Detail hesla - Intoxikace alkoholy

Intoxikace alkoholy



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Etylakohol

Akutní intoxikace etylalkoholem je zcela běžným problémem v interních ambulancích akutního příjmu. Těžká intoxikace alkoholem ohrožuje život nemocného především kómatem s útlumem dechového centra a rizikem aspirace žaludečního obsahu. V těchto případech je nezbytná hospitalizace na JIP. Ostatní případy z čistě medicínského hlediska hospitalizaci nevyžadují.

Toxikologie

Účinek alkoholu se projeví velice rychle po požití. Příčinou je jeho rychlá absorpce v horní části trávicího traktu, především v žaludku. Maximální koncentrace alkoholu v krvi je možné prokázat asi za 30 až 90 minut po jeho požití. Degradace alkoholu probíhá zejména v játrech, ve kterých je oxidován alkoholdehydrogenázou na acetaldehyd, který je následně acetaldehyddehydrogenázou odbouráván na kyselinu octovou, CO2 a vodu. Rychlost odbourávání v játrech je konstantní a nezávislá na dávce alkoholu, představuje asi 1 g alkoholu na 10 kg tělesné hmotnosti za hodinu u mužů, resp. 0,8 g u žen, což představuje pokles asi o 0,15 ‰ za hodinu. Vypije-li například pacient tři piva, přijme 60 g alkoholu (500 ml piva obsahuje asi 20 g etanolu). Víme-li, že rychlost eliminace je 1 g/10 kg/ hod., lze snadno vypočítat, že muž vážící 75 kilogramů eliminuje asi 7 g alkoholu za hodinu. Úplná metabolizace bude tedy trvat asi 9 hodin. Obsah alkoholu v některých nápojích je uveden v Tab. 1

Etylalkohol se v mozku váže na receptory pro kyselinu gama-aminomáselnou (GABA), která je hlavní inhibiční neurotransmiter v CNS. Z toho tedy vyplývá hlavní účinek etylalkoholu při požití vysokých dávek, tedy deprese CNS (předchází excitace, která jen vzácně chybí). Zvracení je způsobeno jednak metabolity alkoholu (acetaldehyd), jednak dráždivým účinkem na sliznici trávicího traktu. Při zvracení a současném útlumu je velké nebezpečí aspirace žaludečního obsahu. Vzácně může dojít vlivem inhibice glukoneogeneze k hypoglykemii, ke které jsou náchylní především podvyživení chroničtí alkoholici. Periferní vazodilatace je příčinou náchylnosti opilých osob k hypotermii (časté omrzliny opilých osob v zimě) a hypotenzi.

Tab. 1 – Přibližný obsah alkoholu v nejběžnějších nápojích

Pivo 5 obj. % 40g/l
Víno 12,5 obj. % 100g/l
Destiláty 40 obj. % 320g/l

Klinický obraz

Hlavním účinkem etylalkoholu je ovlivnění CNS – nejprve dochází k excitaci, později k útlumu. Může se rozvinout hypotermie, hypoglykemie. Při intoxikaci etylakoholem je také zvýšené nebezpečí úrazu.
Lehká podnapilost se projeví excitací. Intoxikovaný je hovorný, stoupá mu sebevědomí a snadněji překonává společenské zábrany. Typické je zhoršení soustředění, prodloužený reakční čas (autonehody), alkoholový zápach z úst a zarudnutí v obličeji. Při středně těžké podnapilosti může dojít k projevům agresivity, typická je ataxie, vrávorání a pády. Při těžké podnapilosti je řeč setřelá, dysartrická, intoxikovaný jedinec se v tomto stavu nezřídka pomočí a pokálí. Na proběhlý stav bývá amnézie. Při zvracení vzniká nebezpečí aspirace.
Podle koncentrace alkoholu v krvi je otrava alkoholem často dělena do 4 stadií (Tab. 2).

Tab. 2 – Stadia akutní otravy etylalkoholem



Klinické projevy však závisejí nejen na množství požitého alkoholu, ale také na individuální toleranci, věku i momentálním psychickém a fyzickém stavu. V klinické praxi se běžně setkáváme s alkoholiky, u kterých je vědomí zachováno i při hladině 5–6 ‰ alkoholu.
Velmi nebezpečné mohou být i nízké koncentrace alkoholu v kombinaci s dalšími tlumivými látkami – především některými drogami a léky (např. antidepresiva, benzodiazepiny), což vede k ještě výraznějšímu prohloubení útlumu CNS.

Diagnostika

Anamnéza, klinický obraz, orientační dechová zkouška a stanovení koncentrace etylalkoholu v krvi. U každého pacienta je nutné pátrat po známkách poranění (i skrytého) – především kraniocerebrálních traumat (epidurální, subdurální hematom).

Léčba

Přehled léčby intoxikace alkoholem je uveden v Tab. 3. K terapeutickým opatřením přistoupíme při těžké opilosti, kdy je ohrožen život nemocného především útlumem dechového centra a aspirací zvratků. V těchto případech je nezbytná hospitalizace na JIP.

Ostatní případy z čistě medicínského hlediska hospitalizaci nevyžadují. Hospitalizace na standardním oddělení nemá smysl. U těžké intoxikace zde není zajištěna péče o vitální funkce pacienta, a u lehčí intoxikace není hospitalizace v zásadě indikována vůbec, okolí je ohroženo neklidem a agresivitou pacienta, pro jejichž zvládnutí není personálně ani materiálně vybaveno. Přesto představují právě případy středně těžké opilosti dosud nevyřešený problém. Podnapilá osoba, která sice není vlastní intoxikací přímo ohrožena, není přesto schopna se o sebe postarat, a pokud je po vyšetření na ambulanci ponechána bez doprovodu, je zvýšeně ohrožena úrazem a v chladnějším období podchlazením. Péče o tyto osoby není zcela uspokojivě vyřešena. Pro tyto případy jsou určeny Protialkoholní záchytné stanice (záchytné stanice, „záchytky“), které svým klientům zajistí bezpečné vystřízlivění pod dozorem lékaře, a které by měly být podle zákona dostupné na celém území ČR s dojezdovou vzdáleností do 45 minut). Jejich kapacita však není vždy dostatečná, a také skutečná územní dostupnost je různá. I když jsou podle zákona určeny pro intoxikace jakýmikoliv návykovými látkami, v praxi obvykle přijímají pouze intoxikace alkoholem.

Poznámka: Podle odst. 2 § 17 zákona 379/2005 Sb je vymezení péče poskytované záchytnými stanicemi vymezena následovně: „Pokud je klinickým a laboratorním vyšetřením zjištěno, že ošetřovaná osoba není ohrožena na životě selháním základních životních funkcí, ale pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky nekontroluje své chování, a tím bezprostředně ohrožuje sebe nebo jiné osoby, veřejný pořádek nebo majetek, nebo je ve stavu vzbuzujícím veřejné pohoršení, je tato osoba povinna se podrobit ošetření a pobytu v záchytné stanici po dobu nezbytně nutnou k odeznění akutní intoxikace.“

Tab. 3 – Léčba akutní otravy etylalkoholem



Metylalkohol

Metylalkohol (metanol) se používá jako přísada do ředidel a rozpouštědel. K intoxikaci dochází většinou omylem, záměnou za etanol. V akutním stadiu se otrava vyznačuje především těžkou metabolickou acidózou. Ti, kteří akutní otravu přežijí, jsou ohroženi poškozením zraku.

Toxikologie

Metanol se metabolizuje (stejně jako etanol) alkoholdehydrogenázou na formaldehyd a následně aldehyddehydrogenázou na CO2, vodu a především kyselinu mravenčí, jejíž kumulace v organismu vede k rozvoji metabolické acidózy. Rychlost detoxikace probíhá pomaleji než u etanolu, proto první příznaky nastupují obvykle s několikahodinovou latencí.

Klinický obraz

Zmatenost, příznaky opilosti, zvracení, bolest břicha. S latencí několika hodin se objevují příznaky poškození zraku, útlum vědomí, křeče a kóma. Na očním pozadí může být hyperemie sítnice, edém papily zrakového nervu, postupně se vyvíjejí atrofické změny. Zraková porucha mívá četné remise, které však nemusejí znamenat trvalý obrat k lepšímu. V těžkých případech dochází k trvalé slepotě. Těžká metabolická acidóza bývá doprovázena Kussmaulovým dýcháním. Výše uvedené klinické příznaky jsou však velice nespecifické, proto k podezření na otravu vede spíše anamnéza a především laboratorní nález mnohdy závažné metabolické acidózy a hyperosmolality séra.

Léčba

Samotný metanol není takřka toxický, toxické jsou až jeho metabolity, proto v léčbě je nejdůležitější prevence jeho metabolické konverze. Používáme látky, které saturují alkoholdehydrogenázu, z nichž nejdostupnější je etanol. Při první pomoci podáváme asi 150 ml 40% destilátu per os. Dále podáváme přibližně 15–30 ml 40% destilátu p.o. každou hodinu. Existují však značné individuální rozdíly, proto je zapotřebí řídit se především koncentrací etanolu v krvi, kterou je nutné udržovat v rozmezí 1–1,5 ‰.
Ideálním antidotem metanolu je fomepizol (Antizol). Začínáme 15 mg/kg v infuzi fyziologického roztoku po dobu 30 minut, dále dávku snižujeme na 10 mg/kg každých 12 hodin (opakujeme 4krát). Poté se dávka opět zvyšuje na 15 mg/kg á 12 hodin, dokud koncentrace metanolu neklesne pod 200 mg/l. Kyselina listová podporuje detoxikaci kyseliny mravenčí, podáváme každé 4 hodiny 50 mg i.v. (celkem 6 dávek). Metabolickou acidózu korigujeme i.v. podáním NaHCO3.
Nejúčinnějším opatřením je hemodialýza, která je indikována při koncentraci metanolu v krvi nad 500 mg/l. V průběhu hemodialýzy zvyšujeme dávku podávaného etanolu na zhruba dvojnásobek, protože společně s metanolem a kyselinou mravenčí je touto metodou eliminován i etanol.

Etylenglykol

Etylenglykol je součástí nemrznoucích kapalin. Pro jeho vlastnosti (příjemný ovocný zápach, nasládlá chuť) dochází k otravě většinou omylem. V organismu se metabolizuje na toxické produkty – glykolaldehyd, kyselinu glyoxylovou a šťavelovou, která váže vápenaté ionty za vzniku šťavelanu vápenatého, což poškozuje zejména tubuly ledvin a může vést k akutnímu renálnímu selhání. Dalším charakteristickým rysem je rozvoj metabolické acidózy a hyperosmolality séra.

Klinický obraz

• Opilost, nauzea, zvracení, bolesti břicha jsou úvodními nespecifickými příznaky otravy.
• Těžká metabolická acidóza a hyperosmolalita séra (vznikají během několika hodin po požití).
• Hypokalcemie (kyselina šťavelová váže kalcium za vzniku krystalů šťavelanu vápenatého).
• Křeče, porucha vědomí až kóma, edém mozku a plic, arytmie.
• Krystaly šťavelanu vápenatého poškozují ledviny, což se projeví za 1–3 dny. Laboratorně nacházíme oxalurii, proteinurii a hematurii. Klinicky se akutní renální selhání obvykle manifestuje oligurií a anurií.

Léčba

• Běžně dostupným antidotem je etanol a ideálním antidotem je fomepizol (4-methylpyrazol). Obě antidota kompetitivně inhibují enzym alkoholdehydrogenázu a nepřeměněný etylenglykol se vylučuje močí. Strategie léčby antidoty je stejná jako při terapii metanolem (viz výše). Indikací k terapii antidoty je hladina etylenglykolu vyšší než 200 mg/l nebo těžký klinický a laboratorní nález (anamnéza požití etylenglykolu, hyperosmolalita, metabolická acidóza, oxaláty v močovém sedimentu).
• K urychlení konverze kyseliny glyoxylové na netoxické produkty podáváme intravenózně nebo intramuskulárně kofaktory této přeměny – vitaminy B6 (Pyridoxin 100 mg denně) a B1 (Thiamin 100 mg pomalu i.v. denně) ve vysokých dávkách.
• Hemodialýza je nejúčinnějším opatřením, indikujeme ji při těžkém klinickém průběhu a plně je indikovaná při koncentraci etylenglykolu v séru nad 500 mg/l. Dávkování etanolu je nutno v průběhu hemodialýzy zdvojnásobit (etanol je hemodialýzou odstraňován stejně jako etylengylkol a jeho toxické metabolity).
• Při metabolické acidóze podáváme 8,4% hydrogenuhličitan sodný (1–3 ml/kg i.v.) a korigujeme případnou hypokalcemii.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster