeutem (jídelníček) a klidový režim na lůžku po dobu 1 hodiny po jídle. Nezbytná je každodenní kontrola hmotnosti. Současně se uplatňují psychoterapeutické a režimové přístupy, nejčastěji kognitivně-behaviorální terapie, psychoanalytická a dynamická psychoterapie, skupinová a rodinná terapie, ale i arteterapie a muzikoterapie. Farmakoterapie je využívaná v některých případech jako doplňující součást léčby, používají se antidepresiva (citalopram, fluvoxamin) a při stavech napětí a neklidu neuroleptika.

Mentální bulimie – podobně jako v případě mentální anorexie probíhá léčba ambulantně nebo v rámci hospitalizace, využívají se zmíněné psychoterapeutické přístupy a režimová opatření. Farmakoterapie je zaměřena na případný depresivní syndrom.

Průběh

V případě mentální anorexie je dobré remise onemocnění dosaženo u 48% pacientek, částečná remise nastane u 28% nemocných a u 24% byl popsán chronický průběh se zvýšenou mortalitou (5 − 20%). Nejčastější příčinou úmrtí je srdeční zástava a suicidium. V případě hospitalizovaných pacientek s bulimií má 27% dobrou remisi onemocnění, 40% neúplnou remisi a 33% nepříznivý průběh.

Prognóza

Mentální anorexie a bulimie patří mezi častá psychiatrická onemocnění u dospívajících dívek a mladých žen s vysokým rizikem chronického průběhu a mortality. Mezi faktory zhoršující prognózu patří nízká minimální hmotnost a její výrazné výkyvy, neúspěšnost předchozí léčby, jiná přidružená onemocnění a narušené rodinné vztahy před začátkem onemocnění. U čtvrtiny pacientek s mentální anorexií navzdory úpravě hmotnosti přetrvává amenorea po dobu 10 i více let a časté jsou problémy s otěhotněním a udržením těhotenství.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Koutek J. Poruchy příjmu potravy. In: Hort Vl, Hrdlička M, Kocourková J, Malá E a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál, 2000; 263−283.
Krch FD. Poruchy příjmu potravy. Praha: Portál, 1999; 240.
Papežová H. Poruchy příjmu potravy. In: Höschl C, Libiger J, Švestka J eds. Psychiatrie. Praha: Tigris, 2004; 609−620.

Design and code by webmaster