Detail hesla - Varixy sekundární

Varixy sekundární



Slovníková definice
Vznik sekundárních varixů je podmíněn primární abnormitou, která sekundárně vede ke vzniku varixů. Jedná se o následující příčiny: ageneze nebo hypoplazie žilních chlopní, komplexní angiodysplazie, zevní komprese žil, arteriovenózní píštěle. Vyšetření (duplexní ultrazvuk, flebografie) jsou zaměřena na stav hlubokého a povrchního žilního systému, perforátorů k odhalení základní primární poruchy a stanovení optimálního způsobu léčby.

Plná definice

Ageneze a hypoplazie žilních chlopní

Počet chlopní individuálně značně kolísá. Mezi vzácnou kompletní agenezí chlopenního aparátu a zcela normálním stavem chlppní je velmi široká škála abnormalit. Klinický dopad chlopenní hypoplazie je více zřetelný, pokud je doprovázena rizikovými faktory venózní nedostatečnosti, např. vícečetná těhotenství, zaměstnání vyžadující dlouhé stání, obezita, vysoká výška a další. Hypoplazie chlopní může postihnout jen určitý žilní segment. Z vyšetřovacích metod je indikován Doppler/duplexní ultrazvuk a retrográdní flebografie, která lépe než ascendentní prokazuje proximální dysfunkci chlopní. Diferenciální diagnóza k posttrombotickému syndromuje nesnadná. U mladých nemocných bez evidence předchozí klinické epizody možné flebitidy, bez průkazu reziduí trombu zobrazovacími metodami a s chybějícím chlopenním aparátem v dosud nepostižených žilních úsecích končetiny s varixy mluví pro vrozenou genezi. Často zde kontrastují výrazné kožní změny, event. Přítomnost vředu s minimálním otokem končetiny. Chlopenní dysplazie vede k rozvoji primární chronické žilní insuficience. U některých pacientů dojde k výraznému zlepšení po valvuloplastice nebo venózní transpozici, mnohé symptomy však mohou přetrvávat a nemocní musí být o této možnosti informován, stejně jako o nutnosti nosit odpovídající kompresivní punčochy.

Komplexní angiodysplazie

Nejznámějším představitelem je syndrom Klippel-Trenaunay. Choroba postihuje jak dolní, tak horní kon č etiny . Její etiologie není dobře známa. Uvažuje se o vývojové vadě vznikající intrauterinně mezi 3. až 6. týdnem gravidity. Chybějící sympatický tonus na postižených končetinách vede žilní stáze spojené s mechanickou obstrukcí fibrovaskulárními proužky a doprovázené mnohočetnými arteriovenózními fistulemi různé velikosti, které se často obtížně detekují. Uvedený syndrom popsaný Klippelem a Treneunayem je charakterizován triádou příznaků, které jsou patrny již při narození, nebo se mohou objevit později.

  1. Rudé zbarvení kůže (barva portského vína) nejčastěji unilaterální, objevující se také na horních končetinách je přítomno v 75 % případů
  2. Venosní abnormality jsou pravidlem. Jde o varixy objevující se na dolních končetinách již v dětství a jsou často provázeny varikózně rozšířenými žilami v oblasti perinea a suprapubicky. Ve 20 % zcela chybí hluboký žilní systém. 70 % nemocných má široce rozšířené žíly na laterální straně bérce, stehna nebo na obou místech, které se vyprazdňují do safén nebo v rozné výši do hlubokých žil končetin. Žilní nedostatečnost je často provázena tromboflebitidami nebo trombosami hlubokých žil (asi v 20 % případů), vznik bércového vředu je popisován asi u 1–2 % nemocných. Poměrně často bývá přítomen i lymfedém (15 %).
  3. Hypertrofie měkkých částí a kostí končetiny. Je patrna ji ž p ř i narození a stává se patrnou b ě hem r ů stu , je obvykle unilaterální . Paradoxně však může být postižená končetina i atrofická. Hypertrofický bývá palec na noze (někdy je nutná jeho amputace, aby nemocný mohl obout botu).

Další malformace doplňují klasický obraz. Hypoplasie lymfatickým cév dává vznik lymfedému, mohou být kavernózní angiomy na tlustém střevu a močovém měchýři, epidurální hemangiomy mohou vést k útlaku míchy, dále jsou uváděny anomálie obratlů, zubů, asymetrie obličeje aj.

Obdobné projevy má Parker-Weberův syndrom, jen se liší rozsahem AV píštělí a častěji chybí névus, má však horší prognózu. Syndrom Bockenheimer. Tento vzácný syndrom je často považován za shodný se syndromem Klippel-Trenaunay. Zahrnuje kongenitální popsané venosní malformace především na horních končetinách. Progredují s věkem, postižení je zde velmi často oboustranné. Difusní flebektázie mohou postihovat také svaly, kosti a lymfatickou tkáň.

Vyšetřovací program zahrnuje flebografii k průkazu hypo- nebo aplazie hlubokých žil končetiny, jejich obstrukce nebo inkompetence peforátorů, arteriografie k detekci A-V fistulí, zhodnocení jejich velikosti a možnosti chirurgie. CT vyšetření břicha pomáhá odhalit hemangiomů na tlustém střevě, močovém měchýři apod., MRI k lepšímu posouzení vaskulárních abnormalit.Léčení je často obtížné. Léčbou volby je kompresivní léčba ve všech případech. Je-li přítomno významné varikosní postižení velké safény, je indikován stripping po průkazu průchodnosti hlubokého žilního systému končetiny. Někteří nemocní profitují z provedení by-passu mezi insuficietní femorální žilou a kontralaterální zdravou velkou safénou. Obstrukci hlubokých žil fibrovaskulárními proužky lze uvolnit chirurgicky, AV fistule od určité velikosti jsou indikací k jejich podvazu. Ortopedická korekce délky končetiny je indikována při jejím prodloužení oproti zdravé straně o více než 2 cm. Závěrem je nutno zdůraznit, že řada případů angidysplazie má minimum klinických dopadů a lze je kausálně léčit flebotomií nebo sklerotizací za předpokladu dobré průchodnosti hlubokých žil s následnou aplikací kompresní léčby.

Zevní komprese

Tlak zvenčí může také působit zhoršení žilního návratu a vést k žilní hypertenzi a vytvoření sekunárních varixů. Mezi možné příčiny se řadí Bakerova cysta, inguinální kýla, soleální syndrom, hematomy, venózní stenózy, arteriální aneuryzmata, lymfadenopatie, tumory, gravidita.

Bakerova cysta

Tato nevaskulární abnormalita je lokalizována v popliteální jamce. Jde o synoviální cystu v oblasti mediálního kondylu femuru komunikující s kloubní dutinou. Lze ji diagnostikovat ultrazvukovým vyšetřením. Může být různě veliká, stejně tak její přesné uložení. Nepůsobí obvykle potíže a často je náhodně objevena při sonografii fossa poplita. Pokud dojde k její ruptuře vzniká bolestivý otok lýtka, který může imitovat flebotrombózu. Následný vznik ekchymózy v dolních partiích dolní končetiny pomáhá stanovit diagnózu. Diferenciálně diagnosticky je třeba zvažovat zmíněnou flebotrombózu, hematom, nádor a cévní aneurysma. Z vyšetřovacích metod je nejpřínosnější ultrazvuk, který umožňuje simultánně zobrazovat cévní struktury v této oblasti. Na ultrazvuku se cysta zobrazuje jako oválný útvar vyplněný nonechogenním materiálem, někdy nehomogenní struktury /hemorrhagie, nekróza/ nebo septovaný. Velké cysty mohou působit žilní útlak. Léčení je konzervativní, při symptomech je indikováno chirurgické řešení.

Soleální syndrom

Přední tibiální žíly, hlavní tibioperoneální tepna a laterální popliteální nerv vedou společně kanálem, který je vytvořen vazivovým obloukem m. soleus. Částečné zúžení v tomto kanále může působit kompresi cévněnervového svazku. Klinické projevy mohou být značně proměnlivé a závisejí na stupni a délce trvání útlaku. Potíže udávané nemocnými jsou – pocit tíhy v končetině při dlouhém stání, měnlivé otoky nohy a kotníku zejména po tréninku (běh), noční křeče v lýtkách, mohou se objevovat sekundární varixy a rekurentní povrchní tromboflebitidy, varixy často a rychle recidivují po operaci nebo sklerotizaci. Při diagnostice se využívá duplexní doppler a flebografie. Nacházíme zúžení na popliteální žíle pod soleálním obloukem, rozšíření hlubokých bércových vén, event. inkompetenci spojek a kolaterální oběh. Léčení je chirurgické.

Gastroknemiální vény

Gastroknemiální žíly mohou být stlačovány v popliteální jamce svazkem popliteálního nervu, podkolenní tepnou, popliteální cystou, abnormálním úponem gastroknemiálních svalů. Inkompetence těchto žil může působit pocit tíhy a bolest v podkolenní oblasti a v horním bérci. Nápadný protiklad mezi značnými potížemi nemocných a téměř normálním objektivním nálezem by měl být důvodem k vyšetření žil duplexní ultrazvukem.

Hematomy

Podkožní hematomy spontánní (p. o. antikoagulační léčba) nebo po traumatu mohou během vstřebávání stékat a pronikat mezi svalové skupiny a případně stlačovat žíly. Podobně mohou komprimovat venózní struktury na dolních končetiných arterilní aneuryzmata na femorální a popliteální tepně, zvětšení lymfatických uzlin - lymfadenopatie v popliteální jamce nebo femorálním trojúhelníku, benigní tumory měkkých tkání – (lipomy, histocytómy aj.), malignity (fibrosarkom, rhabdomyosarkom, liposarkom) a metastázy.

Venózní stenózy

Mohou vznikat po chirurgických zákrocích, traumatech, radioterapii, způsobovat žilní stázu a vést tak k sekundární venózní nedostatečnosti pod místem zúžení.

Arteriovenózní píštěle

Rozeznáváme vrozené a získané AV píštěle. Místní i celkové důsledky jsou závislé na počtu a velikosti píštělí. Uvedené zkraty zvyšují žilní tlak v postižené končetině, vytvářejí se varikosně rozšířené žíly proti proudu toku krve distálně od fistuly. Na přívodné arterii může dojít k aneurysmatickému rozšíření v důsledku degenerace stěny. Retrográdní krevní tok postupně narůstá a vzniká kolaterální žilní oběh. Při delším trvání píštěle se postupně vyvíjí sekundárníchronická žilní nedostatečnost na postižené končetině, která může být komplikována vznikem bércového vředu. Městnání krve v žilním systému má další hemodynamické důsledky na zhoršení arteriální prokrvení končetiny. Pokud je píštěl dostatečně široká, může být slyšitelný v jejím místě systolicko-diastolický šelest a můžeme nahmatat vír. Lokálně je zvýšena kožní teplota, může být zaznamenána vyšší potivost. Vyšetření dopplerem odhalí v arterii vysoký diastolický tok jako projev místního snížení vaskulární rezistence a v žíle v místě vyústění píštěle vysokorychlostní téměř kontinuální proudění. Pletysmografie pak prokazuje zvýšení žilní kapacity a zvýšení venózního průtoku v porovnání se zdravou končetinou. Venózní katetrizace doplněná o měření parciálního tlaku O2 a saturace O2 také prokáže AV proudění ve velkých žilách hluboké systému končetiny, v postižené končetině je vyšší pCO2 a saturace O2.

Vrozené píštěle bývají mnohočetné, většinou malé a asymptomatické, obvykle na rukou a nohou. Mohou vést k prodloužení a hypertrofii končetiny – to je známkou, že byly přítomny ještě před uzávěrem epifyzárních šterbin.Většinou jsou součástí komplexních angiodysplazií. Získané fistuly jsou hlavně posttraumatické, například po střelných poraněních. Cíleně jsou vytvářeny chirurgicky pro potřebu cévního přístupu u hemodialyzovaných, nejprve je AV shunt našíván na cévách předloktí. Ke vzniku píštěle dochází občas po katetrizaci, po chirurgickém zákroku, vzácně po i. v. vpichu při aplikaci infúze. Další příčinou jejich vzniku jsou infekce, ruptura tepenného aneurysmatu do sousedící vény, vznikají také u některých nádorů (např. hypernefrom). V terapii u vrozených píštělí se zkoušejí sklerotizační a embolizační techniky (embolizace přívodných tepének malými umělohmotnými částicemi). Získané píštěle se podvazují.

Autor: MUDr. Petr Lepší


Literatura:
Praktická angiologie, V. Puchmayer, K. Roztočil – Triton, 2000
Pan Vascular Medicine, P. Lanzer, E.J. Topol - Springer Verlag, 2002
Phlebology, the Guide, A.A. Ramelet, M. Monti - Elservier, 1999
Merck Manual, kompendium klinické medicíny, kolektiv autorů - X-Egem, Praha, 1996
Vascular Diseases in the Limbs, D.J.Clement, J.T. Shepherd – Mosby Year Book, 1993

Design and code by webmaster