Detail hesla - Neurofibromatóza u dětí

Neurofibromatóza u dětí



Slovníková definice
Neurofibromatóza (Von Recklinghausenova choroba) je neurokutánní dědičné onemocnění. V současné době je dělena na dvě samostatné klinické jednotky: neurofibromatóza 1 (NF1 – „klasická forma“ − Von Recklinghausenova nemoc) a neurofibromatóza 2 (NF2 – starší název – centrální forma neurofibromatózy). Obsah sdělení bude věnován NF1.

Plná definice

Epidemiologie

Výskyt NF1 v populaci je odhadován až na 1 : 3500.

Symptomatologie

Výskyt symptomů je věkově vázaný (viz Tabulka 1).

Tabulka 1  Typické projevy NF1 v jednotlivých věkových skupinách

Věková skupina

Typické projevy

Kongenitálně, do 2 let

Kongenitální glaukom

 

Cafe-au-lait skvrny

 

Plexiformní neurofibromy

 

Tibiální dysplazie, pseudoartróza

36 let

Pihy v kožních záhybech

 

Gliom optiku

711 let

Lischovy skvrny

 

Specifické poruchy učení

 

Nízká postava, makrocefalie

 

Dysplastická skolióza

 

Arteriální hypertenze (renovaskulární, feochromocytom)

 

Migrény, recidivující bolesti břicha

12–17 let

Dermální neurofibromy

 

Mírnější formy skoliózy

Nad 18 let

Nárůst počtu a velikosti neurofibromů

 

Bolesti z deformit kostí

 

Malignizace tumorů z obalů periferních nervů

 

Arteriální hypertenze

Již v novorozeneckém věku mohou být přítomny na kůži skvrny cafe-au-lait . Nejsou ve vlasaté části hlavy, na ploskách rukou a nohou. Jde o homogenní světlé skvrny v úrovni kůže, ostře ohraničené, velikosti několika milimetrů až centimetrů. Postiženým nezpůsobují těžkosti. Jsou nejtypičtějším (nejvíce patognomickým) projevem nemoci a s věkem jich přibývá.

Lischovy noduly jsou drobné hamartomy duhovky, lehce vystupující nad niveau, žluté až žlutohnědé barvy, velikosti cca 1 mm. Spolehlivá diagnostika často vyžaduje vyšetření na štěrbinové lampě.

Kostní komplikace NF1: již u novorozence může být přítomen hypertelorismus, makrocefalie, asymetrie končetin nebo kostní cysty. Dystrofické změny dlouhých kostí mohou vyústit do závažné angulace tibie nebo do pseudoartrózy – tyto změny mohou být přítomny již v kojeneckém věku. Pro NF1 je typická dystrofická forma skoliózy, která se manifestuje ve věku mezi 6. a 10. rokem. Poškození obratlů vede k závažné angulaci páteře.

Nádorové komplikace NF1:

- Neurofibromy jsou nejčastějším projevem nemoci: histologicky jde o benigní tumory v průběhu periferních nervů. Léze mohou postihnout kterýkoli orgán, jen velmi výjimečně jsou nacházeny před adolescencí. V dospělém věku může být u jednoho jedince nalezeno několik set až tisíc neurofibromů. Některé ženy udávají výrazné urychlení růstu tumorů během gravidity. Tumory mohou být uloženy intradermálně, subkutánně. Zvláštním typem neurofibromu je plexiformní forma, která může zasahovat do hlubokých struktur, vyvolávat ložiskovou symptomatologii a závažným rizikem je nebezpečí malignizace do neurofibrosarkomu. V případě podezření je nutno provést MRI vyšetření.

- Neurofibrosarkom: může se projevit kdykoli po 10. roce života, predilekčně postihuje dolní končetiny. Tumor je biologicky velmi agresivní, riziko vzniku proti běžné populaci je více než 1000násobné. Často vzniká z plexiformního neurofibromu.

- Gliom optiku: nejčastější výskyt je mezi 4. a 6. rokem života, lokalizován je prechiazmaticky nebo v oblasti chiazmatu optického nervu. Svou lokalizací může způsobovat poruchy nástupu puberty (opoždění i urychlení). Velmi častým příznakem je jednostranná protruze bulbu nebo poškození rozsahu zorného pole. Diagnosticky je přínosné screeningové vyšetření zrakového pole (bohužel s ohledem na typický věk výskytu nezřídka obtížně prakticky vyšetřitelné). Po 30. roce byly popsány spontánní regrese gliomu.

Etiopatogeneze

NF1 je dědičné onemocnění s autozomálně dominantním typem přenosu. Až u poloviny postižených vzniká mutací de-novo. Gen pro NF1 je lokalizován na dlouhém raménku 17. chromozomu (lokus q11.2). Zdravý gen produkuje neurofibromin , který funguje jako tumor-supresorová bílkovina, kontrolující proliferaci a diferenciaci buněk. Výrazněji se jeho účinek projevuje v tkáních ektodermálního původu. Gen byl identifikován v roce 1990 a dosud bylo popsáno více než 500 různých mutací, s čímž souvisí extrémní variabilita klinického obrazu.

Diagnostika

NF1 je multisystémové onemocnění, jehož projevy mohou být přítomny již při narození, ale některé symptomy jsou věkově specifické. Diagnostická kritéria byla formulována v roce 1988 (1 NIH), pro děti byla upravena v roce 2000 (DeBella):

1. Šest a více skvrn typu cafe-au-lait, velikosti 5 a více milimetrů v největším průměru prepubertálně, u postpubertálních jedinců minimální průměr 15 mm.

2. Dva nebo více neurofibromů jakéhokoli typu nebo jeden plexiformní neurofibrom.

3. Pihy v oblasti kožních rýh – nejčastěji v tříslech a podpaždí.

4. Gliom optiku.

5. Dvě a více Lischových skvrn (hamartomy duhovky).

6. Typické kostní dysplazie (ztenčení kortikalis dlouhých kostí, s/bez přítomnosti pseudoartrózy, dysplazie křídel klínové kosti).

7. Diagnostika NF1 u příbuzných prvního stupně.

Pouze asi polovina dětí bez pozitivní rodinné anamnézy splní kritéria před ukončením prvního roku života. S věkem narůstá výskyt patognomických projevů, proto bývá většina dětí diagnostikována do čtyř let, nejpozději by měla být diagnóza NF1 stanovena v 8 letech, kdy je již plně vyjádřen celý příznakový soubor.

Ve většině případů je možné diagnózu NF 1 stanovit již na základě klinického obrazu. V případě klinického podezření je vhodné konzultovat klinického genetika, v jehož kompetenci je indikace vyšetření odpovědného genu. Využívána je analýza DNA nebo RNA. Vyšetření může být přínosné u pacientů, kteří mají neúplný příznakový soubor, ale NF1 je vysoce suspektní. Prenatální diagnostika je indikována při výskytu onemocnění u některého z rodičů. V rodinách se známou mutací je využíváno přímého průkazu mutace, nebo naopak vyloučení přítomnosti kauzální mutace. V rodinách s neznámou mutací je prováděna vazebná analýza. Na specializovaných pracovištích je ve vybraných případech dostupná preimplantační diagnostika.

Diferenciální diagnóza

- Skvrny cafe-au-lait se mohou vyskytnout jako izolovaný rodový znak, ale pokud přesahují svou velikostí 5 mm, pak je suspekce na NF velká.

- Proteus syndrom – hemihypertrofie, lipomy, lymfangiom, makrocefalie.

- Leopard syndrom – hypertelorismus, percepční hluchota, vrozená srdeční vada, hypertrofická kardiomyopatie

- MEN 2B - mnohočetná endokrinní neoplazie – slizniční a konjunktivální neuromy, feochromocytom, medulární karcinom štítné žlázy, ganglioneuromatóza zažívacího traktu, marfanoidní habitus.

- Syndrom mnohočetné kožní lipomatózy .

- Syndrom Noonanové – malý vzrůst, vrozená srdeční vada, široký a krátký krk, typická facies.

Terapie

Specifická léčba onemocnění není možná. Solitární neurofibromy mohou být odstraněny chirurgicky (často i „jen“ z kosmetické indikace). Plexiformní neurofibromy jsou vážným problémem pro riziko malignizace, neuralgické bolesti a nezřídka tělesnou dekonfiguraci (přerůstání končetin, hemihypertrofie …). Ozařování je kontraindikováno pro riziko sekundární malignizace. Gliom optiku vyžaduje především pečlivou dispenzarizaci, chirurgickou léčbu jen v případě komplikací. Metodou volby je chemoterapie. Ve 3. deceniu často spontánně regreduje. Dystrofická skolióza vyžaduje chirurgickou léčbu, která je ale svízelná.

Zcela zásadní pro osud nemocných je včasné stanovení diagnózy, pečlivá dispenzární péče vedoucí k brzkému záchytu komplikací.

Průběh

Průběh nemoci je velmi variabilní. NF 1 je typická různým výskytem příznaků, závažností průběhu onemocnění, a to i u postižených v rámci jedné rodiny.

V předškolním věku je závažnou komplikací gliom optiku, s vyšším věkem stoupá riziko malignizace neurofibromů v neurofibrosarkom. U nemocných s NF1 je ale proti zdravé populaci vyšší četnost i jiných malignit: feochromocytom, astrocytom, tumory gastrointestinálního traktu, maligní melanom, juvenilní chronická myeloidní leukemie. Postižení často těžce nesou kosmetický defekt způsobený mnohočetnými podkožními tumory. Onemocnění může být spojeno s mentálním deficitem, ale mentální postižení není pravidlem.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Friedman JM. Neurofibromatosis 1: www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene∂=nf1
Hersh JH. Health supervision for children with neurofibromatosis. Pediatrics, 2008; 121; 633−642
Žižka J. Diagnostika syndromů a malformací. Galén, Praha 1994

Design and code by webmaster