Detail hesla - Regurgitace mitrální

Regurgitace mitrální



Slovníková definice
Vada mitrálního ústí charakterizovaná zpětným prouděním krve z vysokotlaké levé komory během systoly do nízkotlaké levé síně.

Plná definice

Etiologie a patogeneze

Mitrální aparát se skládá z předního a zadního cípu chlopně, šlašinek, papilárních svalů a mitrálního anulu. Nedomykavost je působena porušením některé z těchto struktur nebo jejich kombinací. Tato situace vede k objemovému přetížení levé komory a snížení impedance během systoly. Rozeznáváme primární a sekundární nedomykavost. Mezi strukturální abnormality anulu a chlopní patří kalcifikace anulu, myxomatózní degenerace, prolaps mitrální chlopně, revmatické onemocnění a infekce (endokarditida, perforace chlopně). Šlašinky mohou být postiženy degenerací, rupturou, zkrácením při revmatickém onemocnění, destrukcí při endokarditidě. Papilární svaly jsou poškozeny nejčastěji při srdečním infarktu - rupturou nebo dysfunkcí. Sekundární mitrální regurgitace vzniká při dilataci levého srdce např. při dilatované kardiomyopatii nebo při aortální chlopenní vadě.

Klin. obraz a dg.

Rozlišujeme několik typů mitrální regurgitace:

Akutní těžká mitrální regurgitace: vzniká náhle při ruptuře šlašinky nebo při bakteriální destrukci chlopně. Výsledkem je těžké objemové přetížení levé komory a levé síně. Srdeční výdej klesá, stoupají tlaky v levé síni, levé komoře a v plicních kapilárách. Na závažnou akutní mitrální nedomykavost je třeba myslet u nemocných s akutním infarktem myokardu (kdy může jít o dysfunkci nebo rupturu papilárního svalu) a u nemocných s endokarditidou. Akutní mitrální insuficience se projevuje obrazem náhle vzniklého levostranného srdečního selhání: ortopnoí, dušností, někdy i hypotenzí nebo šokovým stavem. Systolický šelest může být relativně krátký nebo nevýrazný. Často je slyšet III. ozva.

Chronická mitrální regurgitace: chronická mírná mitrální nedomykavost často nepůsobí potíže, je detekována poslechově a echokardiograficky. Může být tolerována při správné medikamentózní léčbě i po léta. V popředí klinického obrazu těžké regurgitace může být spíš únavnost než dušnost. Při fyzikálním vyšetření je typický holosystolický šelest na hrotě s propagací do axily, úder srdečního hrotu posunout doleva a dolů, často je přítomna III. ozva. Protože část diastolické náplně komory se v systole vrací do levé síně, bývá často ejekční frakce levé komory vysoká i u nemocných s poruchou funkce myokardu a rozhodování o vhodnosti chirurgické intervence bývá proto obtížné. V pokročilých stadiích se objevují kromě známek levostranné i klinické příznaky pravostranné srdeční dekompenzace.

Ischemická mitrální regurgitace: vyvíjí se u nemocných bez organického poškození chlopně s ischemickým postižením koronárního řečiště. Často je u nemocných po prodělaném srdečním infarktu a jsou přítomny lokální poruchy kontraktility. Prognóza je horší než u jiných typů regurgitace.

Při diagnostice mitrální regurgitace je ve fyzikálním nálezu typický systolický šelest dmychavého charakteru na hrotě, s propagací do axily. EKG, rtg plic a echokardiografie diagnózu potvrdí. Srdeční katetrizace není nutná pro potvrzení diagnózy, je vhodná v předoperačním vyšetření k vyloučení ICHS a stanovení stupně plicní hypertenze. Vlna »V« při Swanově-Ganzově monitorování je důležitá u akutní mitrální nedomykavosti k posouzení klinické závažnosti.

Terapie

Cílem medikamentózní terapie akutní mitrální nedomykavosti je snížit tlaky v levé komoře a levé síni a zvýšit srdeční výdej. U normotenzních nemocných toho lze dosáhnout vazodilatační léčbou nitráty nebo nitroprusidem. Snížení periferní rezistence sníží regurgitační objem. Pokud je přítomna hypotenze a vazodilatační léčbu nelze užít, je zahájení intraaortální balonkové kontrapulzace mostem k operačnímu řešení. Diuretika jsou u nemocných s těžkým plicním městnáním nutná vždy ke snížení plicní kongresce. Chronická mitrální nedomykavost: vazodilatační léčba je vhodná, byť není tak efektivní jako u regurgitace akutní. Je vhodné normalizovat systémový krevní tlak. Jinak je postupováno jako u jiného srdečního selhání - terapie diuretiky, beta-blokátory, digitalisem. Při fibrilaci síní je nezbytná antikoagulační léčba. K operační léčbě jsou indikováni nemocní se závažnou mitrální nedomykavostí. Operace je zvažována i u relativně symptomatických nemocných při EF pod 0,60 a zvětšení levé srdeční komory na konci diastoly nad 45 mm.

V. Rozsíval

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 533–534.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster