Detail hesla - Horečka u dětí

Horečka u dětí



Slovníková definice
Horečka je definována jako tělesná teplota > 38 ºC naměřená axilárně nebo > 38,5 ºC rektálně. Subfebrilie je tělesná teplota v rozmezí 37–37,9 ºC a hyperpyrexie je tělesná teplota > 40 ºC. Horečka je systémovým projevem zánětu.

Plná definice

Epidemiologie

Horečka je nejčastějším důvodem akutní návštěvy dítěte u praktického dětského lékaře.

Symptomatologie

Průběh teplotní křivky většinou nepřispěje k přesnému určení etiologie horečky. Obecně platí, že pokud se objeví jen jedna teplotní křivka nebo je-li horečka vyšší než 41 ºC, nejedná se zpravidla o infekční onemocnění. Setrvalá horečka je febrilie v rozpětí 38,5 - 39,5 ºC s denními výkyvy teploty, které nepřesahují 0,5 ºC (např. sepse, meningitidy, bakteriální pneumonie, revmatická horečka). Remitentní horečka je definována jako horečka s denními výkyvy teploty vyššími než 0,5 ºC (malá diagnostická hodnota). Pro intermitentní horečku je charakteristické, že po většinu dne má nemocný normální tělesnou teplotu a občas se objeví teplotní špičky. Rozdíly mezi denním maximem a minimem převyšují 3 ºC (akutní pyelonefritida, absces, autoimunitní a nádorové onemocnění). Při návratné a vlnivé horečce je několikadenní horečka následována afebrilním obdobím (nehodgkinské lymfomy a Hodgkinova choroba). Bifázická horečka je v průběhu jednoho onemocnění přerušena 1 - 7denním afebrilním intervalem (klíšťová encefalitida). Periodická horečka se objevuje v pravidelných intervalech (periodická horečka spojená s aftózní stomatitidou, faryngitidou a krční lymfadenopatií, cyklická neutropenie a hyper IgD syndrom).

Naopak tělesná teplota nižší než 36 ºC je nejčastěji způsobena podchlazením, může být příznakem hypotyreózy nebo důsledkem nadměrného užívání antipyretik.

U předstírané horečky (manipulace s teploměrem) není domnělý vzestup tělesné teploty doprovázen zvýšením dechové ani tepové frekvence (nárůst tělesné teploty o 1 ºC zvyšuje tepovou frekvenci o 10-14 tepů/min) a chybí pocení. Relativní bradykardie se vyskytuje u některých infekčních onemocnění (brucelóza, leptospiróza, léková horečka) nebo může jít o projev poškození myokardu (akutní myokarditida, revmatická horečka, lymeská borelióza, infekční endokarditida).

Etiopatogeneze

Krátkodobá horečka je většinou způsobena virovou nebo bakteriální infekcí a očkováním. U virových infekcí zpravidla ustoupí po 3 dnech. Dlouhodobá horečka trvá déle než 8 dní.

Příčiny krátkodobé horečky

- akutní infekce dýchacích cest (zánět nosohltanu a středního ucha, angína, subglotická laryngitida, bronchiolitida, pneumonie a chřipka)

- akutní infekce močových cest (akutní pyelonefritida vyvolaná nejčastěji E.coli)

- akutní infekce gastrointestinálního traktu (např. rotavirová infekce a salmonelóza)

- akutní infekce CNS (meningitida a encefalitida)

Příčiny dlouhodobé horečky

- infekční etiologie (především u dětí < 6 let)

- autoimunitní onemocnění

- nádorová onemocnění

- zánětlivá střevní onemocnění

- vzácná onemocnění

Horečka je způsobena stimulací hypothalamového centra termoregulace prozánětlivými cytokiny (TNF, IL-1 a IFN - γ), které proniknou do krevního oběhu při déletrvajícím nebo rozsáhlejším lokálním zánětu. Cytokiny aktivují osu hypotalamus-hypofýza-nadledvinky, čímž se zvyšuje tkáňový metabolismus. I samotné zvýšení tělesné teploty aktivuje metabolické pochody v imunokompetentních buňkách (např. zvýšená exprese tzv. proteinů tepelného šoku). Cytokiny tvořené v místě zánětu se při větším rozsahu zánětlivé reakce dostávají do krevního oběhu a stimulují v játrech tvorbu sérových proteinů akutní fáze, mezi které patří C-reaktivní protein (CRP), sérový amyloid P (SAP), komplementové složky C3,C4. Tyto proteiny mají opsonizační funkce a účastní se aktivace komplementu. CRP a SAP se kromě toho váží na nukleproteiny, které se uvolňují při rozpadu tkání, a napomáhají jejich odstranění fagocytózou. Při zánětu se zvyšuje i jaterní syntéza některých sérových transportních proteinů (ceruloplazmin, ferritin), antimikrobiálních peptidů (hepcidin) a proteázových inhibitorů (α2-makroglobulin). Naopak se snižuje tvorba některých jiných proteinů (albumin, prealbumin, transferin), a dochází tak k poklesu jejich koncentrace v tělních tekutinách.

Další cytokiny a mediátory uvolněné během rozsáhlejší nebo chronické zánětlivé reakce působí na kostní dřeň, kde dochází k novotvorbě a vyplavení dalších leukocytů (leukocytóza).

Diagnostika

Pro diagnostickou rozvahu u dítěte s horečkou má zásadní význam správné zhodnocení anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorních a pomocných vyšetření. Stanovení diagnózy akutního onemocnění dýchacích cest není obtížné. U krátkodobé horečky u kojenců a batolat bez příznaků akutní respirační infekce, případně se zvracením a průjmem, je třeba pomýšlet na akutní pyelonefritidu (chemické vyšetření moče a močového sedimentu, kultivační vyšetření moče, krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, CRP, FW). Je-li horečka doprovázena známkami nitrolební hypertenze, uvažujeme o bakteriální meningitidě, která se nejčastěji vyskytuje u dětí v prvních dvou letech života.

U dlouhodobé horečky se ptáme na exantém (např. lymeská borelióza, Kawasakiho nemoc, juvenilní idiopatická artritida, periodická a revmatická horečka), expozici domácím zvířatům (antropozoonózy), cestování do rizikových oblastí (např. hepatitidy, parazitární onemocnění), úbytek na hmotnosti (Crohnova nemoc, lymfomy) a úraz hlavy (centrální horečka z hypotalamické dysfunkce).

Fyzikální vyšetření

Konjunktivitida a iridocyklitida jsou příznakem infekčních (např. infekce virem Epsteina-Baarové, felinóza), ale i neinfekčních onemocnění (např. Kawasakiho choroba, idiopatická juvenilní artritida, systémový lupus erythematodes). Hnisavá rýma trvající déle než 7 dní je projevem rinosinusitidy. Akutní faryngitida a tonzilofaryngitida jsou nejčastěji virového (infekce respiračními viry a infekční mononukleóza) nebo bakteriálního původu (nejčastěji ß-hemolytický streptokok skupiny A). Kandidóza dutiny ústní u dětí starších 2 let se objevuje u dětí s imunodeficiencí (např. akutní lymfoblastická leukemie) nebo u astmatiků při léčbě vyššími dávkami inhalačních kortikoidů při nedodržení zásady výplachu dutiny ústní po inhalaci.

Pozornost je třeba věnovat lymfadenopatii. Nejčastější příčinou mírně zvětšených krčních a podčelistních uzlin jsou infekce vyvolané respiračními viry. U infekční mononukleózy bývá výrazná krční lymfadenitida a někdy až polyadenopatie. Streptokoková angína se projevuje podčelistní a krční lymfadenitidou. Nelze opomenout ani lymfadenitidu u zubních afekcí a regionální lymfadenitidu při kožních hnisavých onemocněních (abscesy a furunkly stafylokokového původu). Při tularemii zduří uzliny podle místa průniku infekce do organismu (např. podčelistní, podpažní, loketní uzliny). V případě krční formy listeriózy se zvětší podčelistní uzliny, při generalizované formě se zvětší uzliny krční, podpažní a jiné. Felinóza (nemoc z kočičího škrábnutí) se manifestuje regionální lymfadenitidou. U yersiniózy se rozvíjí tzv. syndrom pravé jámy kyčelní s mezenteriální lymfadenitidou. U toxoplazmózy jsou postiženy retroaurikulární, šíjové a krční uzliny. Uzlinový syndrom se objevuje i u atypické mykobakteriózy a tuberkulózy. Regionální lymfadenopatie (levostranná axila) může být projevem komplikace po kalmetizaci. Lymfadenopatie patří také do klinického obrazu Kawasakiho choroby, juvenilní idiopatické artritidy, akutní leukemie, lymfomů a dalších onemocnění.

Základem fyzikálního vyšetření je poslechové vyšetření srdce a plic. Srdeční šelest se objevuje u endokarditidy a myokarditidy. Perikardiální třecí šelest je příznakem virové perikarditidy, juvenilní idiopatické artritidy a systémového lupus erythematodes. Palpační vyšetření břicha odhalí hepatosplenomegalii a rezistenci v břišní dutině (leukemie, lymfomy, neuroblastom). Přínosný je průkaz okultního krvácení (nespecifická střevní zánětlivá onemocnění). U sexuálně aktivních dívek je třeba vyloučit zánětlivé gynekologické onemocnění.

Laboratorní a pomocná vyšetření

Laboratorní vyšetření se provádí stupňovitě. Nejprve se vylučují běžná onemocnění vyvolávající horečku. Mezi základní metody patří vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů, FW, chemické a kultivační vyšetření moče a mikroskopické vyšetření močového sedimentu. Z biochemických ukazatelů se v séru stanovuje CRP, močovina, kreatinin, natrium, kalium, chloridy, bilirubin a aktivita ALT, AST a LDH. Při podezření na infekční onemocnění se provádí kultivační (u podezření na bakteriální infekci rovněž hemokultivační) a sérologické vyšetření nebo přímý průkaz DNA či RNA původce metodou polymerázové řetězové reakce (PCR). Mezi základní pomocná vyšetření patří rentgenový snímek hrudníku a sonografické vyšetření břicha.

V indikovaných případech se provádí lumbální punkce (vyšetření cytologické, kultivační, chemické, PCR), aspirace kostní dřeně (cytologické, chemické, imunofenotypizační a molekulárně genetické vyšetření) a tuberkulinová zkouška. Při podezření na virovou hepatitidu je třeba odebrat vzorky krve na sérologické vyšetření (HbsAg, IgM a IgG HAV, IgG HCV). Při podezření na systémové autoimunitní onemocnění je indikováno imunologické vyšetření − kvantitativní imunoglobuliny, revmatoidní faktory, ANA (antinukleární protilátky), ANCA (antineutrofilní cytoplazmatické protilátky), antidsDNA (protilátky proti dvoušroubovici DNA), ENA (protilátky proti extrahovatelnému nukleárnímu antigenu), antikardiolipinové protilátky, C3 a C4 složka komplementu, cirkulující imunokomplexy, Coombsův test při anémii. U Crohnovy nemoci bývají v séru zvýšené hodnoty protilátek proti pekařským kvasnicím (ASCA) a u ulcerózní kolitidy ANCA. Vhodné je kardiologické vyšetření včetně sonografického vyšetření srdce. Ze zobrazovacích metod se využívá počítačová tomografie a magnetická rezonance.

Důležité informace poskytne nejen otorinolaryngologické (vyloučení infekčního ložiska − adenoidní vegetace, chronická tonzilitida), ale i oční (oční pozadí, štěrbinová lampa) a případně neurologické vyšetření. Přínosná je mezioborová spolupráce s infekcionisty.

Diferenciální diagnóza

Nejčastější příčinou krátkodobé horečky u dětí je akutní respirační infekce (rinosinusitida, faryngitida, tonzilitida, infekční mononukleóza, zánět středního ucha, pneumonie, subglotická laryngitida, akutní laryngotracheobronchitida, bronchiolitida a chřipka).

Stanovit diagnózu infekční mononukleózy není při typické manifestaci onemocnění obtížné (horečnatý stav s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií a hepatosplenomegalií). Vzhledem k tomu, že ve čtvrtině případů chybí hepatosplenomegalie, nelze podle klinického obrazu vyloučit infekci vyvolanou ß-hemolytickým streptokokem. Až u čtvrtiny dětí se objevují jen subfebrilie, které mohou přetrvávat po dobu několika týdnů, a zvětšení solitárních uzlin nebo skupin uzlin, které vzbuzuje podezření na nádorové onemocnění. Přínosné je vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem. Počet leukocytů v krvi bývá na začátku onemocnění snížený, ale již v prvním týdnu stoupá na 10 − 20x109/l. Lymfocyty a monocyty tvoří 50 až 70 % z celkového počtu a až ve 30 % případů jde o atypické lymfocyty. Většinou se prokáže zvýšená aktivita aminotrasferáz v séru. V nejasných případech slouží k potvrzení akutního onemocnění sérologické vyšetření - pozitivní IgM proti antigenu virové kapsidy (VCA IgM) a pozitivní IgM proti nukleárnímu antigenu (EBNA IgM).

Častým onemocněním v dětském věku, u kterého se objevuje horečka, je i akutní pyelonefritida. V tomto případě je nutné vyloučit vrozenou vývojovou vadu uropoetického traktu, nejčastěji se jedná o vezikoureterální reflux (sonografické vyšetření ledvin a močových cest a mikční cystouretrografie).

Mezi infekční příčiny horečky patří bakteriální meningitida, sepse, virová meningoencefalitida (např. herpetická a klíšťová), cytomegalovirová a parvovirová infekce, lymeská borelióza, virové hepatitidy A, B, C, tuberkulóza a atypická mykobakterióza, felinóza, toxoplazmóza, tularemie, brucelóza, leptospiróza, toxokaróza, erlichióza, mykotické infekce (zejména u imunosuprimovaných pacientů), HIV a další vzácná onemocnění.

Bakteriální meningitida se projevuje horečkou, zvracením, bolestí hlavy, apatií nebo neklidem, křečemi, opozicí šíje a dalšími příznaky meningeálního dráždění. U kojenců je patrná vyklenutá a pulzující velká fontanela. U meningokokové sepse, která se vyskytuje samostatně nebo spolu s meningitidou, se objevuje krvácení do kůže až nekrózy a v nejtěžších případech i multiorgánové selhání. Kauzální terapie spočívá v intravenózní aplikaci cefalosporinů III. generace. Pro herpetickou meningoencefalitidu je typická horečka, bolesti hlavy, somnolence, křeče, ložiskové neurologické příznaky a prohlubující se porucha vědomí. Při podezření na toto onemocnění je indikována bezodkladně intravenózní farmakoterapie acyklovirem (prevence rozpadu mozkové tkáně především v temporální oblasti). Abortivní forma klíšťové meningoencefalitidy probíhá pod obrazem chřipkového onemocnění (subfebrilie, bolesti hlavy a svalů). Většina infekcí se ale v dětském věku manifestuje meningitickou formou s horečkou, bolestmi hlavy, zvracením, světloplachostí a přítomností meningeálních příznaků (doba trvání je průměrně 10 dní). Pro infekci vyvolanou parvovirem B19 je charakteristický exantém (motýlovitý na tvářích, makulopapulózní na trupu a končetinách, ale i na dlaních a ploskách nohou, který se během 5 dnů mění na polymorfní, kruhového charakteru), artralgie a artritida. V krevním obraze se prokáže anémie a leukopenie. U 70 % dětí s lymeskou boreliózou je pozitivní anamnestický údaj o přisátí klíštěte. Kožní projev - erythema migrans - není ale pravidlem. Nejčastějším projevem neuroboreliózy u dětí je aseptická meningitida, která probíhá akutně až subakutně a je doprovázena zvýšenou tělesnou teplotou až horečkou, bolestmi hlavy a periferní parézou n. facialis. Pomocným diagnostickým kritériem je dynamika titru antiboreliových protilátek v séru. U nervové formy je rozhodující vedle zánětlivých změn průkaz borelií v likvoru a intratekální tvorba protilátek. U dlouhotrvající horečky je třeba pomýšlet na autoimunitní, nádorová a zánětlivá střevní onemocnění. Z autoimunitních onemocnění připadá v úvahu nejčastěji Kawasakiho nemoc a juvenilní idiopatická artritida, zatímco systémový lupus erythematodes a revmatická horečka se vyskytují vzácně. Mezi klinická diagnostická kritéria Kawasakiho choroby patří horečka trvající déle než 5 dnů, serózní konjunktivitida, vyrážka, krční lymfadenopatie (uzliny o průměru > 1,5 cm), změny na sliznici rtů a ústní dutiny (červené a rozpraskané rty, zarudnutí sliznic ústní dutiny, hltanu a jazyka), palmární a plantární erytém, olupování kůže na prstech rukou i nohou ve 2. a 3. týdnu nemoci. U Kawasakiho choroby je indikována léčba intravenózními imunoglobuliny, které by měly být podány do 10. dne od začátku onemocnění (prevence aneuryzmat koronárních arterií).

K nádorovým onemocněním, která se manifestující horečkou, patří leukemie (bledost, únava, krvácivé projevy do kůže, bolesti kostí a hepatosplenomegalie), Hodgkinova choroba (lymfadenopatie, noční poty a hmotnostní úbytek u dospívajících), nehodgkinské lymfomy (lymfadenopatie, bolest kostí), neuroblastom (nádor v dutině hrudní, břišní nebo pánvi, zvracení, průjem, bolesti kostí, hepatomegalie, hypertenze) a feochromocytom (hypertenze, bolest hlavy, pocení, palpitace, hyperglykemie).

Horečka je projevem i Crohnovy nemoci (bolesti břicha, hmotnostní úbytek, růstové opoždění, artritida, iridocyklitida, erythema nodosum, únava, později průjem s příměsí krve a hlenu), ulcerózní kolitidy (průjmy s příměsí krve a tenezmy) a tyreotoxikózy (dráždivost, třes a exoftalmus).

Při recidivě horeček trvajících po dobu 3-6 dní, které se opakují v pravidelných intervalech 3-8 týdnů, a při vyloučení jiných onemocnění je třeba pomýšlet na periodickou horečku (virová infekce a současně porucha imunitní odpovědi), u které se objevují i další příznaky (aftózní stomatitida, faryngitida, lymfadenopatie, tonzilitida, artralgie, bolesti břicha a hlavy). V terapii se používá jednorázové podání prednisonu v dávce 1-2 mg/kg na začátku horečnaté epizody. K ústupu onemocnění vede v 70 % případů adenotomie v kombinaci s tonzilektomií. Spontánní remise nastane většinou v časovém odstupu 5-15 let. Mezi vzácné příčiny horečky patří také imunodeficience, histiocytózy a léková horečka (např. peniciliny, sulfonamidy, antihistaminika, amphotericin B, L-asparagináza aj.)

Terapie

U symptomatické léčby horečky se používají antipyretika - ibuprofen v dávce 5-10 mg/kg po 6-8 hod. a paracetamol v dávce 10-15 mg/kg po 6 hod. Tato antipyretika lze podávat i střídavě v intervalu 4-6 hodin. Pro děti do 6 let věku je vhodný sirup, u školních dětí a dospívajících tablety, které je třeba zapít čajem o objemu nejméně 100 ml. U kojenců, batolat a dětí se zvracením se používají čípky. Acylpyrin se u dětí a dospívajících nedoporučuje z důvodu rizika Reyova syndromu. Dítě s horečkou musí mít klid na lůžku a je třeba, aby dostávalo zvýšený objem tekutin (fyziologická denní potřeba + 12 % navíc na každý ºC nad normální tělesnou teplotu).

Průběh

Horečka je vždy považována za závažný příznak v prvním půlroce života s výjimkou očkování a pak v případě, kdy jsou přítomny další příznaky (změna chování a porucha vědomí, křeče, změna prokrvení kůže a sliznic, krvácivé projevy do kůže, dušnost, porucha polykání a opakované zvracení a průjem). Pokud není horečka doprovázena jinými závažnými příznaky, měli by rodiče kontaktovat dětského lékaře, pokud horečka u kojence trvá déle než 24 h a u dětí ostatních věkových skupin déle než 3 dny.

Komplikací horečky v iniciální fázi infekčního onemocnění jsou febrilní křeče (záchvat symetrických generalizovaných tonicko-klonických křečí s dobou trvání do 10 minut a následným krátkodobým bezvědomím), které postihují 2 - 5 % dětí ve věku 6 měsíců až 5 let.

V diferenciální diagnostice febrilních křečí je třeba odlišit tzv. febrilní kolapsy (krátký stav ochabnutí či propnutí při horečce) a třesavku od skutečného epileptického záchvatu vyvolaného horečkou. V terapii febrilních křečí je stejně jako u epileptických záchvatů indikován diazepam, který se podává intravenózně nebo rektálně pomocí speciálního dávkovače (dávka 5 mg u dětí < 15 kg a 10 mg u dětí s hmotností > 15 kg). Febrilní křeče se při dalším infekčním onemocnění opakují až u jedné třetiny dětí. Preventivní opatření spočívající v antipyretické terapii spolu s perorálním podáním diazepamu v denní dávce 0,7 mg/kg sníží výskyt opakovaných křečí ze 30 % na 5 - 10 %.

Prognóza: Prognóza horečky je ve většině případů dobrá. Mortalita na horečnaté onemocnění je u dětí nízká (nádorová onemocnění).

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Klapačová L, Hanousková M. Uzlinový syndrom. In: Bartošová D. Trendy soudobé pediatrie. Dětské infekční nemoci. 2. svazek. Praha, Galén; 2003, 239-262.
Komárek V, Zumrová A. Záchvatová onemocnění. In: Komárek V, Zumrová A. Dětská neurologie. Vybrané kapitoly. 2. vydání. Praha, Galén; 2008, 70-79.
Muntau AC. Revmatická onemocnění. In: Muntau AC. Pediatrie. Překlad 4. vydání. Praha, Grada Publishing, a.s; 2009, 221-232.
Wright AD, Liebelt E. Alternating antipyretics for fever reduction in children: an unfounded practice passed down to parents from pediatricians. Clin Pediatr 2007; 46, 146-150.

Design and code by webmaster