Detail hesla - Metabolická acidóza v pediatrii

Metabolická acidóza v pediatrii



Slovníková definice
Poklesu plazmatického pH pod 7,36. Těžká MAC je spojena s poklesem pH pod 7,2. Změna pH je důsledkem změny diference silných iontů a/nebo změny koncentrace slabých kyselin, méně často v důsledku nadbytečného příjmu látek kyselé povahy.

Plná definice

Epidemiologie

Nelze stanovit numericky. Jde o jednu z nejčastějších poruch acidobazické rovnováhy, především u pacientů přijímaných na jednotky intenzivní péče.

Symptomatologie

Klinické příznaky jsou výrazně modifikovány základním onemocněním. Vlastní acidóza se projevuje acidotickým Kussmaulovým dýcháním, poklesem kontraktility myokardu, arteriální periferní vazodilatací, bolestmi hlavy, poruchami vidění, nauzeou, zvracením, průjmem, zvýšením sérového kalia a kalcia, posunem disociační křivky kyslíku doprava.

Etiopatogeneze

Je celá řada různých klasifikací. Etiopatogenetické hledisko a současný pohled na princip vyšetření poruchy acidobazické rovnováhy nejvíce respektuje následující schéma:

1. MAC v důsledku snížení SID ( diference silných iontů ) ze zvýšení chloridů:

- s hyperkalemií: diabetická ketoacidóza s protrahovaným průběhem, hypoaldosteronismus, renální tubulární acidóza IV. typu, nadměrný přísun Cl -

- s hypokalemií: renální tubulární acidóza I. a II. typu, akutní průjmy, nadměrné ztráty střevní tekutiny (píštěle, stomie), hyperparathyreóza

2. MAC se snížením efektivního SID, ze zvýšení silných neměřených aniontů: ketoacidóza při hladovění, laktátová acidóza, kyselé metabolity při intoxikacích (etylalkohol, methanol, ethylenglykol)

3. MAC z diluce čistou vodou (diluční hyponatremie)

4. MAC ze zvýšení fosfátů (při renálním selhání)

Diagnostika

Koncentrace vodíkových iontů je určována nezávisle proměnnými veličinami v plazmě: pCO2, diferencí silných iontů, koncentrací netěkavých slabých kyselin. Hodnoty pH, BE a HCO3 - se nemohou měnit primárně, jejich změna je důsledkem změny nezávislých veličin a z jejich hodnot není možno spolehlivě usuzovat na typ ani na etiologii poruchy. Komplexní zhodnocení je možno provést až po kalkulaci níže uvedených vztahů.

1. Diference silných iontů ( norma 38–40 mmol/l):

SID = Na+ + K+ + Ca+ + Mg+ - ( Cl - + UA ) vše v mmol/l

nebo

SID = HCO3 - (mmol/l) + 0,28*alb (g/l) + 1,8*P (mmol/l)

2. Neměřené anionty (norma 6–10 mmol/l):

UA = Na+ + K+ + Ca+ + Mg+ – ( Cl - + SID ) vše v mmol/l

3. Korigované chloridy (norma 104–108 mmol/l):

Cl - korig = Cl - zjišť * Na+norm / Na+zjišť vše v mmol/l

4. Aniontová mezera = anion gap (norma 14–18 mmol/l)

AG = Na+ + K+ – ( Cl - + HCO3 - ) vše v mmol/l

Zvýšená hodnota AG i UA a snížená hodnota SID svědčí pro MAC.

Zvýšená hodnota SID svědčí pro alkalózu se snížením Cl - .

Anion gap je tradičním ukazatelem metabolické komponenty MAC (přítomnost „další kyseliny“). Je ale nespolehlivý při hypoalbuminemii, kdy je nutno jeho hodnotu korigovat na normální hladinu albuminu.

5. AGkorig = AG + 0,25 * (albuminref – albuminakt)

Diferenciální diagnóza

Pomocí výše uvedených vzorců je zhodnocena acidobazická situace v organismu. Poté jsme schopni rozlišit poruchu jednoduchou, smíšenou, akutní či chronickou a také stanovit úroveň kompenzace. Otázku primární příčiny poruchy vnitřního prostředí a stanovení základní diagnózy nám pomůže odpovědět racionální klinická úvaha.

Terapie

Z ákladním lékem zůstává NaHCO3, ale byly významně přehodnoceny jeho indikační kritéria s ohledem na bližší pochopení patofyziologických pochodů. Snahy o normalizaci plazmatického pH jsou dnes považovány za nežádoucí až chybné. Indikací k podání bikarbonátu zůstává MAC při renální nedostatečnosti, průjmech, hyperkalemie při MAC, otrava tricyklickými antidepresivy. V ostatních případech (resuscitace, diabetické ketoacidotické kóma, laktátová acidóza) je kladen důraz na kauzální léčbu. Bikarbonát podáváme v případě MAC až při pH pod 7,15 a nezvyšujeme jej více než k 7,2–7,25. Tyto hodnoty již postačují k nastartování normálních metabolických dějů.

Výpočet potřebného HCO3:

mmol HCO3 - = BE (absolutní hodnota) * 0,3 * hmotnost (kg)

Průběh

Průběh MAC je určen především základním onemocněním. MAC je z hlediska organismu poměrně dobře tolerovanou poruchou acidobazie a za určitých okolností může být mírná MAC pro organismus výhodná (viz posun disociační křivky kyslíku).

Kazuistika

Rodiče přivážejí na ambulanci dětského oddělení v pozdních nočních hodinách dvouletého chlapečka s těžkou poruchou vědomí (GCS 7 bodů). Důvodem návštěvy lékaře je „podivné dýchání a nemožnost chlapce probudit“. Při fyzikálním vyšetření je patrná těžká dehydratace, tachykardie 195 tepů/min, hluboké acidotické dýchání s frekvencí 65 dechů/min. Vstupní laboratorní vyšetření: glykemie 45 mmol/l, Na 151, K 3,1 Cl 110, Ca 2,1, P 0,5 (vše v mmol/l), albumin 33 g/l, pH 7,1, pCO2 1,9 kPa, BE – 29 mmol/l, actHCO3- 20 mmol/l. Parametry laboratorního prostředí svědčí pro těžkou metabolickou acidózu, jen zčásti kompenzovanou respirační alkalózou. Hodnoty AG i SID svědčí pro podíl neměřených aniontů (laktát, ketolátky). Doplnění anamnestických údajů o polyurii a polydipsii jednoznačně směřuje diagnózu k diabetické ketoacidóze. Rychlá rehydratace a nastartování intracelulárního metabolismu glukózy podaným inzulinem vedlo k úpravě metabolické acidózy se současným ústupem indukované respirační alkalózy. Během několika desítek minut se u chlapce obnovuje vědomí, ustupuje tachykardie i Kussmaulovo dýchání. Bikarbonát nebyl podán.

Máme-li k dispozici rychlou a kauzální léčbu, je možné se vyhnout podání bikarbonátu i při poměrně nízkých hodnotách pH. Vhodnost aplikace bikarbonátu v těchto situacích je současné době velmi diskutována.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Masopust J. Klinická biochemie, požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Karolinum, Praha 1998
Zima T et al. Laboratorní diagnostika, druhé vydání, Galén, Praha 2007
Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. Grada, Praha 2002

Design and code by webmaster