Detail hesla - Psoriáza - léčba

Psoriáza - léčba



Slovníková definice
Chronická zánětlivá kožní choroba s chronicky stacionárním anebo akutně exantematickým průběhem. Jedná se o orgánově specifické, geneticky podmíněné onemocnění, zprostředkované T lymfocyty. Onemocnění postihuje kolem 2 % středoevropské populace a má výrazný vliv na fyzické, psychické i sociální aspekty kvality života jedince.

Plná definice

U středně těžké a těžké psoriázy je totiž prokázán častější výskyt chorob metabolického syndromu, jako je dia­ betes mellitus, hyperlipoproteinemie, ischemická choroba srdeční, hypertenze, obezita, ale i hepatopatie a dna. Pravděpodobnou příčinou jsou především vysoké hladiny TNF alfa, které podobně jako u jiných chronických zánětlivých chorob vedou ke vzniku inzulinorezistence a hepatosplenomegalie . Dále se podezřívají abnormity v oblasti PPAR receptorů (peroxisome proliferator activated receptors). Patří mezi jaderné receptory, transkripční faktory, které regulují expresi genů. Byly objeveny teprve před 10 lety. Mají pleiotropní účinky a jsou považovány za spojovací článek mezi metabolismem tuků, cukrů a procesy zánětlivými a nádorovými. Agonisté PPAR (thiazolidindiony) se již používají v léčbě diabetu a hyperlipoproteinemie. U psoriázy mají experimentálně účinky antiproliferativní, diferenciační a protizánětlivé, což je velmi perspektivní. Výše uvedená komorbidita často omezuje možnost použití standardní celkové léčby a přispívá i ke zkrácené délce života. Velmi těžká psoriáza má 1 x vyšší incidenci nádorů (především lymfomů) a 2 x vyšší incidenci kardiovaskulární mortality. Svůj podíl zde má ale i životní styl, kouření (3 x vyšší incidence psoriázy), alkohol, psychika a hepatopatie. Vzhledem k autoimunitní povaze nepřekvapí častá asociace s Crohnovou chorobou, kde se společně s psoriázou, psoriatickou artritidou, revmatoidní artritidou, m. Bechtěrev a střevními zánětlivými chorobami předpokládá obdobná či společná imunopatogeneze, označovaná jako IMID koncept (Immune Modulated Inflammatory Diseases). Další výraznou chorobou s vazbou k psoriáze je psoriatická artropatie (PsA). Dodnes se v odborných kruzích vedou debaty, zda se skutečně jedná o projev psoriázy na pohybovém aparátu či o samostatnou jednotku, tedy o dva nezávislé procesy. Dle současných údajů PsA vzniká v průměru u 30 % pacientů s psoriázou a její průběh je těžší, než se dosud usuzovalo. Bývá často poddiagnostikovaná a nesprávně léčená. V celé populaci se její výskyt odhaduje na 0,5–1 %. PsA se objevuje obvykle až po vzniku kožních projevů, průměrně do 10 let. Často vzniká jako tzv. hluboký Koebnerův fenomén, kdy po traumatu perzistuje nehojící se otok, resp. artritida. Typické je nejprve postižení úponů – entesitida – a pak teprve zánět přechází na klouby. Většinou bývá PsA séronegativní, má chronicky exacerbující průběh a progredující charakter. Postihuje nejčastěji klouby periferní, zejména malé ruční – interfalangeální, metakarpofalangeální. Axiální postižení, tedy páteře, probíhá pod obrazem spondylitidy či sakroileitidy. Mohou se vyskytovat i formy, kde se periferní a axiální postižení kombinuje. Typická pro PsA bývá asymetrie, přítomnost entesitid, kombinace postižení kloubního a úponového – na rukou jako daktylitida a na hrudníku jako postižení sternoklavikulárního či manubriosternálního skloubení. Predikovat PsA nelze, riziko vzniku PsA ale zvyšuje přítomnost psoriatické onychodystrofie (psoriatici s PsA mají postiženy nehty až v 80 %, zatímco pacienti bez PsA jen ve 40 %), závažnost kožního postižení, pozitivní rodinná anamnéza psoriázy či PsA (1. linie – rodiče) a pozitivita HLA B 7 a 27. Závažnost kloubního postižení neodpovídá závažností postižení kůže, resp. koreluje jen při současně vzniklém postižení kůže i kloubů (cca 10 % případů). Až 50 % pacientů má závažnější formy PsA a u 20 % pacientů vede choroba až k invalidizujícímu postižení. Proto je důležitá včasná diagnostika a léčba. Včasná a vhodná léčba může výrazně zbrzdit progresi choroby. Dermatolog má ze všech odborností největší pravděpodobnost prvního záchytu. V praxi je vhodné pacienta, zejména s psoriatickou onychodystrofií, informovat o PsA a jejích příznacích a položit cílené dotazy:

  • opakovaná či dlouhodobá bolest kloubů, úponů a šlach
  • otok
  • ranní ztuhlost (déle jak 30 minut)
  • omezení pohyblivosti a funkce
  • zvýšená unavitelnost kloubů
  • zánětlivá bolest zad (budí v druhé polovině noci, nutí se pohybovat)
  • mimokloubní projevy, jako např. záněty oční či střevní.

Orientačně lze vyšetřit bolestivost při příčném stisku ruky, tzv. stress pain. Při podezření je třeba včas pacienta odeslat k revmatologovi k potvrzení či vyloučení PsA na základě rentgenologického, laboratorního a klinického vyšetření. Artralgie u psoriatika mohou mít i jiné příčiny, avšak cca u 1/3 nemocných se o PsA skutečně jedná.

Léčba

Nejčastější formou je ložisková psoriáza s chronicky stacionárním průběhem, proto se jí věnuje největší pozornost. Lokální léčbou lze zvládat cca 70 % případů, resp. mírnou až středně těžkou psoriázu (2/3 pacientů). Asi u 30 % nemocných je ke kontrole nemoci nutná světloléčba anebo léčba systémová. Psoriáza je chronicky relabující choroba; u středně těžké psoriázy je průměrná doba remise 3 měsíce. Proto je třeba při volbě léčby zvažovat i dlouhodobý léčebný plán. Cílem léčby je dostat chorobu pod kontrolu, udržet remisi či stabilizovaný stav. Léčba má tedy sek­ venční charakter dle fáze choroby – při exacerbaci je léčba intervenční, akutní. Po zklidnění přechází přes léčbu přemosťovací na léčbu udržovací, chronickou. Toto schéma ale nelze aplikovat šablonovitě. Řada pacientů například není schopna či ochotna dlouhodobou udržovací lokální léčbu provádět a preferuje léčbu jen při zhoršení. Zodpovědnost za své zdraví má především člověk sám; dermatolog by měl takové pacienty o vhodnosti a preventivním významu udržovací léčby či péče o kůži alespoň informovat.

Volba léčby vychází z posouzení závažnosti psoriázy, což je komplexní děj. Závažnost onemocnění není dána jen rozsahem a intenzitou projevů (konsenzuálně definované pomocí PASI nad 10 či postižením tělesného povrchu nad 10 %), ale i průběhem a sociálním a ekonomickým dopadem. Pro klinickou praxi se v současnosti dle Manchesterské výzkumné skupiny doporučuje vycházet z objektivního nálezu (rozsah a intenzita), dopadu na kvalitu života a odpovědi na předchozí léčbu.

Lokální léčba sice nestačí zvládnout těžší psoriázu, ale i tak se používá jako léčba adjunktivní (doplňující) k světloléčbě a léčbě celkové. Má své nesporné výhody, jako je bezpečnost, a to i dlouhodobá, dobrá dostupnost a poměrně příznivá nákladnost. Lokální léčba má i určité nevýhody – při větším rozsahu či intenzitě je zákonitě málo účinná a obtížně realizovatelná v běžném denním životě. Jako zevní léky první linie jsou označována analoga D3 vitaminu, kortikoidy a retinoidy a druhé linie pak cignolin a dehty. Podpůrně léčebně i preventivně (snížení drobného zraňování kůže, koebnerizace) působí keratolytika a emoliencia. Zá kladním principem je i v lokální terapii kombinovaná a sekvenční léčba. Volba a výsledek léčby jsou výrazně ovlivněny i pacientem. Jedná se o compliance, termín v češtině vyjadřující spolupráci, provádění léčby, dodržování lékařových instrukcí apod. Nově se v odborné literatuře setkáváme s pojmem adherence, který více akcentuje pacientův aktivní přístup. Počet pacientů, kteří z jakýchkoliv důvodů neprovádí léčbu (správně a pravidelně), se odhaduje na 40–70 %. K tomu lze jen konstatovat, že režim léčby je stejně důležitý jako lék samotný. Nejčastější příčiny non-compliance jsou pracnost, časová náročnost, nízká kosmetická přijatelnost, malá účinnost (vzhledem k očekávání pacientů), méně již vedlejší účinky a dostupnost. Při volbě léčby je třeba s pacientem probrat, zda je n avrhovanou terapii schopen a ochoten provádět a dle toho eventuálně definitivní terapii upravit. Základním nástrojem k posílení compliance je komplexní přístup, včetně edukace o chorobě, spojený s vtažením pacienta do spolurozhodování, vybudováním partnerského vztahu mezi pacientem a lékařem, povzbuzením a oceněním pacienta v průběhu léčby a posílením jeho zodpovědnosti.

Shrnutí

  • až 70 % nemocných psoriázou (mírná – středně těžká) lze zvládat lokální terapií
  • k dispozici jsou kortikoidy, analoga D3 vitaminu, retinoidy, cignolin, dehty, keratolytika a emoliencia
  • optimálním režimem je sekvenční léčba
  • pro dosažení léčebné odpovědi je významná compliance pacienta, ovlivněná dobou nutnou k ošetřování, kosmetickou přijatelností a účinností externa
  • při volbě externa a galeniky je třeba zohlednit především fázi psoriázy, lokalizaci a rozsah

Fototerapie patří k léčbě druhé linie. Nejúčinnější u psoriázy je úzké spek­ trum UVB (311­2 nm) s vrcholem v oblasti 311 nm, označované jako úzkospektrá, monochromatická, 311nm UVB fototerapie aj. synonyma. Dále pak fotochemoterapie PUVA, méně již SUP a širokospektré UVB. Čisté UVA záření (solária) je na psoriázu v bezpečných dávkách prakticky neúčinné. Indikace jsou ložisková či seboroická psoriáza, velký rozsah (nad 30 % tělesného povrchu) a refraktérnost na lokální terapii. Kontraindikace jsou:

  • fotosenzitivita (fotodermatózy, fototoxické a fotoalergické vnitřní či zevní léky)
  • kožní prekancerózy a neoplázie, stav po aktino- či chemoterapii
  • fáze a forma psoriázy (akutní, exantematické, exsudativní fáze, gutátní, pustulózní)
  • z hlediska průběhu nestabilní formy, nereagující nebo zhoršující se při přirozeném slunění či předchozí fototerapii
  • obecně: nespolupracující pacient, včetně předškolních dětí, těžké duševní, kardiovaskulární a metabolické choroby, epilepsie, ztížená mobilita, klaustrofobie, toxikománie apod.

Léčba se řídí tzv. protokoly. Obecně platí, že frekvence docházení na jednotlivá sezení je minimálně 3x týdně, celkem po dobu dvou, maximálně tří měsíců. Průměrná doba zhojení či stabilizace osciluje okolo 35 procedur, což odpovíd á fyziologické době hojení nekomp likované léčené psoriázy. Ozařování déle jak 3 měsíce nemá smysl (s výjimkou PUVA) , neboť kontraproduktivně působí přirozené fotoprotektivní mechanismy kůže, zejména hyperplázie epidermis a pigmentace, které zabraňují průniku UV záření do kůže. Proto je obvykle kúra fototerapie limitována na 2x ročně. Výhodou fototerapie je, že se jedná o léčbu účinnou, pohodlnou, nesteroidní a relativně bezpečnou s delšími remisemi než u lokální terapie. Nevýhodou je nutnost pravidelného docházení, čas strávený dopravou a otázky dlouhodobé bezpečnosti (aktinické stárnutí kůže, fotoimunosuprese, fotokance­ rogeneze). Proto se fototerapie indikuje uvážlivě, monitorují se kumulativní dávky UV záření, využívá se kombinované léčby s lokálními či celkovými léčivy a udržovací léčba se v zásadě nedoporučuje.

Celková léčba se zvažuje u nemocných, kde je psoriáza:

  • velmi těžká – erytrodermická či generalizovaná pustulózní psoriáza
  • nebo středně těžká až těžká s rozsahem nad 10 % tělesného povrchu
  • nebo výrazně postihující lokalizací omezující soběstačnost či pracovní schopnost
  • nebo sdružená s psoriatickou artropatií a kde odpověď na léčbu, průběh choroby a kvalita života jsou nepříznivé:
  • psoriáza je refrakterní, tj. ke kontrole nemoci nestačí lokální léčba a fototerapie – pacient nebyl v posledních 6 měsících nikdy zhojen,
  • anebo je psoriáza nestabilní, tj. kde nastávají brzké exacerbace po ukončení léčby onemocnění – remise jsou kratší jak 1 měsíc,
  • anebo je kvalita života výrazně snížena.

Vzhledem k nežádoucím účinkům současné celkové léčby a s ohledem na chronicitu choroby je třeba vždy individuálně zvážit poměr rizik ku prospěchu.

Acitretin je lékem volby u pustulózní psoriázy, též u erytrodermií má velmi dobrý účinek. U diseminované ložiskové psoriázy má efekt v kombinaci s fototerapií. Z důvodů teratogenicity musí ženy během léčby a dva roky po jejím skončení používat účinnou antikoncepci. Po tuto dobu také nesmí být ženy i muži dárci krve. Mukokutánní nežádoucí účinky jsou běžné, reverzibilní a na dávce závislé. Laboratorně monitorujeme zejména jaterní testy, lipidogram. Lék se užívá po jídle z důvodů biologické dostupnosti. Patří vzhledem k velmi dobrému dlouhodobému bezpečnostnímu profilu k optimálním lékům i pro dlouhodobou udržovací léčbu. V klinické praxi se po­ užívá již přes 20 let.

Cyklosporin A je indikován u těžkých forem psoriázy, především refrakterní, diseminované ložiskové psoriázy, ery­ trodermie. Je nutné monitorovat především krevní tlak a ledvinné funkce, neboť s délkou podávání a věkem pacienta nefrotoxicita stoupá. Celková doba podání v optimálním případě je 3 měsíce, neměla by v kontinuálním režimu překročit 1–2 roky. Kombinace s fototerapií se nedoporučuje pro vyšší riziko kokancerogeneze (kožní karcinomy, lymfoproliferativní). Je to vynikající lék pro navození rychlé remise, není vhodný pro dlouhodobou udržovací léčbu, po­ užívá se proto v intermitent­ ním režimu.

Metotrexát je indikován u těžké refrakterní ložiskové psoriázy a nejčastěji se používá při současném postižení kožním i kloubním. Nástup účinku má pozvolnější a i jeho účinnost je poněkud nižší. S fototerapií se kombinuje výjimečně. Pravidelné laboratorní monitorování, především jaterních testů a krevního obrazu, je nezbytné. Je mutagenní, tedy prevence početí platí pro ženy i muže ještě 3 měsíce po skončení léčby. Dlouhodobým rizikem je jaterní cirhóza, která bývá u psoriatiků častěji než u revmatologických pacientů. Jedná se ale o tradiční lék, používaný a prověřený již přes 40 let, a proto je vhodný i k dlouhodobé léčbě.

Méně používané celkové léky mimo standardní

Fumaráty používané v Německu, Rakousku a Holandsku. Indikací je těžká psoriáza všech forem. Nežádoucí účinky gastrointestinální jsou velmi časté a je třeba monitorovat jaterní a ledvinné testy a krevní obraz. K dalším, v odborné literatuře citovaným, patří imunosupresiva, jako hydroxyurea, thio­ guanin, azathioprin, merkaptopurin, mykofenolát mofetil, pimecrolimus, tacrolimus, sirolimus, tazaroten.

Shrnutí

  • psoriáza je systémové onemocnění, a proto až 1/3 nemocných potřebuje systémovou léčbu
  • každá celková léčba má určité nežádoucí účinky; je třeba zvažovat poměr rizik ku prospěchu, včetně spolupráce pacienta
  • klinická zkušenost s těmito léky je dostatečná, laboratorní a klinický monitoring propracovaný
  • rotační, kombinovaná a sekvenční léčba přispívají ke snížení nežádoucích účinků a zlepšení účinnosti

Dosavadní standardní celková léčba je ale spojena s rizikem kumulativní toxicity při dlouhodobém podávání a vznikem nežádoucích účinků, lékovými interakcemi a někdy i s nedostatečnou dlouhodobou účinností. Zde nastupuje zcela nová kategorie léků, tzv. biologika.

Biologika jsou biotechnologicky vyráběné celkové léky cíleně modifikující biologickou odpověď na molekulární úrovni (viz tabulka 1). Jedná se o bílkoviny, především monoklonální protilátky či fúzní proteiny. Aplikují se zatím jako monoterapie, a to pouze parenterálně.

I u této léčby existují pacienti, kteří reagují dobře (responders), částečně (partial responders) či nereagují (non responders). Biologika jsou u responderů schopna při kontinuální aplikaci udržet dlouhodobou remisi. Jejich použití je limitováno – preskripce biologik (efalizumab, etanercept, infliximab) je v ČR vázána na centra a současně platné indikace. Tedy středně těžká až těžká ložisková psoriáza (PASI nad 10, BSA nad 10). Jedná se o kandidáty systémové terapie, u nichž je léčba kontraindikována; netolerují ji nebo neodpovídají alespoň na dva ze standardních celkových léčebných postupů (cyklosporin, acitretin, metotrexát, PUVA, úzkopásmové UVB). Pokud nedojde za 3 měsíce ke snížení PASI (Psoriasis Area and Severity Index) nebo PGA (Physician Global Assessment) alespoň o 50 %, je léčba považována za neúčinnou a je ukončena. V ostatních případech, kdy je terapie účinná, je maximální délka léčby dle Číselníku dva roky.

Kontraindikace

Gravidita, kojení, aktivní závažné infekce, maligní tumory a prekancerózy (kromě řádně léčených nemelanomových nádorů kůže a kromě malignit, kde od diagnózy a léčby uplynulo více jak 10 let ), těžký imunodeficit, u anti TNF léků navíc demyelinizační choroby, systémový lupus erytematosus, těžká městnavá srdeční nedostatečnost. Nežádoucí účinky biologik jsou oproti standardním celkovým lékům podstatně menší – nebyla zjištěna kumulativní toxicita ani interakce. Biologika jsou selektivní imunosupresiva, potenciální rizika představují především infekce (aktivace latentní TBC) a novotvary (lymfoproliferativní). Laboratorní kontroly se provádí v podstatně menším rozsahu i frekvenci než u standardní systémové léčby, obvykle v 3–6měsíčních intervalech. Biologika blokující TNF jsou vysoce účinná také na psoriatickou artropatii a v revmatologii se používají déle než v dermatologii. Mezioborová spolupráce je na tomto poli nezbytná a prospěšná.

Pro budoucnost biologik v léčbě psoriázy bude rozhodující dostupnost, resp. nákladnost, dále dlouhodobá bezpečnost a účinnost, výzkum kombinací s lokálními a stávajícími celkovými léky a i mezi biologiky navzájem.

Léčba psoriázy prodělala velký pokrok. Nadále zůstává její těžiště v komplexnosti, v psychologickém přístupu lékaře k pacientovi a ve spolupráci pacienta s lékařem.

Tabulka 1

LÉK ALEFACEPT EFALIZUMAB ETANERCEPT INFLIXIMAB ADALIMUMAB 
Popis Fúzní protein lidského LFA-3 a Fc fragmentu Ig G1 Humanizovaná monoklonální protilátka proti CD11a Fúzní protein Fc fragmentu Ig G1 a TNF receptoru Chimérická monoklonální protilátka proti TNFa Lidská monoklonální protilátka proti TNFa 
Mechanismus Inhibice aktivace a proliferace T lymfocytů Inhibice aktivace T lymfocytů, migrace a adheze ke keratinocytům Vazba solubilního TNFa a b a blok jeho interakce s povrchovými receptory Vazba solubilního a vázaného TNFa a blok jeho interakce s povrchovými receptory Vazba solubilního a vázaného TNFa a blok jeho interakce s povrchovými receptory
Aplikace s.c., i.m. s.c. s.c. i.v. s.c. 
Indikace registrované v EU a v ČR Neregistrován Středně těžká až těžká ložisková psoriáza dospělých Středně těžká až těžká ložisková psoriáza dospělých; PsA, RA, AS, JIA Středně těžká až těžká ložisková psoriáza dospělých, PsA, RA, AS, m. Crohn RA dospělých PsA
Název; Výrobce Amevive; Biogen Raptiva; Serono Enbrel; Wyeth Remicade; Schering PloughHumira; Abbot 

PsA = psoriatická artropatie, RA = revmatoidní artritida, AS = ankylozující spondylitida, JIA = juvenilní artritida.

Nina Benáková
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
1. Benáková, N., Štork, J.: Léčba psoriázy bio¬logiky. Čs. Derm., 2006, 81 (4) Suppl., s. 1-11.
2. Feldman, S.R., Koo, J.Y.M., Menter, A., Bagel, J.: Decision points for the initiation of systemic treatment for psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol., 2005; 53(1), p. 101-107.
3. Langley, R.G., Ho, V., Lynde, Ch., et al.: Recommendations for incorporating biologicals into management of moderate to severe plaque psoriasis: individualized patient approaches. J. Cut. Med. Surg., 2006, on line version.
4. Lebwohl, M., Ellis, Ch., Gottlieb, A., et al.: Cyclosporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol., 1998, 39, s. 464-475.
5. Lebwohl, M.: A clinician’s paradigm in the treatment of psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol., 2005, 53, 1 (Suppl.) p. 59-69.
6. Pap, K.A.: The long term efficacy and safety of new biological therapies for psoriasis. Arch. Dermatol. Res., 2006, 298, s. 7-15.
7. Roenigk, H.H, Auerbach, R., Maibach, H., et al.: Methotrexate in psoriasis: consensus conference. J. Am. Acad. Dermatol., 1998, 38, s. 478-485.
8. Sekula-Gibs, S., Uptmore, D., Otillar, L.: Retinoids. J. Am. Acad. Dermatol., 2004, 50, s 405-415.
9. Smith, C.H., et al.: British Association of Dermatologists Guidelines for use of Biologicals Interventions in Psoriasis. Br. J. Dermatol., 2005, 153, p. 486-497.
10. Sterry, W., Barker, J, Bohncke, W-H., et al.: Biological therapies in the systemic management of psoriasis: International Consensus Conference. Br. J. Dermatol. 2004, 151 (Suppl. 69), p. 3-17.
11. Thomas, A., Yang, H., Kvedar, I.: Biologics in psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol., 2005, 53, 2, p. 347-350.
12. van de Kerkhof, P.C.M.: Consist control of psoriasis by continuous long-term therapy: the promise of biological treatments. JEADV, 2006, 20, s. 639-650.

Design and code by webmaster