Detail hesla - Plantární veruka - terapie

Plantární veruka - terapie



Slovníková definice
Varianta vulgární veruky lokalizovaná na plosce nohy.

Plná definice
Forma vulgární veruky lokalizovaná na ploskách patří k těm kožním projevům, u nichž nečiní zvláštní obtíže diagnostika, avšak terapie bývá velmi problematická (8). Vzhledem k bolestivosti některých léčebných postupů, jejichž odůvodněním je snaha o rychlejší vyléčení, a vzhledem k tomu, že hned po prvním ošetření nelze obvykle očekávat stoprocentní terapeutický úspěch, obzvláště u mnohočetných projevů, a také vzhledem k následnému opakování zákroků spojených s nutností dlouhodobého lokálního ošetřování pacientem, jsou plantární veruky (PV) postrachem dermatologických ordinací frustrujícím pacienta i lékaře (10). Přitom patří k několika nejčastějším diagnózám. Téměř každý pátý až šestý pacient přichází k dermatologovi s bradavicemi a z nich více než polovinu tvoří PV (12). Postihují až 10 % populace (18).

Bradavice jsou benigní kožní epiteliomy vznikající na podkladě infekce HPV (human papilloma virus) typu 1, 2, 4, 7 a 66. Verruca plantaris je variantou vulgární veruky lokalizovanou na ploskách. K jejím vyvolavatelům patří HPV 1 a 2 (2). Histologický obraz tvoří hyperkeratóza střídající se s parakeratózou, akantóza, papilomatóza, přítomnost koilocytů se zhrubělým keratohyalinem a nápadná dilatace cév. Častá je přítomnost nitrobuněčných inkluzí.

Morfologie PV je dána lokalizací na ploskách, tedy v místech nejvíce vystavených tlaku. Bradavice je okrouhlá do okolní kůže miskovitě zanořená hyperkeratóza, nad níž je přerušena kresba kožního povrchu, dermatoglyfy nejsou patrné. Na pohmat je tvrdá a někdy velmi bolestivá. Velikost bývá od cca 2 mm až více než 2 cm (13). Při přechodu z bříšek prstů až na nehtové valy se jeví jako zhrubění kůže nebo nabývá typického bradavičnatého vzhledu, tedy papule s verukózním povrchem a ragádami.

PV jsou solitární nebo mnohočetné. Zvláštními klinickými jednotkami jsou mozaikovité bradavice zatlačené nejčastěji do kůže bříšek s výraznějším sklonem k recidivám, při jejichž vzniku se uplatňuje HPV 2, a obrovské bradavice (verrucae permagnes), obvykle lokalizované na patách, které svým vzhledem mohou imitovat kožní nádor. Tzv. trnovité bradavice mají v centru plošného projevu hrot zabodávající se do kůže. Jsou velmi bolestivou variantou (2).

Diferenciálnědiagnosticky u PV uvažujeme clavus a callus, které na rozdíl od bradavice, nemají na povrchu patrné bodovité nebo drobně čárkovité červenohnědé skvrnky, způsobené krvácením z kapilár do epitelu bradavice (tzv. infarzace kapilár) (2).

K infekci PV dochází v místech, kde se chodí naboso, typicky v plaveckých bazénech, saunách, ve sprchách apod. Zdrojem infekce jsou nakažení jedinci. Bradavice jsou typickou kožní infekcí školních dětí a mladších jedinců. Vyšetření studentů odhalilo téměř u čtvrtiny z nich přítomnost bradavic a polovina z nakažených o své infekci vůbec nevěděla (12). Mezi dospělými jsou k infekci náchylnější především osoby s poruchami buněčné imunity, např. HIV pozitivní pacienti (19). Inkubační doba se pohybuje od 4 týdnů až do 8 měsíců a k inokulaci viru přispívají akroasfyxie, mikrotraumata, ale i přítomnost atopické dermatitidy, resp. ekzému, kdy se může vyvinout klinický obraz „ezcema verrucatum“. Ke vzniku mnohočetných bradavic dochází i na podkladě autoinokulace a v této souvislosti se hovoří o bradavici „mateřské“ a o „dceřinných“ bradavicích. Prevencí před vznikem infekce je používání vlastní vhodné obuvi na rizikových místech.

Léčba PV

Pro léčbu je typické, že využití léčebných prostředků, které nevyvolávají bolest, nemusí vést k úplnému vyléčení, přestože je prováděno pečlivě a dlouhodobě v horizontu týdnů až měsíců (13). Pokud je lékař veden snahou dosáhnout vyléčení co nejrychleji, nezbývá, než využít radikálnějších metod (např. kryoterapie, elektrodesikace a exkochleace), které však nelze provést bez bolesti. Bolest provází jak vlastní zákrok (např. vzniká při aplikaci lokálního anestetika), nebo se dostavuje záhy po něm („roztátí“ tkáně po kryalizaci, odeznění účinku anestezie), přetrvává řadu hodin a může být jednotlivými pacienty individuálně velmi rozdílně vnímána. Zvláště traumatizující je bolest způsobovaná dětským pacientům. Následné bolestivé vjemy několik dní po ošetření jsou pravidlem při chůzi, hlavně při lokalizaci na patách a bříškách nohou. U některých pacientů je s přihlédnutím k profesi nutno po zákroku vystavit krátkodobou pracovní neschopnost, jiní, např. sportovci, by měli být předem upozorněni na to, že sportovních aktivit nebudou po zákroku nejspíše schopni. V některých případech bývá pro pacienty problémem stanovení termínu k zákroku s ohledem na jejich pracovní (služební cesty) nebo mimopracovní činnosti (odjezd do lázní, na dovolenou, sportovní pobyty, závodní sportování apod.). Pro jiné je radikální řešení nepřijatelné, vzhledem k očekávané bolestivosti, obzvlášt’ mají-li již předchozí negativní zkušenost. Tito pacienti pak setrvávají na dlouhodobé konzervativní terapii.

Optimální terapeutický přístup by měl být bezbolestný, měl by vést k co nejrychlejšímu zhojení, a to bez komplikací, bez zanechání jizvy a bez relapsu. Žádná ze stávajících léčebných možností tyto požadavky bohužel nezaručuje (9, 13). Spontánně se sice hojí zhruba 25 % pacientů (3), ale rezistence k obvyklým léčebným metodám je vysoká (9, 16, 17). Pacienti, a to nejenom dospělí, ale i děti, by měli být po potvrzení diagnózy při první návštěvě poučeni o základních typech terapie, o jejích kladech i záporech, a sami by měli mít možnost si zvolit tu, která je pro ně nejpřijatelnější. K radikálnímu zákroku se hned při první návštěvě nepřistupuje. Krátké časové prodlevy se využívá k přípravě ložisek keratolytiky. K zákroku se pacient dostaví s volnou obuví umožňující přiložení obvazu. Ideální je odvoz autem a možnost doma ulehnout s elevovanými končetinami. U dětských pacientů, pokud selhala konzervativní terapie a použití invazivní a bolestivé metody je nezbytné, je nutná příprava k překonání bolesti, nejlépe ve spolupráci s rodičem. Při vlastním zákroku se z psychologického hlediska doporučuje laskavá přátelská a pravdivá verbální komunikace, při které se dítě aktivně zapojí do provádění procedury a spolupracuje, např. při výběru barvy injekční jehly pro aplikaci lokálního anestetika, vypráví vlastní veselou příhodu, luští hádanku, vybírá si velikost obvazu, barvu náplasti apod. Takováto komunikace je časově náročná a pouze u lékařů s atestací z dětské dermatologie je při úhradě zdravotními pojišt’ovnami kalkulována. Ve většině případů nekomplikovaných PV u dětí je však účinná, takže hospitalizace a celková anestezie nebývají k provedení zákroku nutné.

Přehled léčebných metod

Konzervativní postupy jsou lokální a celkové. K lokálně používaným lékům u bradavic a jiných HPV kožních infekcí patří keratolytika a kaustika, slupovací látky, virustatika, látky vhodné k tzv. lokální imunoterapii a bleomycin, z nichž nejmenší význam v léčbě PV mají slupovací prostředky, jako jsou keratolytika v nižších koncentracích (20% salicylová vazelína) a tretinoin, a to pro nedostatečnou účinnost.

Keratolytika patří v léčbě PV k základním možnostem, obvykle jsou léky první volby (19). Tento názor opravňuje statistická studie zpracovávající metodou medicíny založené na důkazech (EBM = evidence based medicine) mnoho konzervativních i radikálních postupů, která prokázala nejvyšší efektivitu terapie bradavic u kyseliny salicylové (6). Ta se používá většinou v 50% koncentraci ve vazelíně, obvykle 1x denně nebo v okluzi na několik dní, či v 10–40% koncentraci v kolodiu, většinou 1x denně. Z tzv. náplasti na kuří oka se 40% kyselinou salicylovou se odstřihne potřebná část podle velikosti PV a fixuje se několika vrstvami náplasti na několik dnů. Dalším významným keratolytikem je urea. Mast s obsahem 20–30 % urey se natírá 2–3x denně. Ke kombinovaným preparátům patří Duofilm s obsahem 16,7 % kyseliny salicylové nebo lze připravit magistraliter kolodium dle:

Rp.:
Acidi salicylici
Acidi lactici aa 2,0
Collodii elastici ad 10,0
MDS: na bradavice

Ke keratolytickým látkám patří podle použité koncentrace i kyselina trichlóroctová, jejíž využití v léčbě plantárních veruk spočívá spíše v aplikaci na spodinu rány po exkochleaci bradavice k zástavě krvácení. Keratolytika jsou léky volby. V počátcích je léčba zcela bezproblémová. Při postupném snižování hyperkeratóz se obvykle dostaví iritace v okolí provázená bolestivostí, která pacienta odrazuje od dalších aplikací, takže úplného vyhojení pouze s použitím keratolytik se mnohdy nedosáhne.

Svá úskalí má chemická kauterizace. Zatímco při léčbě bradavic na těle lze k chemické kauterizaci pomocí agresivních chemických látek (kyselina trichlóroctová ve 30% a vyšší koncentraci, 30% peroxid vodíku, podofylin) přistoupit pro obtížnou kontrolovatelnost pouze s maximální obezřetností, na ploskách je při odstraňování počátečních hyperkeratóz právě chemická kauterizace historicky prověřená jako velmi účinná metoda. Na povrch bradavice se opatrně natírá např. 60% kyselina dusičná nebo mravenčí (acidum formicum conc.) nebo lékař aplikuje tyto kyseliny přímo na spodinu po nekrvavém snesení hyperkeratóz. Dále se používají 100% kyselina salicylová (sypká krystalická látka), 100% urea nebo obě smíchané rovným dílem dle

Rp.:
Acidi salicylici
Ureae purae aa 2,5–5,0
MDS: na bradavice,
případně i Linserova mast dle

Rp.:
Phenoli liguefacti
Olei thymi
Naphtoli
Acidi salicylici
Resorcini aa 2,0
Vaselinae flavae ad 25,0
MDS: na bradavice.

Podmínkou bezpečného použití těchto prostředků v okluzi je pečlivé vykrytí zdravé okolní tkáně, velmi jednoduše náplastí s vystřiženým centrálním otvorem odpovídajícím velikosti bradavice. Mast se nanáší špejlí, prášek vatovou štětičkou a místo se překryje další náplastí o dostatečně velké ploše, případně v několika vrstvách. Bradavice se ponechává takto „olepená“ po dobu 3–5 dní, pokud se nedostaví výraznější bolest. Proceduru lze opakovat, např. aplikovat jen 1x za měsíc, až do případného zhojení. Leptání hlubších vrstev a iritace okolí bývají bolestivé, a proto je tento postup především vhodný jako zahajovací s tím, že se léčba dokončí šetrněji, nebo naopak jednorázovým efektivním zákrokem.

Do terapie bradavic dosud nebylo uvedeno žádné specifické anti HPV virustatikum. U nás se používá např. podofyllin v kombinaci s keratolytiky v kolodiu dle

Rp.:
Acidi salicylici
Acidi lactici aa 1,0 (14%)
Podophyllini
Aetheris aa 2,0
Collodii elastici ad 7,0
MDS: 1x denně na bradavice.

Preparáty Wartec® sice obsahují podofylotoxin, ale k léčbě plantárních veruk nejsou indikovány – používají se k terapii akuminátních kondylomů. Indikovaným a také hojně používaným lékem je Verrumal liq. s obsahem 5–fluorouracilu. Roztok je třeba na bradavice aplikovat několikrát denně, dlouhodobě. Velkou výhodou je většinou bezbolestná léčba. Úplného vyléčení plantárních bradavic lze dosáhnout pečlivým ošetřováním. Jiným virustatikem, které se podle literárních citací v terapii používá, je cidofovir. Výsledky nejsou zcela přesvědčivé (6), doporučuje se ale jako alternativní terapie u rezistentních bradavic. Např. u HIV pozitivních pacientů nastoupila po lokálně aplikovaném cidofoviru rychlá terapeutická odpověd’ a preparát byl hodnocen jako alternativní lék u pacientů s poruchami imunity (4).

K lokální imunoterapii se využívají různorodé látky. Prakticky nepřínosným v léčbě PV je intralezionálně podávaný interferon-alfa. Zato lokální imunoterapie dinitrochlorbenzenem (DNCB) vyšla v rozboru metodou medicíny založené na důkazech jako druhá nejefektivnější léčebná metoda hned za keratolytiky (6). Difenylcyklopropanon (DPCP) je dokonce některými považován v terapii bradavic za lék první volby, protože úplného vyléčení se dosahuje u 87,7 % pacientů odpovídajících na terapii při relativně snesitelných nežádoucích účincích, k nimž patří svědění v 15,6 %, vznik puchýřů v 7,1 % a ekzémová reakce ve 14,2 %, a to po 6 ošetřeních. Hojení probíhá bez vzniku jizev a bez bolestí (14). Práce však nebyla prováděna výhradně a pouze u PV, kde je otázkou praktické provedení senzibilizace na kůži plosek. Pětiprocentní imiquimod v krému je také lokální imunomodulans schopné kompletně zhojit i bradavice dlouhodobě rezistentní k jiné terapii (19). Natírá se 3–5x týdně na noc.
Za bezpečnou, dobře snášenou a účinnou léčbu, vhodnou i na mnohočetné projevy, považují autoři intralezionální injekce s obsahem Candida albicans. Tento postup klasifikují jako imunoterapii. Pozorovali také, že v průběhu terapie se ztrácely i neošetřované projevy (10).

Od roku 1970 se v terapii veruk používá cytostatikum bleomycin, vpravovaný intralezionálně injekčně, prick technikou (17), nebo např. dermatograficky (prostřednictvím tetovážního přístroje). Je hodnocen jako účinný lék schopný zhojit až 2/3 pacientů s rezistentními bradavicemi (15). Přes jinak nízkou toxicitu byly po jeho použití pozorovány některé nežádoucí vedlejší účinky, především Raynaudův fenomén na ošetřené končetině. Opatrnosti je zapotřebí u pacientů s cévními a autoimunními chorobami. Kontraindikován je u těhotných a kojících žen a u dětí (16).

Od nepaměti se k laické léčbě bradavic používají i mnohé přírodní látky, u nás št’áva z vlaštovičníku nebo plátky česneku, jinde např. pudr z bílého pepře nebo kantaridin. Jejich použití nelze upřít efektivitu, ale současně je nutno před ním varovat, vzhledem k nekontrolovatelným, nejspíše kaustickým účinkům.

Celková léčba představuje použití virustatik (acyklovir) a imunomodulancií (interferon-beta a gama), které jsou indikovány jen u závažných stavů s poruchami imunity, ale doporučuje se i podávání cimetidinu v dávce 1,2 g denně nebo vitaminu A. Jako jediný terapeutický prostředek s předpokládanými imunomodulačními účinky, tedy nikoli jen jako lék s podpůrným efektem, použili autoři k léčení úporných bradavic celkově zinek v dávkování 10 mg/kg 1x denně, maximálně 600 mg p/d. Z 23 pacientů bylo 60,9 % kompletně zhojeno do 1 měsíce a 86,9 % do 2 měsíců oproti kontrolní skupině 40 osob léčené placebem, v níž nebylo dosaženo jediného terapeutického úspěchu (1).

Fyzikální terapie představuje spolu s chirurgickou léčbou postupy radikální spojené obvykle s bolestivostí. Patří k nim kryalizace, diatermokoagulace a elektrokauterizace, fotodynamická léčba a fotochemoterapie.
Nejvýznamnější z nich je u nás rutinně prováděná metoda kryalizace. Také v zahraničí je některými považována za lék první volby (3), a ve studii Gibbse se kryalizace umístila na 3. místě ze všech zkoumaných metod za keratolýzou a lokální imunoterapií.

Ze všech typů bradavic je ke kryalizaci nejvíce indikována právě PV. Provádí se roubíkem sněhu kyseliny uhličité (teplota – 78 °C, hloubka ošetření 0,5 mm) nebo tekutým dusíkem (teplota – 196 °C, hloubka ošetření od 1,5 do 2 mm) s použitím vatové štětičky, kryospreje nebo kontaktním mražením. Její velkou předností je hojení bez jizvy a možnost provádění zákroku bez lokální anestezie, protože vlastní aplikace nízkých teplot na kůži zpočátku není vnímána bolestivě. Bolest se dostavuje až v okamžiku, kdy tkáň začíná „roztávat“. Kryalizaci je možno, hlavně u hypersenzitivních pacientů a dětí, provádět velmi šetrně, bez výrazné následné bolesti a vzniku puchýře, např. aplikací tekutého dusíku pomocí vatové štětičky po dobu maximálně 10 s každé 2–3 týdny, kde se popisuje po 8 měsících zhojení až u 60 % pacientů (5). Aplikace 1x týdně zrychlí eradikaci PV. Razantnější přístup s aplikací tekutého dusíku po dobu 20–30 sekund nebo 1–2 minut má za následek tvorbu puchýřů provázenou bolestivostí. Pro zvýšení efektivity se doporučuje mrazit tak dlouho, dokud bradavice v celé své ploše nezbělá, a to 2–3 kryocykly v jednom sezení. Doba tání kryocyklu je 3–4x delší než vlastní kryalizace. Po tomto ošetření je vhodné přiložení obvazu. Vzniklé puchýře některá pracoviště 3. den po zákroku ventilují, otevřené rány se převazují 1x denně. Doba hojení může být i několikatýdenní.

Diatermokoagulace a kauterizace PV se používají pouze s lokální anestezií. K hojení dochází jizvou, stejně jako po „krvavém“ chirurgickém zákroku. Osvědčuje se odstraňování bradavice po vrstvách s odstraňováním spálené tkáně ostrou lžičkou. Velmi vhodné je využití tohoto postupu na ošetření spodiny rány po exkochleaci k zástavě krvácení.

Zdá se, že i iontoforéza s 2% salicylátem sodným může být v terapii PV přínosná: při použití 22,5 mA za minutu/ elektrodu a ve 3 sezeních v intervalu 6–9 dní se zhojilo 78,9 % z 19 pacientů a snížení počtu bradavic a jejich zmenšení se pozorovalo u 10,5 %. Mírná bolestivost se v průběhu léčby snižovala (11).

CO2 laser je někdy považován za metodu volby PV (13). V lokální anestezii se provádí vaporizace, ale i resekce bradavic. Pooperační průběh je rychlý, relativně málo bolestivý, výsledkem hojení granulacemi je poddajná asymptomatická jizva. Při použití pulzních barvivových laserů jsou výsledky co do úspěšnosti terapie PV poněkud horší (66 % pacientů úplně zhojeno) než u obvyklé konzervativní terapie (zhojeno 70 %), avšak i přesto jsou tyto typy laserů hodnoceny jako efektivní a přínosné především ve schopnosti redukce bradavic (9), a to i rezistentních (18). Pracoviště vybavená různými typy laserů provádějí navíc ošetření spodiny cévními lasery a dosahují tak vyšší efektivity léčby. Problémem této léčby může být cena, protože laserová pracoviště nebývají v ČR smluvními zařízeními zdravotních pojišt’oven.

Lokální PUVA je léčba dostupná jen na některých pracovištích a lze ji doporučit jako alternativní terapii zvlášt’ úporných bradavic.

Výsledky fotodynamické terapie (PDT) v jejích mnoha variantách, např. kdy postižená místa jsou po aplikaci kyseliny 5–aminolevulové (5–ALA) osvětlena ze zdroje emitujícího záření v oblasti červeného světla, jsou vynikající. V souboru 45 pacientů s 232 bradavicemi na nohou a rukou bylo v 18. týdnu léčby dosaženo 100% vyhojení a rozdíl oproti skupině ozařované pouze červeným světlem byl statisticky významný (12). Pro lepší průnik do kůže se doporučuje aplikovat (5–ALA) s keratolytiky. Výhodou je hojení bez jizvy, nevýhodou bolestivost metody, nutnost opakovaných ošetření a u nás horší dostupnost.

K nevýhodám chirurgické terapie patří nutnost lokální anestezie a bolest spojená s její aplikací, bolest po jejím odeznění, při doléčování a hojení jizvou, která může být zdrojem tlakových obtíží. K jejím přednostem patří rychlost léčení. K operačnímu řešení se přistupuje až po selhání jiných postupů, u dětí by se dle některých neměla provádět vůbec (5, 7).

Z operačních postupů je upřednostňována s ohledem na budoucí jizvu exkochleace, ale v praxi se provádí i excize kruhovým průbojníkem u menších PV nebo klasická šitá člunkovitá excize, i když osud sutury na plosce může být nejistý. Důkladné provedení exkochleace vyžaduje manuální zručnost, někdy dokonce fyzickou sílu, aby byly PV odstraněny celé, protože recidivy v místě provedené operace jsou obtížně řešitelné. S cílem minimalizovat recidivu se na spodinu rány aplikuje 30% kyselina trichlóroctová, roubík ze sněhu kyseliny uhličité nebo se spodina kauterizuje. Současně se tak staví krvácení. Před exkochleací je vhodná zhruba týdenní příprava keratolytiky, např. náplastí na kuří oka, které snížením hyperkeratóz, zpřehlední operační terén.

Výčet terapeutických možností PV by nebyl úplný bez takových přístupů, které někteří autoři nazývají úsměvnými (6, 8). Patří k nim např. hypnóza nebo sugesce. Je známo, že často – zhruba ve 25 % – mizí bradavice spontánně (3), ale i to, že tzv. „lelkování“ bradavic, prováděné i v takových podobách, že skutečně vyvolávají smích, slaví v lidovém léčitelství úspěchy. Je neinvazivní, nebolestivé. I v odborné literatuře jsou publikovány práce, které využívají podobných přístupů, např. u 5 z 9 malých dětí došlo po aplikaci simulovaného rtg záření k vyhojení bradavic. Bohužel se jednalo o vulgární veruky na rukou a na tvářích, nikoli na ploskách (7).

Závěr

PV jsou pro svou úpornost terapeutickým problémem. Základem jejich zdolání je obligátní primární využití keratolytických až kaustických prostředků, a to před jakoukoli jinou léčbou. Ke konzervativnímu pozvolnému doléčení se doporučují virustatika kombinovaná s keratolytiky. Pro urychlení léčby je výhodná kryalizace nebo jiné metody dle dostupnosti. Z operačních postupů by měl každý dermatolog prakticky zvládnout exkochleaci. Kombinacemi jednotlivých metod lze dosáhnout vyléčení spíš než setrváním na jediné terapii (8). Těmito metodami se daří zvládnout 70 % bradavic do 3 měsíců (12). Obzvláště úporné případy jsou indikovány k alternativním metodám. Nezbytná jsou podpůrná opatření, např. terapie plantární hyperhidrózy, a poučení pacienta o hygienických návycích a prevenci.

Libuše Mardešićová
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
1. Al-Gurairi, F.T., Al-Waiz, M., Sharquie, K.E.: Oral zinc sulphate in the treatment of recalcitrant viral wart, randomized placebo-controlled clinical trial. Br.J.Dermatol., 146 (3), 2002, s. 423–431.
2. Braun-Falco, O., Plewig,G., Wolff, H.H.: Dermatológia a venerológia. Vydavateľstvo Osveta, s.r.o., Martin 2001, s. 22–30.
3. Brentjens, M.H., Yeung-Yue, K.A., Lee, P.C., Tyring, S.K.: Human papillomavirus: a review. Dermatol.Clin., 20 (2), 2002, s. 315–331.
4. Davis, M.D., Gostout, B.S., McGovern, R.M., Persing, D.H., Schut, R.L., Pittelkow, M.R.: Large plantar wart caused by human papillomavirus-66 and resolution by topical cidofovir therapy. J.Am.Acad.Dermatol., 43 (2 Pt 2), 2000, s. 340–343.
5. Focht, D.R., Fairchok, S.C.: The efficacy of dust tape vs cryotherapy in the treatment of verruca vulgaris (the common wart). Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 156 (10), 2002, s. 971–974.
6. Gibbs, S., Harvey, I., Sterling, J., Stark, R.: Local treatments for cutaneous warts: systematic rewiew. Br.Med.J., 31, 2002, s. 461.
7. Meineke, V., Reichrath, J., Reinhold, U., Tilgen, W.: Verrucae vulgares in children: successful simulated X-ray treatment (a suggestion-based therapy). Dermatology, 204 (4), 2002, s. 287–289.
8. Kuykendall-Ivy, T.D., Johnson, S.M.: Evidence-based review of management of nongenital cutane warts. Cutis, 71 (3), 2003, s. 213–222.
9. Robson, K.J., Cunningham, N.M., Kruzan, K.L., Patel, D.S., Kreiter, C.D., O’Donnell, M.J., Arpey, C.J.: Pulsed-dye laser versus conventional therapy in the treatment of warts: a prospective randomized trial. J.Am.Acad.Dermatol., 43 (2 Pt 1), 2000, s. 275–280.
10. Signore, R.J.: Candida albicans intralesional injection immunotherapy of warts. Cutis, 70(3), 2002, s. 155–156.
11. Soroko, Y.T., Repking, M.C., Clemment, J.A., Mitchell, P.L., Berg, L.: Treatment of plantar warts using 2% sodium salicylate iontophoresis. Phys.Ther., 82 (12), 2002, s. 1184–1191.
12. Stender, I.M., Na, R., Fogh, H., Gluud, CH., Wulf, H.C.: Photodynamic therapy with 5 aminolaevulinic acid or placebo for recalcitrans foot and hand warts: randomised double-blind trial. Lancet, 355 (9208), 2000, s. 963–966.
13. Takac, S.: The CO2 laser and verruca vulgaris. Med.Pregl., 53 (7–8), 2000, s. 389–393.
14. Upitis, J.A., Krol, A.: The use of diphenylcyclopropenone in the treatment of recalcitrant warts. J.Cutan.Med.Surg., 6 (3), 2002, s. 214–217.
15. Van der Velden, E.M., Ijsselmuiden, O.E., Drost, B.H., Baruchin, A.M.: Dermatography with bleomycin as a new treatment for verrucae vulgaris. Int.J.Dermatol., 36 (2), 1997, s. 145–150.
16. Vanhooteghem, O., Richert, B., de la Brassinne, M.: Raynaud phenomenon after treatment of verruca vulgaris of the sole with intralesional injection of bleomycin. Pediatr.Dermatol., 18(3), 2001, s. 249–251.
17. Werfel, S., Wioff, H.: Bleomycin prick in therapy – resistant verruca vulgaris. Hautartz, 52 (7), 2001, s. 638–641.
18. Wimmershoff, M.B., Scherer, K., Baumler, W., Hohenleutner, U., Landthaler, M.: Treatment of therapy-resistant verruca vulgaris with long-pulsed tunable dye laser. Hautarzt, 52 (8), 2001, s. 701–704.
19. Yesudian, P.D., Parslew, R.A.: Treatment of recalcitrant plantar warts with imiquimod. J.Derm.Treat., Mar, 13(1), 2002, s. 31–33.

Design and code by webmaster