Detail hesla - Vyrážka

Vyrážka



Slovníková definice
Exantém je náhlý mnohočetný výsev kožních útvarů (eflorescencí, morf). Na sliznicích se nazývá enantém. Má podobu barevných skvrn (makul), pupínků (papul), puchýřků (vesikul či větších bul) vyplněných tkáňovým mokem nebo tzv. neštoviček, puchýřků vyplněných hnisem (pustul).

Plná definice
ANAMNÉZA
• Alergie?
• Okolnosti vzniku exantému?  Svědění? 
• Nová kosmetika, prací prášky, potraviny, léčiva (ATB, NSAID, aminopeniciliny při infekční mononukleóze)?
• Slunění?  Koupání?  Kontakt s rostlinami?
• Horečka?  Zvětšené mízní uzliny?
• Celkové projevy infekce (teplota, únava aj.)?
• Prodělané dětské infekční nemoci?
• Typické potravinové alergeny:  tropické ovoce (kiwi, citrusy), ořechy, ryby, sýry, jahody, rajčata, koření?

VYŠETŘENÍ
• Celkové fyzikální vyšetření, zjištění rozsahu a charakteru exantému – lymfadenopatie? Hepatosplenomegalie?  Meningeální příznaky? Zánět respiračního systému?
• TF, TK, TT
• KO + diferenciální rozpočet leukocytů, biochemie vč. CRP, ALT, AST
• Event. výtěr z krku, hemokultury, koagulace
• Alergologické vyšetření (prick-testy, diskové testy)
• Sérologická vyšetření (morbilli, rubeola, parvovirus B19, herpetické viry, syfilis, HIV aj.)

NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY
• Makulopapulózní exantém s morfami velkými cca 1 mm (scarlatiniformní)
- spála (scarlatina) – je streptokoková angína s exantémem, inkubační doba 2–4 dny, bývá „malinový“ jazyk (oloupaný povlak), vyblednutí kolem úst, výsev světle červeného drobného (do 1 mm) drsného exantému v podbřišku, tříslech, podpaží, vnitřní straně stehen a paží a na bocích, po 2–4 týdnech se olupuje, bývá bílý dermografismus; mohou být petechie ve flexurách (Pastiasův příznak) a drobné vezikuly na akrálních částech těla (Šrámkův příznak)
- toxoalergické exantémy – nejčastěji drobný, růžový až červený, makulopapulózní prchavý exantém (kopřivka, urticaria) – ale i jiného charakteru, obvykle značně svědí;  v těžších případech mohou být i slizniční léze, otoky, dušnost, horečka, hypotenze, tachykardie, epidermolýza (Lyellův, Stevens-Johnsonův syndrom); v diferenciálním rozpočtu leukocytů bývá eozinofilie, imunologicky zvýšená koncentrace IgE imunoglobulinů
- syndrom toxického šoku (TSS) – způsobený pyrogennním exotoxinem „TSS toxin 1“ produkovaný zlatým stafylokokem, event. streptokokem pyogenes, vede k uvolnění cytokinů z leukocytů a poškozených tkání;  bývá u žen používajících menstruační tampony a po poranění a chirurgických zákrocích pomnožením bakterií v místě rány;  náhle se objevuje horečka, erytém či exantém podobný spále, bývá bílý dermografismus, hypotenze, bolesti hlavy a svalů, zvracení a průjmy, letalita je až 5 %
- Kawasakiho choroba – je systémová vaskulitida postihující děti do 4 let, u kterých se objevuje jinak nevysvětlitelná horečka trvající nad 5 dní nereagující na ATB, konjunktivitida, rudé rty s ragádami a „malinový“ jazyk, bolest v krku, zduření krčních mízních uzlin, difuzní
erytém kůže a makulopapulózní exantém, erytém či edém dlaní a plosek nohou s následným olupováním kůže kolem nehtů; etiologie je neznámá, předpokládá se reakce na alergen či infekční agens; laboratorně leukocytóza a vysoký CRP, FW; neléčená je spojena s rizikem aneuryzmatu koronárních tepen
- infekční mononukleóza – v 90 % způsobena EB virem (případně CMV, adenoviry), postihuje zejména dospívající děti a mladistvé, probíhá pod obrazem angíny, bývá zduření uzlin, otok víček (Bassův příznak), petechie na měkkém patře (Holzelův příznak), hepatosplenomegalie, laboratorně lymfocytóza s monocytózou; pozor, podání amoxicilinu či ampicilinu velmi často vyvolává toxoalergickou reakci!

• Makulopapulózní exantém s morfami velkými cca 3 mm (rubeoliformní)
- zarděnky (rubeola) – způsobeny togavirem, inkubační doba 2–3 týdny, probíhají pod obrazem mírného zánětu dýchacích cest, exantém je skvrnitý, drobný (1–3 mm), růžový, nesvědivý, na obličeji, krku a trupu, po několika dnech mizí; pozor, v prvním trimestru mohou vyvolat potrat nebo vrozené vady srdce, očí a kostí plodu;  dnes díky očkování je onemocnění vzácné
- šestá nemoc (exanthema subitum) – infekce viry HHV 6 a 7 postihující kojence, inkubační doba 1–2 týdny, bývají vysoké horečky, po jejich ústupu může být drobný červený exantém na hrudi a břiše
- toxoalergické exantémy
- infekční mononukleóza

• Makulopapulózní exantém s morfami velkými cca 5 mm (morbiliformní)
- spalničky (morbilli) – vysoce infekční paramyxovirové onemocnění s vysokými horečkami, inkubační doba 1–2 týdny, probíhá pod obrazem akutního respiračního onemocnění, exantém (morfy 3–5 mm) je červenofialový, začíná v záhlaví a na obličeji, později po celém těle, bledne a zanechává hnědou pigmentaci, po několika dnech se objevují v ústech bělavé tečky s okolním zarudnutím (Koplikovy skvrny);  onemocnění je dnes díky očkování spíše vzácné
- trombikulóza (dermatitis autumnalis, srpnová vyrážka) – způsobená larvou sametky podzimní, objevuje se typicky na přelomu léta a podzimu za 2–3 dny po práci na zahradě apod. jako silně svědivé papulky s maximem v místech kontaktu oděvu s pokožkou
- erythema exsudativum multiforme – akutní onemocnění kůže s typicky sezonním výskytem na podzim a na jaře, typicky poinfekční či polékové, u mladších osob, exantém je cihlově červený makulopapulózní, střed vklesává, je lividní a tvoří se puchýř;  bývá na rukou, předloktích, bércích, nohou a obličeji, mizí za 2–4 týdny
- zarděnky (rubeola)
- Kawasakiho choroba
- toxoalergické exantémy
- infekční mononukleóza

• Skvrnitý až splývající, mapovitý exantém
- pátá nemoc (megalerythema infectiosum) – parvovirová infekce postihující starší děti a mladistvé, inkubační doba 2 týdny, bývají chřipkové příznaky, asi ve 20 % bývá rudý exantém začínající jako motýlovité zarudnutí obličeje („políčkovaná tvář“) s periorálním výbledem, šíří se na trup a končetiny, kde je v podobě rozsáhlých červenofialových skvrn
- erythema migrans – je kožním projevem lymeské boreliózy;  po 1–4 týdnech od přisátí infikovaného klíštěte se v místě přisátí objevuje okrouhlé zarudnutí, které od centra bledne, mívá minimálně 5 cm v průměru;  později se může objevit, zejména u dětí, červenofialové zduření měkkých tkání  (tzv. boreliový lymfocytom) na uchu, nose, skrotu nebo mammile; viz s. XXX
- pityriasis versicolor – jde o povrchové mykotické málo infekční onemocnění kůže (malassezia furfur) typické okrouhlými skvrnami barvy bílé kávy splývajícími v mapy, nejčastějším místem výskytu je trup
- toxoalergické exantémy
- erythema exsudativum multiforme

• Převážně papulózní exantém
- molluscum contagiosum – časté poxvirové onemocnění dětí, jednotlivě i mnohočetně se zejména v obličeji a na trupu objevují tuhé voskově žluté papulky, uprostřed s vkleslinou
- virové bradavice (verrucae) – tuhé, okrouhlé, šedavé, žlutavé či hnědé papuly
- lichen ruber – častá svědivá dermatóza neznámé etiologie s výsevem plochých mnohoúhelných červenofialových papul (l. r. planus) predilekčně nad zápěstími, lokty, vnitřní stranou stehen, pod koleny, na dolní části břicha;  nebo v podobě bradavičnatých ložisek (l. r. verrucosus) na přední straně bérců;  bývají též mléčné papulky na bukální sliznici úst
- seborrhoická dermatitida – postihuje batolata;  začíná jako drobné papuly, které se seskupují nebo šíří do okolí, na povrchu se objevují drobné šupiny žluté barvy;  začíná ve vlasech, obočí, na tvářích a hýždích
- folikulitida – stafylokoková infekce vlasového folikulu, papulky se mění v pustulky se zánětlivým lemem, splývají v tzv. furunkly
- růžovka (rosacea) – chronická dermatóza obličeje typická pro ženy ve věku 30–50 let, jde o vazodilatační angiopatii s hyperemií obličeje, bývají drobné papulopustulky, bolestivá napnutá kůže obličeje, pálení spojivek; u mužů může být tzv. rhinophyma – zduření nosu
- svrab (scabies) – probíhá v menších epidemiích;  samička v noci klade vajíčka do kůže, což způsobuje intenzivní svědění, objevují se drobné jasně červené papulky (místo zavrtání) s čárkou (chodbička), predilekční jsou místa s jemnou kůží, nebývá na zádech, v obličeji, dlaních a na ploskách nohou
- cerkarióza – způsobena larvami ptačích motolic, po několika hodinách po koupání ve stojaté vodě se na nekrytých místech objevují svědivé papulky
- poštípání štěnicemi, blechami aj. – způsobuje silně svědivé kopřivkové pupeny kolem štípnutí
- toxoalergické exantémy
- trombikulóza

• Vazikulózní a pustulózní až bulózní exantém
- plané neštovice (varicella) – způsobeny varicella-zoster virem, inkubační doba 1–3 týdny, svědivý exantém červených skvrn s čirými puchýřky, které se kalí a zasychají (bývají vidět současně různá stadia), začíná ve vlasech a na trupu, vynechává dlaně a plosky nohou, v dutině ústní se tvoří afty;  pozor – v prvním trimestru je plod nemocné matky ohrožen vrozenými vývojovými vadami
- akné – zánět mazových žláz a vlasových folikulů, nad nimi se tvoří pustulky, pravidelně se vyskytuje v pubertě
- prostý opar (herpes simplex) – výsev puchýřků na zánětlivé spodině, puchýřky se kalí a praskají, spodina zasychá;  postihuje obličej a genitál, bývá svědění a pálení, zvětšení mízních uzlin;  onemocnění vzniká reaktivací viru při oslabení organismu, infekciozita je malá
- pásový opar (herpes zoster) – po několika dnech bolestí dochází k výsevu puchýřků (s čirým či hemoragickým obsahem) podél nervu, obvykle postihuje hrudník či obličej, lokalizace bývá jednostranná, již před výsevem se objevují bolesti (neuralgie), které mohou přetrvávat i dlouho po vyhojení;  pozor, při výsevu na nose (n. V/1) možnost závažného postižení oka! Viz s. XXX.
- Kaposiho varicelliformní dermatitida – infekce virem herpes simplex v místě atopického ekzému
- hand-foot-mouth disease – coxsackie A virová infekce s horečkami a puchýřky na dlaních, ploskách a v ústech, do týdne ustupuje
- dermatitis herpetiformis Duhring – je kožním projevem nesnášenlivosti lepku (glutenu); dochází k výsevu silně svědivých puchýřků na trupu, hýždích, ve vlasech a nad extenzory
- pemphigus – recidivující autoimunitní onemocnění zejména seniorů s tvorbou intraepidermálních vezikul až bul na kůži a sliznicích; s mírnějším průběhem a subepidermální tvorbou vezikul je pemphigoid
- impetigo – infekční onemocnění, zejména v dětském věku, původcem bývají streptokoky a stafylokoky, bývá výsev puchýřků s čirým obsahem, okraje se mléčně kalí, vzniká červený lem, praskáním puchýřků vznikají „medové krusty“, může vzniknout sekundárně zanesením infekce škrábáním primárních eflorescencí
- kontaktní ekzém (eczema contactum allergicum) – nejčastější typ ekzému, příčinou je hypersenzitivita pozdního, buňkami zprostředkovaného typu alergie na chrom, nikl, latex, léčiva, kosmetiku aj.; obvykle bývají neostře ohraničená zarudnutí, svědění, papuly a puchýřky, dochází k mokvání a tvorbě krust;  obdobně i nealergicky iritací chemickými látkami (eczema contactum irritativa)
- fotodermatózy – po expozici slunci se objevuje erytém, vezikuly až buly;  na vzniku se podílí přímý toxický a imunitní účinek (přecitlivělost IV. typu), zejména po expozici např. doxycyklinu, dehtovým látkám, z rostlin třendavě, petrželi, fíkusu aj.;  endogenní fotodermatózou typickou pro muže středního věku je porphyria cutanea tarda (porucha tvorby hemu) – exponovaná místa jsou silně pigmentovaná, lehce se tvoří puchýře, moč na světle tmavne do červena
- folikulitida, furunkl
- popálení 2. stupně (combustio bullosa)

• Převážně erytematózní exantémy
- růže (erysipelas) – streptokokový zánět kůže typický u starších osob (vstupem infekce bývá kožní defekt), inkubační doba trvá 2–5 dnů, bývá horečka, třesavka, schvácenost;  obvykle postihuje jeden bérec, kde bývá rudý ostře ohraničený erytém, plamenovitě se šířící do okolí, kůže je napjatá otokem, mohou se objevovat buly
- atopický ekzém (eczema atopicum) – postihuje asi 15 % dětí, začíná ve věku 2–6 měsíců, zřídka později; bývá celkově sušší kůže, začíná v obličeji, s tím, jak dítě začne chodit, se stěhuje typicky do podkolenních a loketních ohbí, zápěstí a oblasti kotníků, výrazně svědí, dochází k typickému šupení;  na vzniku se uplatňuje atopie, stres i běžné infekce
- lupénka (psoriasis) – bývají červená ložiska se stříbřitými šupinami, které po seškrábnutí krvácejí (Auspitzův fenomén), nové vznikají na místech po podráždění škrábáním aj. (Köbnerův fenomén), predilekčně zejména na loktech, kolenou, nad extenzory a ve vlasech;  onemocnění zhoršují infekce a stres;  jde o nevyléčitelnou poruchu keratinizace, postihuje asi 3 % populace, uplatňuje se dědičnost
- systémový lupus erythematodes (SLE) – multiorgánové autoimunitní onemocnění s kožními projevy, artritidou, postižením srdce, plic a ledvin;  bývá motýlovitý erytém obličeje, diskoidní ložiska v dekoltu, na ramenou a pažích, fotosenzitivita, ulcerace v ústech, časté bývají erytémy rukou a Raynaudův fenomén
- erytém při horečce, hypertermii
- popálení 1. stupně (combustio erythematosa)
- palmární erytém – u cirhotiků na thenaru a antithenaru
- flush – erytém obličeje a horní poloviny trupu při karcinoidu secernujícího serotonin
- těžké až smrtelné intoxikace CO – růžové až třešňové zbarvení sliznic a kůže, bývá kóma, křeče; COHb bývá nad 60 %

• Hemoragické projevy na kůži (petechie, purpura až ekchymóza a sufuse)
- sepse (meningokokcemie aj.), DIC – celkové projevy (septického) šokového stavu;  v úvodu i jen několik málo petechií po těle, bez predilekce, bývají též další krvácivé projevy; viz s. XXX
- idiopatická trombocytopenická purpura – autoimunitní onemocnění s nadměrnou destrukcí trombocytů ve slezině; akutně probíhá u dětí, chronicky u žen, často po virové infekci
- trombotická trombocytopenická purpura (syndrom Moschcowitzové) – dochází k nadměrné agregaci trombocytů v plazmě  (příčinou hyperpolymerizovaný von Willebrandův faktor), hemolytické anémii, mnohočetnému orgánovému postižení (zejména ledvin), bývá horečka, neurologická symptomatika, elevace D dimerů, petechie predilekčně na dolních končetinách;  je idiopatická, familiární či sekundární poinfekční;  více postihuje ženy středního věku;  orgánově specifickou formou dětského věku je hemolyticko-uremický syndrom
- Henoch-Schönleinova anafylaktoidní purpura – imunokomplexová vaskulitida (antigenem bývá β-hemolytický streptokok) s častějším výskytem v dětství, s bolestmi břicha, kloubů, průjmy a glomerulonefritidou (hematurie), purpura zejména nad extenzory
- muňky (pediculosis pubis) – zavrtává se do ústí folikulů pubického ochlupení, axil, ale i řas a obočí;  v místě vpichu se objevují modré skvrny, tzv. maculae coeruleae (přeměnou hemoglobinu na biliverdin)
- třískové hemoragie pod nehty – septické mikroembolizace při endokarditidě
- koagulopatie, trombocytopatie, hyperantikoagulace, antiagregace, vaskulopatie (AD dědičná teleangiektazie Rendu-Osler-Weber, syndrom Ehler-Danlos s poruchou tvorby kolagenu, skorbut – deficit vitaminu C aj.)

• Exantémy s nodozitami (podkožními uzly)
- erythema nodosum – bývá reakcí na infekci či léky;  postihuje zejména mladé ženy, nad extenzory bývají bolestivé podkožní uzly, barvou připomíná hematom
- Oslerovy uzlíky při infekční endokarditidě – mykotické mikroemboly, měkké světle červené uzlíky velikosti čočky, predilekčně na bříšcích prstů
- Behçetův syndrom – systémová vaskulitida, bývají nodózní erytémy na bércích, vřídky v ústech a na zevním genitálu, uveitida, artritida, bývá pozitivita HLA B5
- kožní hematomy – barva se mění z modrofialové přes namodralou (asi za 3 h.), zelenavou (asi 5. –7. den) po žlutohnědou (asi 8. –10. den) a po 2–3 týdnech mizí resorpcí

J. Bydžovský

Převzato z
Bydžovský J. Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Jan Bydžovský

Design and code by webmaster