Detail hesla - Sepse v dětském věku

Sepse v dětském věku



Slovníková definice
Infekcí spouštěný syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS = systemic inflammatory response syndrome).

Plná definice
Etiologie

V etiologii se mohou uplatňovat všechna mikrobiální agens − viry, bakterie, plísně i protozoa. Z hlediska závažnosti narušení homeostatických mechanismů makroorganismu se dále dělí na sepsi, těžkou sepsi a septický šok. Kritéria viz Tabulka 1 a Tabulka 2.

Tabulka 1 Kritéria SIRS v dětském věku

Tělesná teplota

> 38,5 °C nebo < 36 °C

Leukocyty

Nad nebo pod věkovou normu a/nebo > 10 % nezralých forem

Tepová frekvence

> 2 SD normy pro věk, trvající 0,5−4 hodiny, u kojenců bradykardie pod 10. percentil věkové normy

Dechová frekvence

> 2 SD normy pro věk a/nebo potřeba umělé plicní ventilace

Musí být splněna minimálně 2 kritéria, z nichž jedním je teplota nebo abnormality v počtu leukocytů.

Tabulka 2 Klasifikace sepse

Diagnostická kritéria

Sepse

SIRS způsobený infekční příčinou

Těžká sepse

Sepse provázená:

- kardiovaskulární nestabilitou, a/nebo

- akutním respiračním selháním, a/nebo

- dysfunkcí dvou nebo více orgánových systémů

Septický šok

Sepse provázená (pro oběh postačuje 1 kritérium):

- kardiovaskulární dysfunkce TK pod 5. percentilem a/nebo

- pokles STK pod 2SD věkové normy a/nebo

- potřeba podání dopaminu v dávce nad 5 µg/kg/min a/nebo

- potřeba podání noradrenalinu, adrenalinu a/nebo

- 2 z následujících kritérií:

- metabolická acidóza

- sérový laktát 2x vyšší než věková norma

- kapilární návrat nad 5 sec

- teplotní diference jádro−periferie nad 3 °C

Epidemiologie

Riziko sepse v dětském věku má klesající tendenci, nejvyšší je v novorozeneckém věku, kdy postihuje 0,5−10/1000 živě narozených dětí. V ostatních věkových kategoriích není incidence známa, jediné údaje jsou dostupné z USA, kde je ročně diagnostikována sepse u 42 000 dětí. Mortalita se v závislosti na komorbiditě pacientů pohybuje mezi 2−12 %. Výrazné rozdíly v incidenci i mortalitě jsou v závislosti na úrovni zdravotní péče.

Symptomatologie

Je ovlivněna původcem infekce. Společné, nejčastější a nejtypičtější klinické symptomy vystihují diagnostická kritéria. Klinický obraz se výrazně liší podle věku. U novorozenců a kojenců mohou být symptomy velmi nespecifické: termolabilita, poruchy dýchání, apnoe, líné pití, apatie, spavost, event. dráždivost, prohloubení novorozenecké žloutenky. V této věkové kategorii bývá nezřídka obtížné nalezení primárního ložiska infekce. U batolat a starších dětí zahrnuje soubor příznaků symptomy způsobené fokusem infekce, k nimž navíc přistupují známky propagace zánětu a postupný rozvoj dysfunkce jednotlivých orgánových systémů (viz Tabulka 3).

Tabulka 3 Kritéria orgánové dysfunkce

Orgánový systém

Kritéria dysfunkce

CNS

Porucha vědomí, GCS < 11 bodů nebo pokles o 3 body proti výchozí hodnotě

Kardiovaskulární systém

Kojenci: MAP < 40 mm Hg nebo TF < 50/min nebo > 220/min

Ostatní: MAP < 50 mm Hg nebo TF < 40/min nebo > 200/min

Potřeba podpory oběhu více než 5 µg/kg/min nebo

potřeba podání noradrenalinu, adrenalinu

Plíce

PaO2/FiO2 < 300 mm Hg

PaCO2 > 65 mm Hg nebo zvýšení o 20 mm Hg proti výchozí hodnotě

Potřeba O2 k udržení SaO2 nad 92 %

Potřeba umělé plicní ventilace

Ledviny

Vzestup kreatininu nad dvojnásobek věkové normy a/nebo dvojnásobek výchozí hodnoty

Játra

Bilirubin > 70 µmol/l (mimo novorozenců)

ALT > dvojnásobek věkové normy

Hematologie

Trombocyty > 80 tis/mm3 a/nebo snížení na polovinu z nejvyšší hodnoty v posledních 3 dnech

Hodnota INR > 2

Etiopatogeneze

Původcem sepse může být jakékoli mikrobiologické agens, jehož invazivita překračuje aktuální úroveň obranných imunitních mechanismů. Zánětlivá odpověď nezbytná ke zničení mikrobiální invaze se může za určitých okolností stát nadměrně amplifikovanou a ztrácí svůj lokální charakter. Kaskáda imunitních reakcí získává charakter generalizované, systémové zánětlivé odpovědi organismu (SIRS). Faktory ovlivňující iniciaci tohoto procesu jsou jak na straně agens − rozdílná imunogenicita exotoxinů G-, G+ bakterií, event. plísní a virů, tak na straně makroorganismu − genetický polymorfismus některých složek imunitního systému ovlivňuje nejen vnímavost vůči infekcím, ale i mortalitu na danou infekci. Tyto mechanismy jsou nyní extenzivně studovány a současná úroveň poznání překračuje možnosti tohoto sdělení. Nadměrná aktivace leukocytů, trombocytů a nadprodukce cytotoxických substancí (myeloperoxidáza, kyslíkové radikály, elastáza) vedou k poškození endotelu a dysfunkci větších cév i závažné dysfunkci mikrocirkulace − následkem obou mechanismů je rozvoj orgánových dysfunkcí.

Na rozdíl od dospělých pacientů má sepse v dětském věku nejčastěji obraz hypodynamické cirkulace . Převažuje nízký srdeční výdej, periferní cévní rezistence bývá zvýšená.

Diagnostika

Diagnóza sepse, těžké sepse i septického šoku je stanovena na základě definice. Kritéria pro dětskou populaci byla naposledy upřesněna v roce 2005. Sepse, těžká sepse a septický šok představují pouze jednotlivé fáze dynamického děje, kdy je progrese klinického stavu v těsné korelaci s rozsahem orgánové dysfunkce. Tento děj provází řada klinických i laboratorních změn od mírných nespecifických odchylek po jasné selhání funkce orgánů. Laboratorní vyšetření jsou směrována ke stanovení rozsahu orgánové dysfunkce. Odběry a mikrobiologické vyšetření vzorků moči, stolice, aspirátu z dýchacích cest, hemokultury, sekret z píštělí a ran, vyšetření mozkomíšního moku a zobrazovací vyšetření pomáhají identifikovat fokus infekce i původce.

Diferenciální diagnóza

V rámci diferenciální diagnózy je nutno pomýšlet na jiné klinické stavy, které mohou být provázeny podobnými příznaky: srdeční selhání, kardiogenní šok, vrozené poruchy metabolismu, nádorová onemocnění, intoxikace, insuficience nadledvin, těžká metabolická acidóza, diabetické koma, hypovolemický šok, zánětlivá onemocnění srdce (myokarditida), systémová zánětlivá onemocnění. Po stanovení diagnózy sepse je nezbytné diferenciálně diagnosticky pátrat po ložisku infekce a současně vyvinout maximální úsilí v identifikaci mikrobiálního agens.

Terapie

Potřeba rychlého stanovení diagnózy a neodkladného zahájení léčby vedla u dospělých pacientů k formulaci doporučení strategie léčby v tzv. „balíčcích pro léčbu sepse“.

Alternativa doporučení pro dětskou populaci neexistuje, a proto postupy v léčbě sepse u dětí vycházejí ze zkušeností z péče o dospělé pacienty. K dispozici je pouze několik pediatrických studií. Důraz je kladen na časový faktor a agresivitu léčby se zaměřením na časnou resuscitaci oběhu a eliminaci infekce.

Ve stabilizaci hemodynamiky je iniciálním krokem objemová resuscitace . Vstupní dávka tekutin je 20 ml/kg/5 − 10 minut při pečlivém monitoringu hemodynamické odezvy, kvality vědomí a diurézy. Celkový deficit tekutin může ale vyžadovat podání i 40 − 60 ml/kg během první hodiny léčby. Volba náhradního roztoku není jednoznačně uzavřena. Nebyl prokázán rozdíl mezi krystaloidy a koloidy, zásadní je rychlost normalizace periferní perfuze. K dosažení adekvátního arteriálního tlaku (respektive kvalitní perfuze orgánů) je často nezbytné použít vazoaktivní látky. K dispozici máme katecholaminy − dopamin, noradrenalin, adrenalin, vazopresin; inhibitor fosfodiesterázy III − milrinon; kalciový senzitizér − levosimendan; inotropikum dobutamin. Správný výběr farmaka vychází nejen z detailní znalosti jeho účinku, možnosti synergismu v případě kombinací léků, ale je založen i na odhadu aktuální hemodynamické situace pacienta.

Antibiotická léčba by měla být zahájena okamžitě po odběru vzorků pro mikrobiologické vyšetření, nejpozději do jedné hodiny po stanovení diagnózy sepse. Výběr antibiotika se řídí předpokládaným patogenem, průnikem do předpokládaného ložiska infekce. Užíváme antibiotika baktericidní, kombinaci upřednostňujeme u neutropenických nemocných. Je-li to možné, mělo by být ložisko infekce chirurgicky ošetřeno. Mezi další léčebná opatření patří kontrola glykemie. U pacientů s katecholamin-rezistentním šokem nebo v případě suspekce či prokázané nedostatečnosti nadledvin je indikováno podávání hydrokortizonu. V případě respiračního selhání a potřeby umělé plicní ventilace je nutné akceptovat postupy protektivní ventilační strategie. Komplexní terapie sepse, těžké sepse nebo septického šoku vyžaduje řešení řady dalších problémů, jako je léčba koagulopatie, anemie, adekvátní výživa, orgánové dysfukce a jejich náhrada. Léčba sepse je složitý proces vyžadující vysoce specializované pracoviště.

Průběh

Termín sepse označuje etiologicky heterogenní skupinu onemocnění, pro které je společným rysem infekcí spuštěná generalizovaná zánětlivá reakce. Tento proces, není-li včas diagnostikován a řádně léčen, vede v drtivé většině případů k neodvratitelné smrti jedince. Zásadní zlom v léčbě přineslo použití antibiotik, přesto mortalita na sepsi zůstává vysoká. Vlastní průběh onemocnění se liší podle ložiska a původce onemocnění. Pouze rychlá a agresivní léčba na vysoce specializovaném pracovišti dětské intenzivní péče zvyšuje šanci na přežití u těchto pacientů.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Levy MM et al. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 203, 29: 530−538.
Goldstein B et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005, 6: 1−8.
Černý V et al. Sepse v intenzivní péči, Praha, Maxdorf 2002.

Design and code by webmaster