Detail hesla - Pneumonie u dětí

Pneumonie u dětí



Slovníková definice
Zánětlivé onemocnění dolních dýchacích cest a plicní tkáně. Nejužívanější klasifikace pneumonií vychází z rentgenologického nálezu. Může se jednat o bronchopneumonii (zánět plicního parenchymu) nebo o pneumonii alární (postižení plicního křídla), lobární (postižení plicního laloku) a intersticiální (difuzní zánět plicního intersticia). Podle klinického obrazu se pneumonie dělí na typickou (horečka, produktivní kašel s expektorací hnisavého sputa) a atypickou (suchý kašel, chudý nález při fyzikálním vyšetření, ale rozsáhlý nález na RTG snímku hrudníku). Z epidemiologického hlediska se pneumonie dělí na komunitní (vznik mimo nemocnici), nozokomiální a ventilátorovou. Sekundární pneumonie se rozvíjí u dětí s chronickým plicním onemocněním (např. cystická fibróza). Mezi zvláštní formy pneumonie u dětí patří adnátní, aspirační a abscedující pneumonie. Pneumonie může také vzniknout jako komplikace infekčního onemocnění (např. chřipka, plané neštovice). Výjimečně se objeví neinfekční pneumonitida (např. po cytostatické farmakoterapii).

Plná definice
Epidemiologie

Pneumonie je častým onemocnění v dětském věku, které se významně podílí na nemocnosti a u dětí se závažným základním onemocněním i na úmrtnosti. I když je prevalence bakteriálních pneumonií nižší ve srovnání s virovými pneumoniemi, úmrtnost na bakteriální pneumonii je téměř třikrát vyšší (především v rozvojových zemích). Podle odhadu Světové zdravotnické organizace z roku 2003 je pneumonie v celosvětovém měřítku každoročně příčinou úmrtí u 2 milionů dětí ve věku do 5 let. Mezi rizikové faktory pneumonie s těžším průběhem patří nízký věk dítěte, nedonošenost, chronické plicní a neurologické onemocnění (snížená očišťovací schopnost plic), vrozená srdeční vada, podvýživa, primární nebo sekundární imunodeficience. Negativní vliv mají i docházka do předškolních kolektivních zařízení, expozice cigaretovému kouři, nízká sociální a ekonomická úroveň rodiny, znečištění životního prostředí, cestování v přeplněných dopravních prostředcích či pobyt v místech s vysokou koncentrací lidí. Symptomatologie: Podle závažnosti se pneumonie dělí na lehkou (kašel bez tachypnoe a dušnosti), středně těžkou (kašel a tachypnoe bez dušnosti) a těžkou (kašel, tachypnoe a dušnost se zapojením pomocných dýchacích svalů a u kojenců porucha sání). Tachypnoe je u kojenců definována jako dechová frekvence > 50/min, u batolat > 40/min a předškolních dětí > 30/min.

Klinický stav u kojenců a dětí s virovou pneumonií může být relativně dobrý nebo naopak se může prudce zhoršit a skončit úmrtím za několik dní od prvních projevů onemocnění, zejména v případě adenovirové pneumonie (v akutním stadiu konjunktivitida a faryngitida, dlouhodobé následky − bronchiektázie a postižení plicního intersticia). Kromě respiračních příznaků se objevuje zvýšená tělesná teplota až horečka. Nález při fyzikálním vyšetření bývá chudý. Při afebrilním průběhu je třeba pomýšlet i na atypické mikroby (Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae). Chlamydiová pneumonie se u kojenců manifestuje záchvatovitým kašlem, zrychleným dýcháním a rýmou. V poslechovém nálezu bývají u části dětí pískoty při dýchání nebo chrůpky. Primární bakteriální pneumonie se u kojenců ve srovnání s virovou pneumonií vyskytuje méně často (může však mít těžký průběh).

U batolat, předškolních a školních dětí se primární bakteriální pneumonie (nejčastěji pneumokokové) vyskytují častěji než u kojenců. Dítě si může stěžovat nejen na bolest na hrudníku a v rameni (pleurální dráždění), ale i na bolest hlavy a břicha. Pneumonie v horních plicních lalocích může vést ke známkám meningeálního dráždění, zatímco pneumonie v dolních plicních lalocích může vyvolat bolesti břicha až ileus. Horečka > 38,4°C a pleurální výpotek svědčí s velkou pravděpodobností pro bakteriální infekci. Charakteristickým poslechovým nálezem jsou chrůpky a oslabené nebo trubicové dýchání nad postiženým plicním lalokem.

U školních dětí se často vyskytuje mykoplazmová pneumonie. Postihuje děti především v podzimních měsících roku a objevuje se v komunitě v malých epidemiích. Celkový stav dětí bývá dobrý. Na počátku se projevuje příznaky připomínajícími akutní virové onemocnění (bolest hlavy a v krku, myalgie, horečka), později dochází k prohloubení kašle, který má záchvatovitý charakter. Kašel může přetrvávat řadu týdnů. Pod podobným klinickým obrazem s faryngitidou a nehnisavým zánětem spojivek probíhá i chlamydiová pneumonie. Poslechový nález na hrudníku může být normální. Asi třetina dětí mívá pískoty při dýchání nebo chrůpky. V některých případech mívá pneumonie vyvolaná atypickými mikroby i závažný průběh stejně jako jiné bakteriální pneumonie. Mezi mimoplicní projevy mykoplazmové infekce patří průjem, přechodná monoartikulární artritida, aseptická meningitida, periferní neuropatie, multiformní erytém, myokarditida, perikarditida, hemolytická anémie a zánět středního ucha. Diagnóza mykoplazmové pneumonie se často v ambulantní péči opírá o anamnestický údaj o perzistujícím kašli, rentgenologický nález a neúspěšnou antibiotickou léčbu aminopeniciliny nebo cefalosporiny.

Etiopatogeneze

Okruh patogenů závisí na věku dítěte. Mezi původce pneumonie u novorozenců patří streptokoky skupiny B a enterobakterie. Pneumonie u kojenců ve stáří 3 týdnů až 3 měsíců je většinou bakteriálního původu (nejčastěji pneumokok). Ve věkové skupině 4 měsíců až 4 let se jedná hlavně o virové pneumonie (rinoviry, RS virus, enteroviry, virus parainfluenzy a influenzy). Z bakteriálních původců se v této věkové kategorii nejčastěji uplatňuje Streptococcus pneumoniae, méně častými původci jsou Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis a Klebsiella pneumoniae. U školních dětí a dospívajících patří mezi běžné původce Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae. V dětském věku se vyskytují i pneumonie smíšeného původu (virové/bakteriální, bakteriální/bakteriální − např. pneumokok a mykoplazma).

Gramnegativní bakterie (např. pseudomonády a klebsiely) vyvolávají pneumonie u dětí s cystickou fibrózou, leukemií, umělou plicní ventilací a tracheostomií.

Většina bakteriálních pneumonií vzniká kapénkovou nákazou, méně často se uplatňuje mikroaspirace slin a hlenu (až 108 bakterií v 1 ml slin) nebo šíření původce hematogenní cestou.

Diagnostika

Diagnóza pneumonie vychází z klinického obrazu, rentgenologického nálezu a výsledků laboratorního vyšetření. Pro určení etiologie pneumonie se využívá mikrobiologické a sérologické vyšetření. U pneumonií s těžkým průběhem slouží k rychlému určení původce molekulárně biologické metody.

Zobrazovací metody

Typickým rentgenologickým nálezem na zadopředním skiagramu hrudníku je zastínění (perihilární a peribronchiální u bronchopneumonie, lobární nebo alární často u pneumokokové pneumonie, intersticiální nebo difuzní či lobární jemně skvrnitá kresba u virových pneumonií). Současně může být patrný pleurální výpotek, k jehož posouzení se využívá sonografické vyšetření. Důležité je, že rentgenologický nález může na počátku onemocnění chybět a jeho ústup je pozvolný v rozmezí 4−6 týdnů. Při podezření na komplikaci pneumonie (např. atelektáza)

je indikováno CT vyšetření hrudníku. Platí, že podle rentgenologického obrazu nelze spolehlivě rozpoznat původce pneumonie.

Mikrobiologické vyšetření

Při podezření na bakteriální pneumonii se u spolupracujících dětí (> 5 let) odebírá sputum ke klasickému růstovému bakteriologickému vyšetření (mikroskopické vyšetření vzorku, kultivace, identifikace původců a vyšetření citlivosti k antibiotikům). Kultivační nálezy ve výtěrech z nosu nebo hltanu ale neznamenají určení původce pneumonie. Pravděpodobnost záchytu původce se snižuje po předcházející nebo při současně probíhající antibiotické léčbě. Hemokultivační vyšetření je pozitivní až u čtvrtiny všech případů pneumokokové pneumonie. U pleuropneumonií je možné izolovat původce z pleurálního výpotku. Lze stanovit i pneumokokový antigen v moči. V posledních letech se u pneumonií především s těžkým průběhem vyvolaných pneumokoky, mykoplazmaty, chlamydiemi a viry využívá rychlá diagnostika pomocí metod molekulární biologie založená na průkazu DNA nebo RNA původce v biologickém materiálu (sputum, krev, pleurální výpotek, u virových infekcí nosní sekret) nejčastěji pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Běžně se u dětí s podezřením na pneumonii vyvolanou viry nebo atypickými mikroby využívá i sérologické vyšetření, které však nepřispěje ke včasnému stanovení diagnózy. Jako pozitivní se hodnotí minimálně čtyřnásobný vzestup titru specifických protilátek ve dvou vzorcích séra odebraných v časovém intervalu 14 dnů.

Laboratorní vyšetření

U bakteriálních pneumonií se v krevním obraze prokáže leukocytóza s výrazným posunem doleva. U virových pneumonií leukocytóza nebývá. Sedimentace je zvýšená u všech typů pneumonií. Hodnota CRP v séru bývá zvýšená u většiny bakteriálních pneumonií, nikoliv však u pneumonií způsobených mykoplazmaty, chlamydiemi a viry s výjimkou adenovirové pneumonie. U dětí s pneumonií s těžkým průběhem se sleduje saturace hemoglobinu kyslíkem, krevní plyny, vnitřní prostředí (urea, minerály a aktivita aminotransferáz v séru) včetně koagulace u sepse.

Jestliže se nepodaří ověřit diagnózu mikrobiologickým, sérologickým ani molekulárně biologickým vyšetřením, pak může být správnost pracovní diagnózy potvrzena ústupem pneumonie po adekvátní antibiotické farmakoterapii.

Diferenciální diagnóza

V diferenciální rozvaze u batolete s pneumonií je třeba uvažovat o aspiraci cizího tělesa. U dospívajících (většinou dívek s rizikovými faktory pro trombofilní stav včetně hormonální antikoncepce) s rozsáhlou trombózou žil na dolních končetinách může dojít až k plicní embolii. Při pneumonii nebo pleuropneumonii v pravém dolním plicním laloku mohou bolesti břicha vzbudit podezření na akutní apendicitidu. U recidivujících pneumonií je nutné vyloučit jiné plicní onemocnění (např. cystická fibróza, bronchiektázie, syndrom nepohyblivých řasinek), vrozenou srdeční vadu a imunodeficienci.

Terapie

Vzhledem k tomu, že okamžitý průkaz původce je obtížný, iniciální antibiotická terapie je empirická. Volba antibiotika závisí na klinickém stavu dítěte, jeho věku a na základním onemocnění. Podávají se antibiotika se širokým spektrem účinku pokrývající potenciální původce. Nedojde-li ke zlepšení klinického stavu po 48 hodinách antibiotické léčby, je třeba zvážit změnu farmakoterapie.

Většina komunitních pneumonií má lehký průběh a je léčena perorálními antibiotiky ambulantně. Výjimku tvoří kojenci, kteří vyžadují zpravidla hospitalizaci a parenterální podání antibiotik. Ve farmakoterapii se u dětí v prvních šesti letech života používá (zpravidla po dobu 7 dnů) perorální penicilin se širokým antibakteriálním spektrem a inhibitorem b laktamáz (ampicilin/sulbactam nebo amoxicilin/kyselina klavulanová) nebo cefalosporiny stabilní vůči b-laktamázám (cefuroxim). Při podezření na mykoplazmovou nebo chlamydiovou pneumonii se přidává makrolid (klaritromycin nebo azitromycin). Děti ve věku 6−15 let jsou vzhledem k vysoké prevalenci mykoplazmové pneumonie ambulantně léčeny především makrolidovými antibiotiky (po dobu 14 dnů).

U pneumonií s těžším průběhem se podává při hospitalizaci intravenózní cefuroxim, cefotaxim nebo cefriaxon. U pneumokokové pneumonie lze využít i intravenózní penicilin G ve vysokých dávkách nebo aminopeniciliny.

V symptomatické léčbě se používají antipyretika, mukolytika, bronchodilatancia (bronchiální hyperreaktivita), celkové kortikosteroidy (významná dušnost a intersticiální pneumonie).

Důležitá je i podpůrná léčba u pneumonií s těžkým průběhem, která zahrnuje oxygenoterapii, parenterální výživu a v nejtěžších případech je třeba přistoupit k ventilační podpoře až umělé plicní ventilaci. U fluidothoraxu je indikována chirurgická léčba (hrudní punkce, drenáž). Dojde-li k těžkému poškození plicní tkáně, je někdy nutná její resekce. Po nekomplikované pneumonii by rekonvalescence měla trvat alespoň po dobu dvou týdnů a u komplikovaných případů nejméně dva měsíce. V prevenci pneumonií s těžkým průběhem má velký význam aktivní imunizace.

Průběh

Komunitní pneumonie u dosud zdravých dětí mají v našich podmínkách většinou příznivý průběh. Výskyt komplikací plicních (např. fluidotorax, empyém, pneumotorax, nekróza plicní tkáně, respirační selhání, fibrózní změny na plicích nebo pleuře) i mimoplicních (např. sepse, meningitida, artritida, endokarditida, perikarditida) je nízký.

Kazuistika

4letý chlapec byl pro horečku, dráždivý kašel a zvracení ambulantně léčen cefuroximem po dobu dvou dnů. Při přijetí na spádové dětské oddělení měl silný záchvatovitý neproduktivní kašel. RTG snímek hrudníku potvrdil bronchopneumonii parakardiálně vpravo a parahilárně vlevo. Léčba perorálním cefuroximem pokračovala. Po dalších dvou dnech se klinický stav chlapce zhoršil, objevila se tachypnoe (DF 50/min), průjem a bolesti břicha. Při vysoké horečce (40 °C), prodělal febrilní křeče. Laboratorní parametry zánětu byly lehce zvýšené (CRP 40 mg/l, počet leukocytů 12x10 9 /l). Sonografické vyšetření břicha prokázalo ascites. ATB farmakoterapie byla změněna na intravenózní ampicilin s inhibitorem b lakt amáz a gentamicin. Vzhledem k palpační citlivosti v pravé jámě kyčelní bylo vysloveno podezření na akutní apendicitidu a chlapec byl přeložen na dětskou kliniku.

Při přijetí měl horečku 39 °C, kardiopulmonálně byl kompenzovaný s poslechovým plicním nálezem pískotů a vrzotů, břicho bylo palpačně citlivé. V laboratorním nálezu byla zjištěna vysoká hodnota CRP (193 mg/l). V krevním obraze byl normální počet leukocytů a nízký počet krevních destiček (48x10 9 /l). Hemokoagulační vyšetření prokázalo aktivaci hemostázy.

Diagnostická laparoskopie vyloučila akutní apendicitidu. Nález v mozkomíšním moku včetně kultivačního vyšetření nesvědčil pro zánětlivé onemocnění CNS. Po operačním výkonu chlapec vyžadoval dva dny umělou plicní ventilaci pro respirační selhání. Sonografické vyšetření hrudníku prokázalo pleurální výpotek. Bronchoskopický nález byl normální. Pro podezření na infekci atypickými mikroby (GIT příznaky od začátku onemocnění) byla ATB farmakoterapie rozšířena o intravenózní klaritromycin. Výsledek hemokultivačního vyšetření ze spádového dětského oddělení i dětské kliniky svědčil pro bakteriemii vyvolanou Klebsiella pneumonie. Vysoká hodnota specifických IgM protilátek v séru dodatečně potvrdila současně probíhající mykoplazmovou infekci. Onemocnění bylo uzavřeno jako smíšená bakteriální pneumonie. ATB farmakoterapie byla úspěšná. Klinický stav chlapce se rychle zlepšoval, po čtyřech dnech vymizely horečky, kašel, ascites i pleurální výpotek, upravil se krevní obraz a významně poklesla hodnota CRP. Po 14 dnech ustoupil i rentgenologický nález na plicích. Chlapec byl propuštěn domů v dobrém stavu.

Prognóza

Úmrtnost na nekomplikovanou pneumonii je u dětí ve vyspělých zemích nízká. Hojení komplikovaných pneumonií (výpotek, rozpad plicní tkáně) je v dětském věku ve srovnání s dospělými významně lepší.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Havlík J. Respirační infekce atypickými mikroby. Lékařské listy 2009 8: 21−22.
Muntau AC. Onemocnění respiračního traktu. In: Muntau AC. Pediatrie. Překlad 4. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s.; 2009.
Vančíková Z. Pneumonie u dětí v ambulantní a nemocniční péči. Lékařské listy 2009 8: 18−21.
Taussig L, Landau LI, Le Souef PN et al. Pediatric respiratory medicine. 2nd ed. Philadephia: Mosby; 2008.

Design and code by webmaster