Detail hesla - Trombóza hluboká žilní

Trombóza hluboká žilní



Slovníková definice
Vznik krevní sraženiny v hlubokých žilách dolní končetiny.


Plná definice

Etiologie a patogeneze

Jsou multifaktoriální a při jejich vzniku hrají roli porucha žilní stěny, změny krevních vlastností a zpomalení krevního toku (stáza). Bez léčby asi 20 % trombů propaguje proximálně a asi v 50 % neléčené ileofemorální trombózy dochází k plicní embolizaci. Tendenci k embolizaci jeví hlavně tromby čerstvé a vlající. Emboly vznikající při bércové trombóze jsou malé a neznamenají nebezpečí. Rizikových faktorů žilní trombózy je celá řada a mezi nejdůležitější patří: trauma (chirurgie), imobilizace, těhotenství, perorální kontraceptiva, malignity, hyperkoagulační (trombofilní) stavy a žilní trombóza (plicní embolie) v anamnéze.

Klin. obraz a dg.

Trombóza žil dolních končetin je provázena symptomy pouze v 50 % případů. Při anamnéze nemocní nejčastěji udávají vznik jednostranného otoku, bolestivost a tlak, barevné změny Při fyzikálním vyšetření jsou klasicky přítomny otok končetiny, zarudnutí až cyanóza, rozšíření povrchových žil (kolateralizace), zvýšený žilní tlak a zvýšená kožní teplota.

Jednoduchým a běžným objektivizujícím testem je dopplerovské vyšetření žilního toku. K dalším neintervenčním vyšetřením patří duplexní USG vyšetření a impedanční pletyz­mografie. Flebografie pacienta více zatěžuje a může průběh trombózy zhoršit. Proto ji indikujeme při úvaze o chirurgické či intervenční léčbě. Laboratorně má význam stanovení D‑dimerů, které signalizují přítomnost spontánní fibrinolýzy; bohužel bývají pozitivní i při zánětu. Pozitivita testu neříká nic o tom, kde je trombóza přítomna, a negativita testu svědčí proti akutní trombóze.

Komplikací žilní trombózy jsou plicní embolie a posttrombotický syndrom.

Terapie

Žilní trombóze předcházíme časnou mobilizací nemocného a elastickou bandáží končetin. Dalším opatřením jsou malé dávky heparinu. Frakcionovaný, nízkomolekulární heparin je zvláště vhodný u nemocných se zvýšeným rizikem krvácení. Odstranění příčiny trombózy má význam pro dlouhodobou prognózu. U ileofemorální trombózy je třeba vyloučit maligní bujení, které může být přítomno kdekoli. Léčebně se uplatní hlavně podávání antikoagulačních preparátů Obvykle zahajujeme heparinem, který podáme jako bolus s následnou intravenózní infúzí s cílem 2 až 3krát prodloužit kontrolní APTT. Nízkomolekulární heparin lze s výhodou použít v těhotenství, u nemocných s vyšším rizikem krvácivých komplikací nebo při domácí léčbě. Po 5-7 dnech přecházíme na perorální antikoagu­lancia, přičemž dbáme, aby se 1-2 dny podávaly oba typy léků paralelně. Hospitalizace je vhodná u proximálních (ileofemorálních) trombóz. Perorální preparáty podáváme u nekomplikovaných případů 3 měsíce, u stavů komplikovaných plicní embolií alespoň 6 měsíců, eventuálně doživotně u recidivujících embolizací, za kontroly protrombinového času (INR 2-3). Fibrinolytická léčba ileofemorálních trombóz snižuje výskyt posttrombotického syndromu. Výskyt závažných krvácivých komplikací, které lze očekávat při systémovém podávání streptokinázy v 1-2 % případů. Trombektomie je indikována jen u těžkých ileofemorálních trombóz.

M. Bulvas

Chirurgický dodatek

Trombektomie by měla být rezervována jen pro rozsáhlé trombózy, ohrožující bezprostředně končetinu (phlegmasia coerulea a alba dolens), a tam, kde jsou kontraindikována antikoagulancia. Výkon je zpravidla doplněn založením dočasné arteriovenózní píštěle v třísle pro udržení průchodnosti pánevních žil. Její výsledky jsou lepší u čerstvých trombóz (do 48 h od začátku vzniku onemocnění). Po všech typech léčby následuje léčba antikoagulační, která by měla trvat 6 týdnů (u mladých nemocných do 40 let) až 3 měsíce (u starších nemocných). U nemocných s recidivující hlubokou žilní trombózou pak by antikoagulační léčba měla trvat 6 měsíců až 1 rok. Během léčby kontrolujeme protrombinový čas, který by měl být udržen na dvojnásobku až trojnásobku normálních hodnot. Pokud i přes účinnou antikoagulační léčbu dochází k plicní embolizaci, pak je indikováno zavedení intrakaválního filtru přístupem přes jugulární žílu k zabránění nebezpečí vzniku fatální plicní embolie. Nepříznivými následky hluboké žilní trombózy jsou trvalé otoky končetiny, rozvoj varixů jako kolaterálního oběhu, ztluštění, indurace, pigmentace kůže (lipodermatoskleróza) až vznik bércového vředu.

V. Třeška

Porodnický dodatek

V graviditě a šestinedělí se hluboká žilní trombóza dolních končetin či pánve a tromboembolická nemoc (TEN) vyskytuje častěji než u netěhotných. Je to podmíněno těhotenskou trombofilií, anatomickými a hormonálními změnami a rostoucím procentem operačních porodů. Rizikové faktory TEN v těhotenství a puerperiu jsou trombóza či TEN v anamnéze, varikozity distálního řečiště, chlopenní vady, věk, multiparita, obezita, iterativní císařský řez, poranění dělohy, septické šestinedělí aj. Prevence spočívá v podávání nízkomolekulárního heparinu (před operačními porody od roku 1993 závazně), bandáži dolních končetin, časné poporodní mobilizaci a uvážlivém indikování císařských řezů. Terapeuticky podáváme kyslík, opiátová analgetika a antikoagulancia, při větším rozsahu TEN pacientku přemísťujeme na oddělení ARO. Zřídka se přistupuje k chirurgické trombektomii. Přes veškerou intenzivní léčbu je prognóza vážná.

J. Živný

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 648.

www.galen.cz



Autor: Galén

Design and code by webmaster