Detail hesla - Vitiligo

Vitiligo



Slovníková definice
Získaná ztráta pigmentu, kdy se na neovlasené i ovlasené kůži, na mukokutánních přechodech i na sliznicích tvoří symetricky či asymetricky depigmentované skvrny různé velikosti a tvaru. Barva depigmentace ložisek může mít od středu do periferie různé odstíny od čistě bílé přes smetanově bílou až do barvy bílé kávy, což může být někdy ještě zvýrazněné hyperpigmentovaným lemem nepostižené kůže. Klinicky se rozlišuje několik typů dle lokalizace a rozsahu. Vzniká především v mladém věku a není zdaleka tak vzácnou chorobou, postihuje 1– 4 % populace, bez rozdílů geografických, etnických, pohlaví či věku. Dědičnost lze zjistit přibližně v třetině případů. Průběh je individuální, obvykle pomalu progresivní.

Plná definice
Etiopatogeneze

Vysvětlení etiopatogeneze se opírá o dvě hlavní teorie: autoagresivní a autoimunitní (2, 8, 9, 10, 12, 16). Při melanogenezi vznikají toxické meziprodukty, proti kterým melanocyty pacientů s vitiligem nemají ochranné, zejména antioxidativní mechanismy, a tak dochází k jejich autodestrukci. Dalšími prokázanými abnormitami jsou autoprotilátky a specifické T lymfocyty proti melanocytům. Teorie neurohumorální koresponduje s oběma zmíněnými, protože melanocyty jsou přes neuromediátory v úzkém vztahu s psychoneuroimunologickými procesy v kůži (1, 8, 9). Detailnější poznání brzdí fakt, že dosud neexistuje zvířecí model choroby. Výzkumy léčby vitiliga pokračují, v obecné úrovni se orientují na hledání bezpečných léků, schopných indukovat proliferaci melanocytů, melanogenezi a migraci melanocytů.

Současně s vitiligem jsou asociovány i další autoimunitní choroby, především tyreopatie a perniciózní anemie, resp. tyreogastrický syndrom. Méně často pak diabetes mellitus, adrenální insuficience, autoimunitní polyglandulární syndrom, myastenie, revmatoidní artritida, chronická aktivní hepatitida, m. Crohn, primární biliární cirhóza, Sjögrenův syndrom. Z kožních chorob pak psoriáza, lichen planus, areátní alopecie, lupus erythematosus, sarkoidóza, melanom, n. Sutton (8, 9).

Vyšetření

V anamnéze je třeba se zaměřit na dědičnost, potenciální provokační faktory, výskyt dalších autoimunitních chorob, zjistit dobu trvání a průběh. Z laboratorních vyšetření je zdůvodnitelný základní screening na tyreopatie (TSH, fT4, anti TPO, anti TG) a krevní obraz a diferenciál, zejména při nestabilním průběhu či pozitivní rodinné anamnéze. A dle nálezu pak i endokrinologické či imunologické vyšetření. Pro možné oční abnormity, event. i oftalmologické vyšetření (1, 4, 8, 9, 16).

Klinický obraz bývá dost typický, histologické vyšetření se proto provádí řídce. Diferenciálnědiagnosticky připadají v úvahu jiné choroby s hypo- a depigmentacemi, které v širším rozsahu představují přes 30 nozologických jednotek. Nejčastěji se ale jedná o pozánětlivá leukodermata, pityriasis simplex alba, pityriasis versicolor, nevoidní depigmentace a hypomelanosis cutis guttata (1, 8, 9, 13).

Z hlediska zvažování vhodnosti léčby je třeba určit typ vitiliga – viz tab. 1. Dále posoudit, zda je choroba v zásadě stabilní a zda je pacient dostatečně k léčbě motivován, tedy ochoten a schopen spolupracovat. Léčba je totiž dlouhodobá, časově i psychologicky náročná pro obě strany – pacienta i lékaře. Pro konkrétního pacienta a individuální volbu léčby je rozhodující lokalizace, věk, fototyp, anamnestické údaje o reakci na přirozené slunění, případné kontraindikace a rizika a obecně realizovatelnost dlouhodobé léčby. Ať se již lékař rozhoduje léčit či neléčit, rozhodně by neměl opomenout adekvátně pacienta o chorobě informovat. Edukace má totiž stejně významnou úlohu jako samotná léčba a pomáhá též zvládat sociální, psychosociální i fyzické důsledky choroby.

Tabulka 1: Typy vitiliga
Vitiligo  Charakteristika 
Segmentální  unilaterálně, v pseudodermatomální distribuci 
Nesegmentální 
– fokální  1 či více ložisek, rozsah < 5 % povrchu těla 
– slizniční  pouze ústa a dutina ústní, genitál 
– akrofaciální – „lip-tip“  oči, rty, dorza rukou a nohou, prsty 
– vulgární  mnohočetná, symetrická ložiska > 5 % povrchu těla 
– univerzální  depigmentace > 80 % povrchu těla 
Smíšené  akrofaciální + vulgární, event + segmentální vitiligo

K častým dotazům pacientů i lékařů patří: zda lze zastavit progresi, zda lze léčbou docílit repigmentace trvalé a zda lze dosáhnout kompletní repigmentace. Odpověď na ně nám současná medicína, bohužel, dosud neposkytuje.

Léčba

Stávající možnosti zvládání choroby se tedy týkají krytí lézí, repigmentace nebo ireverzibilní depigmentace zbylé pigmentované kůže (3) – viz tabulka 2 (4).

Tabulka 2: Současné dostupné možnosti léčby
Léčba  Typ 
1. místní  kortikosteroidy, antioxidativní enzymy 
2. světloléčba  fototerapie 311 nm UVB, 308 nm excimery, širokospektré UVB, systémová či lokální fotochemoterapie PUVA 
3. mikrochirurgická  autologní transplantace – štěpy, melanocyty 
4. podpůrná  vitaminy B12, C, E, beta-karoten, kys. listová, koenzym Q10, methionin, selen ">antioxidanty: vitaminy B12, C, E, beta-karoten, kys. listová, koenzym Q10, methionin, selen 
5. psychoterapie  opakovaná edukace dermatologem, svépomocné organizace pacientů, klinický psycholog, event. psychiatrická intervence 
6. další opatření  fotoprotekce, kamuflážní techniky: samoopalovací krémy (dihydroxyaceton), depigmentace 
7. celková  kortikoidy, imunomodulátory (cyklosporin A)* 

Jako u všech multifaktoriálních a chronických chorob je u vitiliga vhodná léčba kombinovaná. Pro nejčastější typ, tedy vulgární vitiligo, je nejvhodnější lokální léčba kortikoidy (stabilizace depigmentace) s až 56% účinností a fototerapie (indukci repigmentace) s až 63% účinností. Kombinace lokálních kortikoidů a světloléčby pak až 70%. Pouze u lokalizovaných vitilig pak i mikrochirurgická (transplantační) léčba až s 87 % účinností (7, 8, 9, 10, 16). Číselný údaj účinnosti udává, u kolika procent pacientů se po léčbě objeví repigmentace, bez ohledu na její rozsah. Tyto tři výše uvedené metody dosahují v závislosti na délce léčby repigmentace nad 75 % postižené plochy. Další metody a opatření jsou uvedeny v tabulce 3.

Tabulka 3: Indikace terapie dle typu vitiliga
Typ  Terapie 
I. Lokalizované: fokální lokální kortikosteroidy 3. třídy a/nebo lokální fototerapie 
II. Lokalizované: segmentální a stabilní fokální  autologní transplantace melanocytů, nebo lokální kortikosteroidy 3. třídy a/nebo lokální fototerapie
III. Generalizované akrofaciální autologní transplantace melanocytů a/nebo mikropigmentace III
III. Generalizované vulgární a smíšené vitiligo  celotělová fototerapie 
IV. Univerzální a terapeuticky rezistentní - obličej, ruce  depigmentace: monobenzyléter hydrochinonu, rubínový laser (Q switched laser) či kryalizace zbylé pigmentované kůže

Největší pravděpodobnost léčebného úspěchu mají vitiliga stabilní, tj. taková, kdy se po dobu 2 let netvoří ložiska nová ani se nerozšiřují ložiska stávající. Z hlediska typů pak na léčbu relativně dobře odpovídá vitiligo vulgární, méně již akrofaciální a fokální. K dosažení klinické odpovědi je třeba dlouhodobé léčby, minimálně po dobu 6–18 měsíců. Repigmentace začíná obvykle ostrůvkovitě perifolikulárně, někdy i z okrajů. Terapeuticky svízelné bývá vitiligo segmentální a často i akrofaciální. Lze se pokusit o mikrochirurgické řešení, je-li dostupné. Univerzální vitiligo bývá terapeuticky rezistentní a zbývá stav ponechat bez léčby či se uchýlit k ireverzibilní depigmentaci. V odborné literatuře se uvádí depigmentace lokálním 20% monobenzonem. Je ireverzibilní a zanechává trvalou fotosenzitivitu. Dosažení kompletní depigmentace trvá 6 měsíců až 2 roky dle rozsahu. U nás tyto postupy nemají statut metody lege artis (3, 9).

Lokální kortikosteroidy a další externa

Kortikosteroidy (KS) se vzhledem k dlouhodobosti aplikace a potenciálním nežádoucím účinkům aplikují na malý rozsah, spíše na krátce trvající, refrakterní či pacientovi nejvíce vadící ložiska. Prakticky vůbec se nepoužívají na rizikové partie obličeje, krku a genitálu. Osvědčené jsou KS IV. generace a z hlediska síly z 3. skupiny účinku; nejvíce referencí z odborné literatury je s mometazon furoátem a flutikazon dipropionátem. Slabé KS nejsou u vitiliga účinné (1, 7, 16). Používání KS u vitiliga vyžaduje nejen obecné dermatologické znalosti lokální kortikoterapie, ale i určitou zkušenost právě u pacientů s vitiligem. KS jsou vhodné na lokalizované typy vitiliga, u generalizovaných zejména na aktivní ložiska. Při velkém rozsahu lze s pacientem probrat, které partie nejvíce vadí, a na ty se zaměřit. Výjimečně po zvážení rizik ku prospěchu lze aplikovat alternujícím způsobem (horní končetiny, dolní končetiny, trup). KS se aplikují 1x denně na noc za pečlivého monitorování případných nežádoucích účinků. Po úvodní jednoměsíční denní léčbě je vhodné přejít na intervalovou léčbu ob 3 dny, resp. 2x týdně. Nezbytná je edukace pacienta o KS, typu a prevenci případných nežádoucích účinků, instruktáž o správné aplikaci, dále pravidelné kontroly a možnost akutních konzultací či vyšetření u ošetřujícího lékaře. KS se obvykle aplikuji po 3–4 měsíce. V odborné literatuře se uvádí maximálně 6–8 měsíců (7). Nenastane-li po tuto dobu alespoň minimální repigmentace, je další pokračování sporné (1, 16).

Perspektivními léčivy jsou lokální imunomodulátory (topical immunomodulators, TIM), které nemají nežádoucí atrofogenní účinky kortikoidů. Lepší efekt mají v obličeji a na krku než na ostatních partiích těla, nicméně nižší než KS (7, 8, 10). Probíhající studie u vitiliga se soustředí především na optimální dávkování z hlediska účinnosti a režimy používání z hlediska bezpečnosti. Systémové imunomodulátory totiž snižují reparační schopnost DNA po UV záření, a proto se pacientům s těmito léky obecně doporučuje fotoprotekce. Nicméně z nových prací vyplývá, že kokancerogenní potenciál systémových imunosupresiv a i výsledky zvířecích pokusů nelze mechanicky přenášet na lokální imunomodulátory a lidskou kůži. Z recentního stanoviska Evropského dermatologického fóra k této problematice vyplývá, že kombinace UV záření a lokálních imunomodulátorů u lidí není více kancerogenní než samotné UV záření (14). Obecná obezřetnost této kombinace ale zůstává na místě. Tedy o nasazení TIM lze uvažovat v případě selhání stávající léčby u lokalizovaných vitilig, zejména akrofaciálního, za předpokladu pravidelného sledování pacienta lékařem. Lokální imunomodulátory se používají obdobně jako u atopické dermatitidy 2x denně po dobu 1 měsíce a pak 1x denně. Repigmentační efekt srovnatelný s KS se objevuje při kombinaci s fototerapií (nejvíce studií je s takrolimem) (10, 13). Iritativní reakce, jako pálení či pocit píchání jsou u vitiliga méně časté než u atopické dermatitidy. V indikaci vitiliga nejsou lokální imunomodulátory v ČR ze zdravotního pojištění hrazeny.

V literatuře se střídavě objevují reference o použití lokálních analogů D3 vitaminu (kalcipotriol). Samotná monoterapie analogy D3 efekt u vitiliga nemívá. V kombinaci s fototerapií (PUVA-Sol, D-PUVA, D-UVB) některé práce efekt prokazují, jiné vyvracejí (6, 7, 10, 11). Pro tuto indikaci nejsou v ČR u vitiliga zdravotními pojišťovnami hrazena.

V ČR je dále k dispozici volně prodejný lokální přípravek Vitix®, gel. Obsahuje v lipozomech inkorporované antioxidativní enzymy superoxiddismutázu a katalázu. Cílem je stabilizace homeostázy v kůži, zejména rovnováhy kalcia a oxidantů/antioxidantů. Aplikuje se 2x denně, resp. při zařazení do kombinované léčby (s kortikoidy nebo lokálními imunomodulátory a 311 nm UVB fototerapií) 1x denně. Je registrován jako léčebná kosmetika, proto není vázán na lékařský předpis. V odborné literatuře se setkáme, podobně jako u analogů D3 vitaminu jak s pozitivními, tak s neutrálními sděleními o efektu (7).

Potenciálními lokálními léky jsou dinukleotidy, původně vyvinuté k léčbě chorob s chromozomální instabilitou, jako je např. xeroderma pigmentosum. Dinukleotidy jsou fragmenty DNA, vznikající po ozáření UV světlem. Mají schopnost indukovat dva fylogeneticky velmi staré fotoprotektivní mechanismy. Prvním je excizní reparace DNA, apoptóza poškozených buněk a zastavení mitotického cyklu zasažených buněk. Druhým mechanismem je indukce melanogeneze. Tedy takto navozená pigmentace nemá karcinogenní potenciál jako ultrafialové záření (5). Zatím jsou tyto látky ve fázi studií na zvířecích modelech.

Fototerapie

V současnosti je první volbou celková či lokální úzkopásmová UVB fototerapie (synonyma: narrow band, 311 nm UVB, 311­2 UVB, monochromatické, single band, úzkospektrá UVB (2, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 16). Většina fotodermatologických pracovišť v ČR je již těmito zářiči vybavena. Druhou v pořadí je fotochemoterapie PUVA s celkovou či lokální aplikací fotosenzibilizátorů – psoralenů a následným ozářením UVA. Repigmentace zde nastupuje o něco později a je třeba počítat se známými průvodními jevy (fotosenzitivita 8–10 hodin po užití tablet, gastrointestinální nežádoucí účinky apod.) (3, 8, 9, 15). V ČR je dostupný fotosenzibilizátor metoxypsoralen (8–MOP), v zahraničí i 5–MOP a trimetylpsoralen (TMP). U méně rozsáhlých projevů je vhodnější, resp. šetrnější lokální PUVA či PUVB fotochemoterapie s psoralenovým roztokem (Oxsorlaen, sol.) či krémem (magistraliter) (2). Podstatně menší účinnost vykazuje širokospektrá UVB fototerapie či SUP.

V literatuře se setkáme i s dalšími pojmy, jako je fokusovaná mikrofototerapie, která používá SUP spektra s perforovanou šablonou, cílenou jen na postižená ložiska či PUVASol, používající systémově psoraleny s následnou helioterapií, PAUVA, což je fenylalanin v kombinaci s UVA anebo KUVA s kombinací khelinu a UVA (9).

Fototerapii provádí personálně, přístrojově a prostorově vybavená dermatologická zařízení. Fototerapii se nedoporučuje zahajovat, je-li vitiligo nestabilní, resp. aktivní. Z bezpečnostních důvodů je žádoucí upřednostňovat lokální zářiče před celotělovými, zejména pro následnou, udržovací léčbu preferovaných ložisek. V zahraničí se provádí kontinuální ozařovací režimy, tj. 2–3x týdně po dobu 6 měsíců až 2 let. Se stejným efektem a lepší adherencí pacienta lze dle zkušeností autorky provádět režim intermitentní, tj. pacient dochází 3x týdně po dobu 2–3 měsíců, pak následuje dvouměsíční pauza. Tedy zpravidla jedna kúra na jaře a jedna na podzim a během léta dle tolerance jen přirozená helioterapie. Z hlediska praktického provedení i dlouhodobé bezpečnosti je třeba postupovat dle obecných fototerapeutických protokolů a zásad (2). K nim patří též ochrana nepostižených partií a vždy genitálu, i když je postižen. Dále nepřekročení maximální kumulativní dávky pro PUVA 1000 J/cm2, resp. 300 sezení pro ostatní zářiče. Pacienti s vitiligem nemají v tomto ohledu vyšší rizika než pacienti s psoriázou (9). Ohledně maximální délky 311 nm UVB fototerapie nejsou v současné odborné literatuře doporučení. Ve své praxi přecházím u pacientů po 2 letech léčby, kteří chtějí v léčbě pokračovat, jen na jednu kúru před létem (hardening).

Obdobné spektrum jako úzkopásmové UVB mají laserové či nelaserové excimery (monochromatic excimer light = MEL) s vlnovou délkou 308–315 nm. U vitiliga mají lepší účinnost v kombinaci s lokálním takrolimem či lokálním 8–MOP (7, 10). Samotná fototerapie MEL dosahuje repigmentace nad 75 % u 20 % pacientů, zatímco kombinace s takrolimem vede k takovéto repigmentaci u 50 % pacientů (7). Výhodou je kratší doba ozáření i celkové léčby a též nižší kumulativní dávka UVB vzhledem k vysoké intenzitě zářiče. Zatímco u 311 nm UVB se zahajuje 0,7 MED J/cm2, u MEL je to 2 MED. Maximální jednotlivá dávka bývá u vitiliga při léčbě 311 nm UVB 1,5 J/cm2, u MEL pak 4 MED. Kúra představuje obvykle 24 sezení v průběhu 3 měsíců. Protože ozařovací plocha hlavice je malá, je tato fototerapie vhodná na lokalizovaná vitiliga. Cena přístroje je podstatně vyšší než u 311 nm UVB zářičů; dražší jsou pochopitelně excimery laserové (ve fotodermatologickém žargonu jsou někdy označovány jako super narrow band). Na rozdíl od ostatních zde uvedených zdrojů UV záření není v ČR tato léčba zatím hrazena ze zdravotního pojištění.

Z literárních i osobních zkušeností několik poznámek k fototerapii vitiliga:
• Potenciálními respondenty jsou mladší pacienti, s kratší anamnézou, fototypu III a případně s referencemi o spontánních repigmentacích.
• Velký rozsah a dlouhá doba trvání nejsou prognosticky negativními ukazateli.
• Nejlépe pigmentuje obličej, krk a intertriginózní partie.
• Repigmentace začíná od proximálních partií těla a pokračuje distálně.
• Nejhůře, pokud vůbec, repigmentují akra (hřbety rukou, nárty), jizvy a periorificiální oblasti.
• Refrakterní vůči fototerapii bývá vitiligo segmentální a univerzální.
• U dětí z bezpečnostních i praktických důvodů je třeba zvážit vždy poměr rizik ku prospěchu! Pro celkovou 311 nm UVB je dolní hranice od 6 let, pro PUVA od 12 let.
• Nenastane-li minimální repigmentace do 3 měsíců, resp. do 30–40 sezení, je třeba zvážit další pokračování.
• Repigmentace ale může nastat či pokračovat i po skončení léčby (1–2 měsíce). Počínající repigmentaci lze detekovat Woodovým světlem.
• Köbnerův fenomén je citlivým ukazatelem aktivity onemocnění, podobně jako růst depigmentovaných velusových chloupků v ložiskách, leukotrichie nepostižené kůže či polióza ve kštici.
• Kromě zjevně fotosenzitivních pacientů není u vitiliga zapotřebí zvýšená fotoprotekce (sníží se tak induktivní vliv na repigmentaci). Tedy fotoprotekce se doporučuje stejná jako pro běžnou populaci. A stejně tak se nedoporučuje nadměrné vystavování UV záření.

Mikrochirurgická léčba

Mikrochirurgická léčba není metodou běžně prováděnou, natož hrazenou ze zdravotního pojištění. Je vhodná pouze u lokalizovaných vitilig – segmentálního a fokálního, kde selhaly neinvazivní metody. Dalšími podmínkami jsou refrakternost na předchozí léčbu, stabilita, nepřítomnost Köbnerova fenoménu, pozitivní minigraftingový test, absence sklonu k jizvení či keloidům a věk nad 12 let (4, 13). Používají se různé techniky autologních transplantací kožních štěpů, kdy se přenáší zdravé melanocyty do ložisek vitiliga. Pokud je vitiligo stabilní, zachovávají si transplantované melanocyty vlastnosti původní lokalizace (10). Nejčastějšími technikami jsou tenké dermoepidermální autoštěpy (thin split skin grafting) a epidermální štěpy získané sukčním přístrojem (epidermal blister grafting). Jsou náročné technicky, personálně a především ekonomicky. Naopak minigrafting (punch technika), který má sice řadu doprovodných nežádoucích účinků, je nejjednodušší, nejrychlejší a nejlevnější. Štěpy musí být poměrně hustě rozloženy, protože repigmentace nastává v okruhu maximálně 0,5 cm (4). K dalším technikám patří autologní transplantace čerstvé melanocytární suspenze anebo kultivovaných melanocytů a keratinocytů na vitiligonózní ložiska. Jejich povrch je upraven dermabrazí, kryalizací či sukcí. Protože se provádí víceméně jen výzkumně, není pro malý počet pacientů definována nejefektivnější technika. Mikrochirurgické metody se obvykle kombinují s následnou fototerapií ke stimulaci repigmentace. Repigmentace totiž nastává pomalu, ale pokračuje až 9–12 měsíců (4).

Závěr

Základní i farmakologický výzkum vnesl do možností léčby vitiliga mnoho nového. Nejvíce prověřenými jsou lokální kortikoidy a fototerapie, které jsou pacientům v ČR relativně dobře dostupné. Pro léčbu rizikových partií, jako jsou obličej a krk, se zdají být perspektivní lokální imunomodulátory. Léčbu není třeba z různých obav pacientům zamítat, ale ani ji na druhé straně nekriticky a nekontrolovaně ordinovat. Rozhodnutí o provádění léčby by mělo následovat až po zevrubném informování pacienta, včetně zjištění jeho schopností a možností dodržovat zvolenou léčbu.

Nina Benáková
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
1. Benáková, N.: Současné možnosti léčby vitiliga. Čs. Derm., 2, 1999, s. 77–82.
2. Benáková, N., Vašků, V.: Fototerapie vitiliga. Čs. Derm., 2, 2001, s. 71–75.
3. Drake, L.A. (chairman of outcomes committee) et al.: Guidelines of care for vitiligo. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, 35, 4, p. 620–626.
4. Falabella, R.: Surgical treatment of vitiligo: why, when and how. JEADV, 2003, 17, p. 518–520.
5. Hadshiew, I.M., Eller, M.S., Gilchrest, B.A.: Photoprotektive mechanismen in menschlicher Haut. Hautarzt, 2002, 53, p. 167–173.
6. Chiavérini, C., Passeron, T., Orthonne, J.P.: Treatment of vitiligo by topical calcipotriol. JEADV, 2002, 16, p. 137–138.
7. Kostovic, K., Pasic, A.: New treatment modalities for vitiligo. Drugs, 2005, 65, p. 447–459.
8. Lotti, T., Hercogová, J. (editors): Vitiligo. Problems and solutions. Marcel Dekker, 2004, New York, Basel.
9. Njoo, M.D., Westerhof, W.: Vitiligo – pathogenesis and treatment. Am. J. Clin. Dermatol., 2001, 2, 3, p. 167–181.
10. Grimes, P.E.: New insights and new therapies in vitiligo. JAMA, 2005, 293, p. 730–735.
11. Hartmann, A., Lurz, C., Hamm, H., et al.: Narrow-band UVB 311 nm vs. broad-band UVB therapy in combination with topical calcipotriol vs. placebo in vitiligo. Int. J. Dermatol., 2005, 44(9), s. 736–742.
12. Ogenae, K., Van Geel, N., Naeyaert, J.M.: Evidence for an autoimmune pathogenesis of vitiligo. Pigment. Cell. Res., 2003, 16, p. 90–100.
13. Pospíšilová, A.: Vitiligo – klinický obraz a současné možnosti léčby. Postgraduálí medicína, 2004, 6, 3, p. 306–311.
14. Ring, J., Barker, J., Behrendt, H. et al.: Review of the potential photo-cocarcinogenity of topical calcineurin inhibitors. JEADV 2005, 19, p. 663–671.
15. Schersun, L., Kim, J.J., Lim, H.W.: Narrow band ultraviolet B is a useful and well- tolerated treatment for vitiligo. J. Am. Acad. Dermatol., 2001, 44, 6, p. 999–1003.
16. Westerhof, W., Njoo, M.D., Schallreuther, K.U.: Vitiligo. Hautarzt, 1997, 48, p. 677–693.

Design and code by webmaster