Detail hesla -

Osteoporóza postmenopauzální



Slovníková definice
Osteoporóza projevující se u žen po přechodu. Kosti se stávají měkkými, slabými, křehkými, následují zlomeniny.

Příbuzná hesla: Osteoporóza

Plná definice

V klinickém kontextu je řídnutí kostí – osteoporóza (OP) – rizikovým faktorem, který nezávisle přispívá, spolu s věkem, prevalentními zlomeninami a rizikem pádů, ke klinickému hodnocení rizika zlomenin . Podle patofyziologických kritérií je OP progredujícím systémovým metabolickým onemocněním skeletu, charakterizovaným snížením mechanické odolnosti kosti a v důsledku toho zvýšeným rizikem zlomenin. Mechanická odolnost kosti je podmíněna množstvím a kvalitou kostního minerálu a organické matrix, mikroarchitekturou a makroarchitekturou kosti a dalšími aspekty kvality kostní hmoty . Podle osteodenzitometrických kritérií se za OP považuje snížení denzity kostního minerálu (BMD) v bederní páteři nebo v proximálním femoru o více než 2,5 směrodatné odchylky pod průměr BMD u zdravých žen ve věku 30 let.

Epidemiologie

Prevalence OP u žen je v České republice podobná jako jiných evropských zemích (čtvrtina žen ve věku nad 50 let, kolem 430 000), zvyšuje se s věkem. V ČR je riziko zlomeniny proximálního femoru ve věku nad 50 let u žen 17% a u mužů 7%, každý rok utrpí zlomeninu kyčle přes 18 000 osob.

Symptomatologie

Osteoporóza nemá výraznější charakteristické klinické symptomy, je ale příčinou zlomenin, vznikajících spontánně nebo při nepřiměřeně malém úrazu (po pádu ze stoje). Zlomenina může být prvním projevem osteoporózy. Zlomeniny obratlů a proximálního femoru vedou k předčasnému úmrtí, invalidizaci a k závislosti postižených osob na dopomoci.

Etiopatogeneze

Množství kostní hmoty v dospělosti je dáno rozdílem mezi maximem, dosaženým mezi 25–30 rokem věku a množstvím kostní hmoty, ztraceným v dalších letech. Maximum kostní hmoty dosažené během dospívání závisí na genetických faktorech, výživě, fyzické aktivitě a hormonálních vlivech. V dospělosti je udržení množství a kvality kostní hmoty zajištěno průběžným odbouráváním staré a poškozené kosti a její náhradou novou a funkčně plnohodnotnou kostní hmotou. Touto remodelací je zajišťována adaptace kosti na měnící se mechanickou zátěž, reparace mechanických poškození kostní mikroarchitektury a náhrada přestárlé tkáně novou kostní hmotou. Remodelaci regulují m.j. pohlavní hormony, které tak zajišťují optimální rovnováhu mezi tvrdostí a elasticitou kosti. Při nedostatku estrogenů po menopauze převažuje produkce cytokinů v osteoblastech a ve stromálních buňkách kostní dřeně nad produkcí inhibitorů cytokinů (např. osteoprotegerinu). V důsledku toho nestačí osteoblasty vyplnit zcela resorpční kavity a kosti se v každém remodelačním cyklu tvoří méně, než bylo resorbováno. Rychlý úbytek kostní hmoty trvá zpravidla 8–10 let. Nedostatek estrogenů se v etiopatogenezi PMOP uplatňuje také nepřímo (snížením střevní absorpce vápníku a zvýšením renálních ztrát vápníku do moči). Ve vyšším věku kostní hmota ubývá pomaleji, tak jak to odpovídá zhoršování funkce osteoblastů v důsledku stárnutí.

Diagnostika

Diagnóza onemocnění má být stanovena zásadně před zahájením léčby. Cílem vyšetření u nemocných s prokázanou osteoporózou je stanovit absolutní riziko zlomenin obratlů a kyčle během dalších 10 let. Toto riziko závisí na pohlaví, věku, stupni úbytku kostní hmoty, prodělané zlomenině a dále se koriguje podle přítomnosti dalších validovaných rizikových faktorů zlomenin. Diagnostické vyšetření je doporučeno u osob starších 65 let, u žen po menopauze mladších 65 let, pokud mají alespoň jeden klinický rizikový faktor (předčasná menopauza, kouření, osteoporotická zlomenina u rodičů, opakované pády, imobilizace, body mass index < 19), u všech osob, které utrpěly klinickou zlomeninu po nepřiměřeně nízkém úrazu nebo pokud byla při rtg vyšetření zjištěna zlomenina obratle, a při podezření na sekundární osteoporózu (zejm. pokud je prokázán hypogonadismus, hypertyreóza, hyperkortizolismus nebo jeho riziko, prim. hyperparatyreóza, chronická renální insuficience, diabetes mellitus I. typu, malabsorpce, léčba antiepileptiky). Součástí vyšetření jsou specifická anamnéza, klinické vyšetření (tělesná výška a její snížení o více než 3 cm, vzdálenost žeber od pánve menší než 2 cm, hmotnost, příznaky významné z hlediska sekund. osteoporózy), ověření prodělaných zlomenin (rtg páteře). Stupeň úbytku kostní hmoty se stanoví dvouenergiovou rentgenovou absorpciometrií (DXA) bederní páteře a kyčle. Denzita kostního minerálu (BMD) vyšší než 1 směrodatná odchylka pod průměrem BMD u zdravých mladých dospělých osob téhož pohlaví, označovaná také jako 1 T-skóre) se považuje za normální nález a zjišťuje se u zhruba 85 % žen před menopauzou. O steopenie (T-skóre mezi -1 a -2,5) je u mladých zdravých dospělých osob projevem genetické variability a v menší míře i vlivů výživy a fyzické aktivity na utváření kostní hmoty v dospívání a je normálním nálezem u zhruba 15 % zdravých žen před menopauzou. Při poklesu BMD pod -2,5 T-skóre je osteodenzitometricky prokázána OP, pokud pacientka již utrpěla zlomeninu nebo byla na rtg prokázána deformita obratlového těla, jde o těžkou OP . Riziko zlomenin se zvyšuje 1,5 až 3krát s každým snížením BMD o 1 směrodatnou odchylku (T-skóre). Nebyl však zjištěn práh BMD, po jehož překročení by byla zlomenina nevyhnutelná.

Diferenciální diagnóza

Při podezření na OP (klinické vyšetření, rizikové faktory) je indikováno osteodenzitometrické vyšetření. Pokud je BMD snížená (osteopenie nebo OP), je vhodné ověřit, zda pacientka neprodělala zlomeninu. Pouhá osteopenie je důvodem pro doporučení úpravy životosprávy. Jinak je vhodná diferenciální diagnostika příčiny snížení BMD a zlomeniny. Prokáže-li se PMOP, je vhodné ověřit rychlost úbytku kostní hmoty, stanovit absolutní riziko zlomeniny v dalších 10 letech a rozhodnout o léčbě. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit různé typy sekundární OP, osteomalacii, osteodystrofie, další metabolické osteopatie a nádorové onemocnění skeletu. Součástí diferenciální diagnostiky je laboratorní vyšetření. Pro zrychlení osteoresorpce ve stupni, který může zdvojnásobit riziko zlomenin, svědčí zvýšení biochemických markerů osteoresorpce (C- nebo N- terminální telopeptid kolagenu typu I v séru nebo v moči) nad horní hranici referenčních hodnot pro mladé dospělé osoby stejného pohlaví.

Terapie se určuje podle stupně absolutního rizika zlomenin dané pacientky.

Sekundární prevence PMOP (modifikace rizikových faktorů) má zabránit ztrátám kostní hmoty, které jsou důsledkem fysiologického poklesu estrogenů po menopause u žen, nevhodného životního stylu a některých onemocnění. Kromě přiměřené fyzické aktivity, doporučeného přívodu 1 g vápníku (po 50. roce věku 1,5 g) potravou, dostatku bílkovin v potravě, přiměřeného zásobení vitaminem D (800 IU denně) je doporučena hormonální léčba u žen po menopauze s rizikem OP (osteopenie a zvýšená koncentrace biochemického markeru osteoresorpce v krvi).

Farmakologická léčba osteoporózy má být stratifikovaná s ohledem hlavní faktory absolutního rizika zlomeniny během dalších 10 let, tedy na stupeň úbytku kostní hmoty, věk nemocných a prodělané zlomeniny. Doplňkem farmakologické léčby je vždy zajištění doporučeného příjmu vápníku a vitaminu D (případně suplementace) a přiměřené fyzické aktivity.

Antiresorpční léčba – u postmenopauzální osteoporózy u žen s vysokým rizikem první zlomeniny obratle, ale se zanedbatelným rizikem zlomeniny kyčle je lékem první volby raloxifen (snižuje riziko zlomenin a nádorového onemocnění prsu). Riziko první zlomeniny obratle prokazatelně klesá také při léčbě aminobisfosfonáty ( alendronát , risedronát , ibandronát ), kalcitoninem a stroncium ranelátem . U postmenopauzální osteoporózy u žen s vysokým rizikem další zlomeniny obratle, ale se nízkým absolutním rizikem zlomeniny kyčle (zpravidla do 70 let věku), jsou lékem volby antiresorpční přípravky. U nemocných s vyšším rizikem zlomeniny kyčle jsou léčbou první volby aminobisfosfonáty. Aminobisfosfonáty je vhodné užívat v dávkách, které kostní remodelaci nadměrně nesuprimují.

Anabolická léčba – pokud jsou už zlomeny dva obratle a BMD kyčle je výrazně snížena (T-skóre -2,9 a horší), je první volbou intermitentní léčba parathormonem ( teriparatidem na dobu 18 měsíců, případně intaktním PTH na dobu 2 let) a poté některým z antiresorpčních přípravků. Lze také doporučit chrániče kyčlí.

Účinnost léčby se monitoruje zpravidla v ročních intervalech opakovaným měřením BMD a markeru osteoresorpce v krvi.

Průběh

OP je chronickým onemocněním, vyžaduje dlouhodobou léčbu zpravidla po celý zbytek života. Léčba riziko zlomenin snižuje, ale neeliminuje zlomeniny.

Shrnutí

OP je rizikovým faktorem, který nezávisle přispívá, spolu s věkem, prevalentními zlomeninami a rizikem pádů, k riziku zlomenin, které vznikají spontánně nebo při nepřiměřeně malém úrazu. OP je onemocněním masového výskytu a její prevalence se zvyšuje se stárnutím populace. OP nemá výraznější charakteristické klinické symptomy, jsou však známy její rizikové faktory (věk nad 65 let, předčasná menopauza, kouření, osteoporotická zlomenina u rodičů, opakované pády, imobilizace, body mass index < 19, prodělaná nízkotraumatická zlomenina). Rychlý úbytek kostní hmoty po menopauze trvá zpravidla 8–10 let, jeho příčinou je nadměrná osteoklastická osteoresorpce navozená nedostatkem estrogenů. Absolutní riziko zlomenin během dalších 10 let závisí na pohlaví, věku, stupni úbytku kostní hmoty, prodělané zlomenině a dále se koriguje podle přítomnosti dalších validovaných rizikových faktorů zlomenin. Stupeň úbytku kostní hmoty se stanoví osteodenzitometricky (DXA). Při snížení BMD o 1 SD (T-skóre) se riziko zlomenin zdvojnásobuje. Diagnóza PMOP se stanoví po vyloučení sekundární OP a dalších metabolických a nádorových onemocnění skeletu. V prvních letech po menopauze je důležitá sekundární prevence OP. Léčebně se užívají antiresorpční a osteoanabolické přípravky. OP je chronickým onemocněním a vyžaduje proto dlouhodobou péči zpravidla po celý zbytek života.


Autor: prof. MUDr Jan Štěpán DrSc.

Design and code by webmaster